grenzen in endocrinologie

Inleiding

volgens verschillende studies kunnen ingekapselde folliculaire tumoren van de schildklier zonder histologisch bewijs van carcinoom metastaseren (1-5); deze worden metastaserende adenomen genoemd (2). De soorten goedaardige laesies die verre metastase kunnen ondergaan omvatten goedaardige nodulaire struma, folliculair adenoom, en goedaardige oncocytische folliculaire schildklier tumor (1-5). In een vorige studie, 5 (0 .17%) van 2.975 adenomateuze schildklier knobbeltjes zonder pathologisch bewijs van carcinoom vertoonde metastasen naar lymfeklieren of verre organen (1). Een ander rapport besprak een geval van hersenmetastase van een schildklier adenomateuze knobbeltje of een ingekapselde schildklier folliculaire tumor zonder capsulaire en vasculaire invasie (3). In een recente case report, onderzoekers gemeld een geval van late botmetastase van een schijnbaar goedaardige oncocytische folliculaire schildklier tumor (5). Deze onderzoekers stelden voor dat goedaardige schildklier knobbeltje of ingekapselde folliculaire tumor zonder capsulaire en vasculaire invasie kan metastaseren (1, 3-5). Echter, er is geen bewijs met betrekking tot de pathogenese van verre metastase van deze goedaardige schildklier laesies. Om zich te concentreren op deze kwestie, presenteren wij een geval van een ingekapseld type van folliculaire variant van PTC (FVPTC) dat verre long en hersenmetastasen tentoonstelde en aanvankelijk werd gediagnosticeerd als folliculair adenoom.

casusrapporten

in December 2006 bezocht een 64-jarige vrouw met een voelbare massa aan de rechterkant van haar nek een plaatselijke kliniek en werd naar ons ziekenhuis verwezen. Ze had geen medische voorgeschiedenis of risicofactoren voor schildklier maligniteit. De resultaten van de schildklierfunctietesten waren als volgt: T3, 164,7 ng/dL (normaal bereik, 80-200 ng/dL); vrij T4, 1,28 ng/dL (normaal bereik, 0,93–1,71 ng/dL); en schildklierstimulerend hormoon, 1,02 mie/l (normaal bereik, 0,27-4,20 mie/l).

voor de evaluatie van schildkliernodules werd schildklier-echografie (us) uitgevoerd door een radioloog met 4 jaar ervaring met behulp van een ultrasone instrument met hoge resolutie (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, USA) uitgerust met een lineaire sonde van 5-12 MHz. Schildklier US toonde een overwegend solide schildklier knobbeltje met goedaardige Amerikaanse kenmerken in de rechter kwab (figuur 1A,B). Dit knobbeltje vertoonde geen kwaadaardige Amerikaanse kenmerken zoals hypoechogeniciteit, spiculated/microlobulated marges, microcalcificatie en niet-parallelle oriëntatie (groter dan breed). In de linkerkwab werden twee vaste schildklier knobbeltjes met vergelijkbare Amerikaanse kenmerken gevonden. Voor verdere evaluatie werd door de VS geleide fijne naald aspiratie uitgevoerd voor de grootste schildklier knobbeltje in de rechter kwab. Cytologie onthulde “atypie van Onbepaalde betekenis” (Bethesda categorie III). Voor de diagnose en behandeling van deze laesie werden een rechter lobectomie en een linker nodulectomie uitgevoerd. Voor de histopathologische analyse, werd de tumor gediagnosticeerd als folliculair adenoom in de juiste kwab. Bovendien werden twee gebieden van nodulaire hyperplasie gevonden in de linkerkwab. De patiënt kreeg 9 jaar na de operatie geen follow-up vanwege follow-upverlies. Tijdens deze periode nam de patiënt thyroxinevervangingstherapie in de lokale kliniek.

figuur 1. Longitudinale grijsschaal (A) en kleur Doppler (B) sonogrammen tonen een overwegend solide schildklier knobbeltje (pijlen, 5,5 cm in de grootste diameter) in de rechter kwab. Dit knobbeltje vertoont goedaardige sonografische kenmerken zoals isoechogeniciteit, gladde marges, een hypoechoic halo, ovale vorm en perifere vasculariteit. Gebaseerd op histopathologische analyse na de juiste lobectomie, werd de juiste schildklier knobbeltje gediagnosticeerd als folliculair adenoom.

