anatomie
de BP, volgens anatomische teksten, bestaat uit vijf componenten: (1) vijf wortels, (2) drie stammen, (3) zes divisies, (4) drie koorden, en (5) verscheidene terminale nerves78 (Fig. 55-1). Ondanks deze stereotiepe afbeelding zijn de eerste en vijfde componenten controversieel of verwarrend.78,80 een beschrijving van elk van deze volgt, te beginnen met de meest proximale.
de eerste bestanddelen zijn de C5 tot en met T1 “wortels” of “wortels van de plexus brachialis.”Anatomisten en de meeste clinici zijn het oneens over de omvang van deze structuren. Voor anatomisten, de” wortels ” bestaan uitsluitend uit de ventrale rami (VR), die worden gevormd wanneer de gemengde spinale zenuwen uit de tussenwervel foramina en eindigen als VR en dorsale rami.78 dus voor hen is de BP strikt extraforaminal. Omgekeerd, de meeste artsen visualiseren de BP omvat niet alleen de VR, maar ook de C5 door T1 ventrale en dorsale primaire wortels (voortvloeiend uit het ruggenmerg) en de gemengde spinale zenuwen (gevormd wanneer de primaire wortels fuseren). Bijgevolg zijn voor hen de wortels uitgebreider, en de BP heeft ook intraspinale kanaal en tussenwervel foramina componenten. Met behulp van deze construct, wortel avulsies zijn brachiale plexopathieën, net als romp en navelstreng laesies.8,35 in ieder geval is het duidelijk dat de term wortels, zoals gevonden in zowel anatomie teksten en klinische rapporten, anatomisch onjuist is omdat de werkelijke wortels—de ventrale en dorsale primaire wortels—zich uitsluitend binnen het intraspinale kanaal bevinden, waar ze het ruggenmerg en de gemengde ruggenmerg zenuwen verbinden. De extraforinale delen van de” wortels, ” of de VR, bevinden zich tussen de voorste en middelste scalene spieren, diep tot de sternocleidomastoideus. Kort na hun oorsprong, de VR ontvangen postganglionic sympathische zenuwvezels, via grijze rami communicans, van de cervicale sympathische keten-in het bijzonder, de middelste cervicale en stellate ganglia. (De laatste is een fusie van de inferieure cervicale en eerste thoracale ganglia.) Deze postganglionic vezels zijn afkomstig van de T3 (of T4) tot T6 segmenten van het ruggenmerg, en na het doorlopen van de BP en vervolgens perifere zenuwen, ze leveren de zweetklieren, piloerector spieren, en arteriolen in de bovenste ledematen. Bovendien sturen de (C8), T1, en T2 VR preganglionic sympathische vezels, via witte Rami communicans, naar de stellate ganglion. Na het invoeren van het, deze doorgeven rostral in de sympathische keten naar de superieure cervicale ganglion, waar ze synapsen met postganglionische neuronen die de zweetklieren en slagaders van het hoofd, de superieure tarsale spier van het ooglid, en de dilator spier van de pupil.29,57,83 Motor takken die voortvloeien uit de VR omvatten (1) de accessoire phrenische zenuw (naar het middenrif), een tak naar de subclavius, en de dorsale scapulaire zenuw (naar de rhomboids), alle van de C5 ventrale ramus alleen; (2) de lange thoracale, of de zenuw naar de serratus anterior, van C5-C7 VR; en (3) vertakkingen naar de scalenen en longus coli, van C5-C8 VR.78
de tweede bestanddelen zijn de drie stammen, die beginnen aan de zijrand van de scalenespieren. De C5 en C6 VR fuseren tot de bovenste stam, de C7 ventrale ramus gaat verder als de middelste stam en de C8 en T1 VR vormen samen de onderste stam. De stammen bevinden zich in het voorste gedeelte van de achterste driehoek van de nek. Delen ervan zijn relatief oppervlakkig. De onderste romp is ook aaneengesloten met de subclavia slagader en de apex van de long. Vanuit de bovenste romp ontstaat de suprascapulaire zenuw die de spinatispieren innerveert (de infraspinatus en supraspinatus). Geen takken komen uit de middelste of onderste stam.78
de derde componenten zijn de zes divisies, die resulteren wanneer elke stam zich in een anterior en een posterior division splitst. De divisies bevinden zich tussen de eerste thoracale rib en het sleutelbeen (middenportie). Hoewel er geen takken uit voortkomen, zijn ze om twee redenen belangrijk. Ten eerste ondergaat de BP op dit niveau een fundamentele interne reorganisatie: De motorische vezels die de extensor en de flexor spieren van de schouder en bovenste ledematen los van elkaar zal leveren. Ten tweede, omdat het sleutelbeen boven de divisies ligt wanneer de bovenste ledemaat aan de zijkant is, kan de BP worden beschouwd als twee afzonderlijke regio ‘ s: supraclaviculair en infraclaviculair. (Toegegeven, het zou logischer zijn om naar deze twee regio ‘ s te verwijzen als supradivisional en infradivisional.) Deze segmentatie is klinisch waardevol (zie later).78,80
de vierde componenten zijn de koorden. De voorste divisies die voortkomen uit de bovenste en middelste stammen verenigen zich om het laterale koord te vormen, degene die ontstaat uit de onderste stam blijft als het mediale Koord, en alle drie de achterste divisies fuseren om het achterste koord te vormen. De koorden, de langste componenten van de BP, zijn genoemd naar hun relatie met het tweede segment van de okselslagader, waaraan ze parallel lopen. Ze zijn in de proximale oksel, en leiden tot de belangrijkste ledemaat zenuwen en sommige van de huid zenuwen: van de laterale Koord, de laterale pectorale en musculocutane zenuwen, en de laterale kop van de mediane zenuw; van de mediale Koord, de mediale pectorale, mediale brachiale cutane, mediale antebrachiale cutane (MAC), en ulnaire zenuwen en de mediale kop van de mediane zenuw; en van de posterieure Koord, de subclaviale, thoracodorsale, axillaire en radiale zenuwen.78,80
de vijfde en laatste componenten zijn de terminale zenuwen. Twee aspecten hiervan zijn verwarrend in anatomische teksten. Ten eerste is er geen consensus over hun aantal. Iedereen is het erover eens dat de mediane, ulnaire en radiale zenuwen deze benaming verdienen; sommige omvatten ook de oksel, de musculocutane, of beide. In dit hoofdstuk worden alle vijf beschouwd als “terminale zenuwen.”Ten tweede, hun exacte distale omvang wordt nooit vermeld; dat wil zeggen, waar eindigen ze en de meest proximale delen van de belangrijkste zenuwstammen beginnen? Dit zijn willekeurige grenzen omdat er geen anatomische scheidingslijnen zijn. Onder zowel anatomen als clinici heeft blijkbaar slechts één chirurg dit probleem aangepakt, en zelfs zijn definitie is onnauwkeurig: die delen van de perifere zenuwen “aan hun oorsprong en een paar centimeter onder” zijn terminale zenuwen (dat wil zeggen, zijn de vijfde componenten van de BP).78 voor praktische doeleinden, wordt de schade aan om het even welk van deze die in oksel voorkomt waarschijnlijk rechtmatig geclassificeerd als een BP-laesie.
belangrijke afwijkingen van de BP-anatomie zijn relatief zeldzaam. De meest genoemde anomalie betreft de wortels van de BP vezels. Soms worden deze rostraal of caudaal verschoven door één wortel, bijvoorbeeld een belangrijke bijdrage van C4 en geen van T1 (pre-fixed plexus), of een belangrijke bijdrage van T2 met geen van C5 (post-fixed plexus). Op andere momenten lijken de wortels uit te breiden, in plaats van te verschuiven, in die zin dat zowel de C4-als T1-wortels bijdragen. Meer distaal, de mediale en laterale koorden kunnen fuseren tot een enkele voorste koord, of de voorste verdeling van C7 kan de mediale, evenals de laterale, koord leveren.3,84 het belang van deze verschillende anomalieën is onduidelijk, vooral omdat ze over het algemeen geen effect hebben op de segmentale innervatie van de takken van de BP. Bovendien, hoe vaak ze zijn twijfelachtig. Hoewel een anatoom meldde dat 62% van de 175 BPs die hij onderzocht enkele vezels van C4 bevatte (dat wil zeggen, waren vooraf gefixeerd), merkte een BP-chirurg dergelijke wortelafwijkingen op bij slechts 2% van de 655 behandelde patiënten.78
de vasculaire toevoer van de BP wordt verzorgd door de subclaviale slagader en zijn vertakkingen. De supraclaviculaire elementen worden als volgt geleverd:: (1) wortels—wervelkolom, inferieure schildklier, diepe cervicale, superieure intercostal, en costal cervicale slagaders; en (2) stammen—transversale cervicale, suprascapulaire, subclaviale, en dorsale scapulaire slagaders. De infraclaviculaire elementen worden geleverd door (1) mediale en laterale koorden—axillaire en thoracoacromiale slagaders; (2) posterieure koord—axillaire en subscapulaire slagaders; en (3) terminale zenuwen—verschillende perifere slagaders.78,84