HAS-BLED Tool-Wat is het echte risico op bloedingen bij anticoagulatie?

preventie van beroerte bij passend gebruik van antitrombotische therapie blijft absoluut centraal in de Algemene behandelingsstrategie van patiënten met atriumfibrilleren (AF).

de eerste overweging is de beoordeling van het risico op beroerte. Verschillende risicofactoren zijn gebruikt om het stratificatieschema voor het beroerte-risico af te leiden, waarbij patiënten ‘kunstmatig’ zijn ingedeeld in laag -, matig-en hoogrisicostrata voor beroerte, zodat de patiënten met het hoogste risico kunnen worden geïdentificeerd voor behandeling met warfarine. Veel van deze risicofactoren werden afgeleid uit de niet-warfarine-armen van de historische studiecohorten, waar slechts <10% van de gescreende patiënten gerandomiseerd was, en veel risicofactoren werden niet systematisch gezocht of consistent gedefinieerd. Met de beschikbaarheid van de nieuwe orale anticoagulantia die alternatieven zijn voor warfarine, is er de behoefte om meer Inclusief van gemeenschappelijke slag risicofactoren te zijn, om zich meer te concentreren op identificatie van ‘echt laag risico patiënten’ met AF die geen antitrombotische therapie nodig hebben.

inderdaad wordt in de 2012 gerichte update van de European Society of Cardiology (ESC) guidelines aanbevolen om het risico van een beroerte te beoordelen aan de hand van de CHA2DS2-VASc score,1 en wordt sterk de nadruk gelegd op een verschuiving in de klinische praktijk naar veel meer aandacht voor het definiëren van patiënten met AF met een ‘echt laag risico’, in plaats van te proberen patiënten met een ‘hoog risico’ te identificeren. Deze patiënten met een ‘ echt laag risico ‘zijn die patiënten die voldoen aan de criteria van’ leeftijd < 65 en eenzame AF (ongeacht geslacht) of CHA2DS2-VASc score=0′, die geen antitrombotische therapie nodig hebben).

het tweede aspect met betrekking tot tromboprofylaxe is het beoordelen van het risico op bloedingen.2 de HAS-BLED score is de aanbevolen score in de ESC en Canadese richtlijnen voor dit doel.1,3 HAS-BLED is goed gevalideerd, 4-6 en bleek beter te presteren dan andere risicoscores (inclusief HEMORR(2)HAGES en ATRIA) bij het voorspellen van klinisch relevante bloedingen.7-9 inderdaad, beperkingen van sommige eerdere scores zijn eerder benadrukt.Ook heeft HAS-BLED een goede voorspellende waarde voor intracraniale bloedingen, terwijl andere scores (bijv. ATRIA) niet voorspellend waren.7 In de Zweedse AF-cohortstudie namen de percentages ernstige bloedingen (en intracraniale bloedingen) toe met toenemende HAS-BLED score, maar de percentages waren vrij vergelijkbaar voor patiënten die met warfarine en aspirine werden behandeld.11

Hoe wordt HAS-BLED gebruikt? Een score met hoge HAS-BLED (≥3) wijst op de noodzaak van regelmatige klinische beoordeling en follow-up, maar dient niet als zodanig te worden gebruikt als reden voor het stoppen met orale anticoagulatie.1 inderdaad, een hoge HAS-BLED score stelt de arts in staat om patiënten met een potentieel risico op ernstige bloedingen op een geïnformeerde manier te’ markeren’, in plaats van te vertrouwen op giswerk. Dit laatste kan gevaarlijk zijn, omdat is aangetoond dat artsen slecht zijn in het schatten van het bloedingsrisico.12

de HAS-BLED score doet artsen ook nadenken over de potentieel reversibele risicofactoren voor bloedingen, bijvoorbeeld ongecontroleerde bloeddruk (de H in HAS-BLED), labiele INRs indien gebruikt op warfarine (de L in HAS-BLED) en gelijktijdig gebruik van aspirine/NSAID ‘ s (de D in HAS-BLED). De HAS-BLED score is ook voorspellend voor ernstige bloedingen bij patiënten (zowel AF als niet-AF) die overbruggingstherapie ondergaan.