in oktober 2015 bezocht ze ons ziekenhuis met droge hoest en lichte dyspneu. Een volgende thorax X-ray en computertomografie (CT) toonde meerdere long knobbeltjes in beide longen (figuur 2A). Voor verdere evaluatie, een nek US werd uitgevoerd, maar geen massa of lymfadenopathie werd waargenomen in de linker schildklier en andere nek gebied. Een CT-geleide transthoracale kern naald biopsie werd uitgevoerd voor de long knobbeltje in de rechter bovenste kwab. Voor het biopsie weefsel werden hematoxyline en eosine kleuring en immunohistochemische kleuring voor het biopsie weefsel uitgevoerd. De biopsie van de longmassa onthulde folliculair gevormde tumorcellen die positief waren voor thyroglobuline, schildklier transcriptiefactor-1 en HBME-1 (figuren 2B, C), en histopathologische analyse bevestigde longmetastase door schildkliermaligniteit. In die tijd was het serum thyroglobulinegehalte > 500 ng/mL.

Figuur 2. Chest computed tomography (long window) (a) tonen meerdere, variabele grootte knobbeltjes in beide longen. Computertomografie-geleide transthoracale kern naald biopsie werd uitgevoerd voor de long nodule in de rechter bovenste kwab. De biopsie longmassa bestond uit cellen met een onregelmatig folliculair patroon (hematoxyline en eosine vlek, ×100) (B). De folliculaire cellen tonen nucleaire vergroting, onregelmatigheid, en groeven (hematoxyline en eosine vlek, ×400), die positief waren voor thyroglobuline, schildklier transcriptie factor-1, en HBME-1 immunohistochemische vlek (inzet) (C).

In November 2015 werd op verzoek van de patiënt een niet-versterkte hersenscan uitgevoerd en werden geen abnormale laesies in de hersenen gevonden. In Maart 2018, follow-up borst X-ray en CT werden uitgevoerd (figuur 3A), en meerdere metastatische long nodules tentoongesteld interval toename in grootte en aantal. Op dezelfde dag onderging de patiënt een nek CT om primaire maligniteiten uit te sluiten. Hoewel een rechter pariëtale kwab massa werd incidenteel geïdentificeerd in de nek CT (figuur 3B), een biopsie onderzoek voor de rechter pariëtale kwab massa werd niet uitgevoerd.

Figuur 3. Meerdere metastatische knobbeltjes in zowel de longen tentoongesteld interval toename in grootte en aantal op follow-up borst CT (A). Op dezelfde dag onderging de patiënt een nek CT, en een nieuw ontwikkelde heterogene versterkende massa (pijlen) werd gedetecteerd in de rechter pariëtale kwab (B). Bij de herevaluatie van een eerder monster van een rechter lobectomie was de rechter schildkliermassa volledig samengesteld uit kleine en grote follikels en diffuus gepresenteerd met papillaire – achtige nucleaire kenmerken (hematoxyline en eosine vlek, ×400), die positief waren voor HBME-1 immunohistochemische kleuring (inzet) (C). Een focus van discrete vasculaire invasie met endotheel bedekte tumorcellen aanhangend aan de vaatwand (hematoxyline en eosin vlek, ×200) wordt geïdentificeerd (D).

in April 2018 werden seriële en diepere paraffinebloksecties van de vorige schildkliertumor voorbereid, en een patholoog beoordeelde de dia ‘ s. De rechter schildkliermassa was ingekapseld en bestond volledig uit kleine en grote follikels. De folliculaire cellen onthulden papillair-achtige nucleaire eigenschappen en positief voor HBME – 1 immunohistochemische vlek. Een focus van vasculaire invasie met endotheel bedekte tumorcellen aanhangend aan de vaatwand werd ook geà dentificeerd op seriële sectie van schildkliertumor (figuren 3C,D). Tenslotte werd de diagnose van de juiste schildkliermassa herzien als ingekapselde FVPTC, en dit resulteerde in Long-en hersenmetastasen. Zo planden we een behandeling die externe straling en radioactieve jodiumablatie omvatte na het voltooien van thyroidectomie. De patiënt weigerde echter deze behandelingen omdat ze de verandering in de diagnostische resultaten niet kon accepteren. Op dit moment is er geen follow-up van de patiënt beschikbaar.

discussie

in de literatuur zijn veel schildklierknobbeltjes die eerder werden gediagnosticeerd als folliculair adenoom, bestempeld als niet-invasief ingekapseld FVPTC vanwege het ontbreken van overeenstemming over de minimale kernveranderingscriteria die nodig zijn om PTC te diagnosticeren (6, 7). Het is waarschijnlijk dat gebieden met microinvasion niet werden opgenomen in de onderzochte histologische secties vanwege beperkingen in histopathologische tumorbemonstering (3-5). Daarnaast moet de nieuwe voorgestelde terminologie, “niet-invasief folliculair schildklierneoplasma met papillaire-achtige nucleaire kenmerken” (NIFTP), die belangrijke histopathologische kenmerken heeft, worden overwogen (6). Bovendien kan een aanzienlijke interobservervariabiliteit betrokken zijn bij de diagnose van FVPTC (7). Volgens een recente studie moet de diagnose van NIFTP / ingekapselde FVPTC met invasie worden gemaakt op basis van een zorgvuldige en uitgebreide herziening van de tumorcapsule-interface om minimale invasie uit te sluiten, zoals de aanpak die eerder werd gebruikt om ingekapseld folliculair adenoom/folliculair carcinoom te diagnosticeren (6).

in ons geval vertoonde FVPTC geen kwaadaardige bevindingen in de VS. Histopathologisch onderzoek toonde aan dat de tumor was ingekapseld door een dikke vezelige capsule, en dit zou kunnen overeenkomen met de gladde marge met een hypoechoic halo op ons. Nochtans, kunnen de onderzoeken van de V. S. bij het beoordelen van folliculaire adenomen, folliculair schildkliercarcinoom, en FVPTC worden beperkt omdat deze tumors neigen om geen kwaadaardige bevindingen van de V. S. tentoon te stellen, in tegenstelling tot klassieke PTC (8). Met name folliculair schildklieradenoom en carcinoom konden alleen worden onderscheiden op basis van histopathologie (6).

slotopmerkingen

we ervoeren een geval van ingekapselde FVPTC met onverwachte metastase naar de longen en de hersenen 9 jaar na een schildklieroperatie om een massa te verwijderen die aanvankelijk werd gediagnosticeerd als folliculair adenoom na een operatie. Op basis van onze bevindingen kan aanvullende histopathologische analyse met zorgvuldige observatie van gevallen die aanvankelijk gediagnosticeerd zijn als goedaardige schildkliertumoren noodzakelijk zijn. Daarnaast kan het noodzakelijk zijn om de beeldvormingskenmerken en histopathologische bevindingen van NIFTP op de juiste wijze te beheren.

verklaring betreffende de beschikbaarheid van gegevens

de ruwe gegevens die de conclusies van dit manuscript ondersteunen, zullen zonder onnodig voorbehoud door de auteurs ter beschikking worden gesteld van elke gekwalificeerde onderzoeker.

Ethics Statement

deze studie werd goedgekeurd door de institutional review board van het Busan Paik Hospital (IRB-18-0137), die afzag van de noodzaak van geïnformeerde toestemming van de patiënt vanwege het verlies van de follow-up van de patiënt en het retrospectieve onderzoek waarbij geanonimiseerde patiëntgegevens werden gebruikt. Alle procedures die in dit onderzoek met menselijke deelnemers werden uitgevoerd, waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen.

Auteursbijdragen

YL en DK schreven het manuscript. Alle genoemde auteurs hebben een substantiële, directe en intellectuele bijdrage aan het werk geleverd en het voor publicatie goedgekeurd.

belangenconflict

de auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd zonder enige commerciële of financiële relatie die als een potentieel belangenconflict kon worden opgevat.