bloedingsrisico en risico op beroerte zijn nauw gerelateerd. Patiënten met AF en een hoge HAS-BLED score hebben een hoger netto klinisch voordeel van orale anticoagulatie wanneer zij een evenwicht vinden tussen ischemisch cerebrovasculair accident en intracraniale bloeding.14,15 Dit is onafhankelijk van het risico op een beroerte lagen, of beoordeeld door CHADS2 of CHA2DS2-VASc, met uitzondering van de CHA2DS2-VASc score=0, waarbij de netto klinisch voordeel was negatief, met het oog op de echt lage risico’ status van dergelijke patiënten dat zou resulteren in een netto nadeel van warfarine therapie; van de nota, er is geen risico op een beroerte of een HAS-BLED lagen die een positieve netto klinisch voordeel voor aspirine.14

een illustratieve toepassing van de CHA2DS2-VASc en HAS-BLED scores om de besluitvorming te ondersteunen is onlangs gepubliceerd (Tabel 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, de Caterina R, et al. 2012: een update van de ESC-richtsnoeren voor het beheer van atriumfibrilleren: een update van de ESC-richtsnoeren voor het beheer van atriumfibrilleren uit 2010. EUR Hart J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Beoordeling en behandeling van het bloedingsrisico bij patiënten met atriumfibrilleren. Samenvatting van een Standpuntdocument van de European Heart Rhythm Association, goedgekeurd door de European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Tromb Hemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, De Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Een nieuwe gebruiksvriendelijke score (HAS-BLED) om een jaar risico op ernstige bloedingen bij patiënten met atriumfibrilleren te beoordelen: De Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. vergelijkende validatie van een nieuwe risicoscore voor het voorspellen van het bloedingsrisico bij patiënten met anticoagulatie met atriumfibrilleren. De HAS-BLED Score (hypertensie, abnormale nier – /leverfunctie, beroerte, Bloedingsanamnese of predispositie, labiele INR, ouderen, Drugs/Alcohol gelijktijdig). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Bloedingsrisico bij ‘echte’ patiënten met atriumfibrilleren: vergelijking van twee vastgestelde voorspellingsschema ‘ s voor bloedingen in een landelijk cohort. J Tromb Hemost 2011;9:1460-7.Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding bleeding risk prediction scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the Amadeus study. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Voorspellende waarde van de scores voor bloedingen met HAS-BLED en ATRIA voor het risico op ernstige bloedingen in een populatie met ‘echte’ anticoagulerende atriumfibrilleren. Chest 2012. DOI 10.1378 / Borst.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
7. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Beoordeling van het risico op bloedingen bij patiënten met atriumfibrilleren: het Loire Valley atriumfibrilleren Project. Circ Arrhythm Electrofysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. The Atria Risk Scheme to Predict warfarine-Associated Hemorrage: Not Ready for Clinical Use. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
8. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Evaluatie van risicostratificatieschema ‘ s voor ischemische beroerte en bloeding bij 182.678 patiënten met atriumfibrilleren: de Zweedse studie atriumfibrilleren cohort. EUR Hart J 2012; 33:1500-10.
9. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Arts variatie in de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren. Heart 1996; 75: 200-5.Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. De HAS-BLED score voorspelt bloedingen tijdens het overbruggen van chronische orale anticoagulatie. Resultaten van de nationale multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Tromb Hemost 2012; 108: 65-7.
10. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Risico ‘ s van trombo-embolie en bloedingen met tromboprofylaxe bij patiënten met atriumfibrilleren: Een netto klinisch voordeel analyse met behulp van een’ real world ‘ landelijke cohort Studie. Tromb Hemost 2011; 106: 739-49.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Netto klinisch voordeel van warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren: een rapport uit de Zweedse atriumfibrillatie-cohortstudie. Oplage 2012; 125: 2298-30.
12. Lane DA, Lip GY. Gebruik van de CHA2DS2-Vascs en HAS-BLED Scores om de besluitvorming voor Tromboprofylaxe bij niet-valvulair atriumfibrilleren te ondersteunen. Oplage 2012; 126: 860-5.

klinische onderwerpen: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings