het diagnostische proces in de huisartsgeneeskunde: heeft het een tweefasenstructuur?

Baerheim A. Het diagnostische proces in de huisartsgeneeskunde: heeft het een tweefasenstructuur? Family Practice 2001; 18: 243-245.

het diagnostische proces is een complex overgangsproces dat begint met de individuele ziektegeschiedenis van de patiënt en culmineert in een resultaat dat kan worden gecategoriseerd. Een patiënt die de arts raadpleegt over zijn symptomen begint een ingewikkeld proces dat hem kan labelen, zijn ziekte kan classificeren, bepaalde specifieke behandelingen aangeven in plaats van anderen en hem in een prognostische categorie plaatsen. De uitkomst van het proces wordt door zowel de patiënt als de arts als belangrijk beschouwd voor een effectieve behandeling.

er zijn verschillende modellen voorgesteld voor diagnostisch werk in de klinische praktijk. Sackett beschrijft vier hoofdstrategieën.1 patroonherkenning is de onmiddellijke herkenning van een ziekte, bijvoorbeeld het diagnosticeren van Downs syndroom na één blik op de patiënt. In de hypothetico-deductieve strategie voert men een of andere vorm van test uit om een hypothese, een voorlopige diagnose, te controleren. De twee laatste strategieën die hij noemt zijn de algoritmestrategie en de’ complete geschiedenis ‘ strategie.

de presentatie van de symptomen van de patiënt zal worden beïnvloed door zijn ervaringen en zijn begrip van zijn symptomen, en door hoe duidelijk hij is. In Sacketts model blijft de overgang van individuele aanwijzingen naar een voorlopige diagnose die geschikt is voor een hypothetisch-deductieve strategie onduidelijk. Een reeks van symptomen slechts vermeld leidt zelden tot een diagnose. Tot op zekere hoogte kan een lijst met symptomen overlappen tussen ziekten.2 toch leidt deze individuele verscheidenheid gewoonlijk niet tot misleiding van de arts, zoals blijkt uit het feit dat een medische diagnose in >70% van de gevallen alleen gebaseerd is op de voorgeschiedenis van de patiënt.3 het zal ongeveer hetzelfde zijn of de patiënt een somatische ziekte heeft of niet. In de volgende discussie zal ik me, omwille van de eenvoud, richten op het diagnostische proces wanneer de patiënt een somatische ziekte heeft. De redenering zal analoog zijn voor andere ziekten.

het verslag van de patiënt over zijn ziekte zal grotendeels worden gestructureerd door het pathologische proces dat in zijn lichaam plaatsvindt, dat wil zeggen dat het pathologische proces van invloed is op hoe en in welke volgorde de patiënt ervaart en zijn symptomen beschrijft. In het Consult werkt de arts aan de manier waarop de patiënt onvrijwillig de symptomen heeft geclusterd op basis van zijn ziekteervaringen, en hoe hij deze chronologisch laat ontwikkelen in zijn ziekteverhaal. Deze factoren geven veel meer informatie waarop de diagnose te baseren dan een loutere opsomming van symptomen.

de clustering van tekens en hun ontwikkeling in de tijd wordt, in de verhalende theorie, gedefinieerd als de plot.4 Het is daarom verleidelijk om een parallel te trekken tussen het pathologische proces dat een cluster van onderling gerelateerde gebeurtenissen en hun ontwikkeling in de tijd vormt, en het plot van het ziekteverhaal van de patiënt dat een cluster van onderling gerelateerde symptomen vormt die zich in de tijd ontwikkelen. De arts werkt met het plot van het verhaal van de patiënt, en Hunter stelt dat het plot de diagnose is,4 wat aangeeft dat het verhaalwerk deel uitmaakt van het diagnostische proces.

dit zal bij veel artsen bekend zijn. We werken met de ziektegeschiedenis van de patiënt, beginnend met weinig aanwijzingen over wat er mis kan zijn, en dan vaak heel plotseling herkennen we welke mogelijke diagnoses verder te gaan. Soms gaat dit proces snel, zoals in Sackett ‘S Categorie ‘patroonherkenning’. Op andere momenten is een langere periode van niet-richtlijn werk nodig voordat we plotseling een paar diagnostische mogelijkheden zien die verder kunnen worden getest.

diagnostische criteria gelden voor groepen patiënten (met een specifieke ziekte), terwijl Diagnostisch werk in de praktijk betekent dat wordt gewerkt met individuele bijzonderheden in het proces naar de niet-individuele categorie van een diagnose. In dit proces zoekt de arts naar zowel algemene als specifieke en eigenzinnige aanwijzingen.5 Ginzburg stelt dat in een ondoorzichtige realiteit, er bepaalde punten zijn-aanwijzingen, symptomen-die ons in staat stellen om het te ontcijferen.6 Deze punten bevinden zich vaak’ aan de rand ‘ van het beeld, en Ginzburg noemt het proces van het lezen ervan het vermoeden denken.

dergelijke punten worden vaak over het hoofd gezien door de beginner, maar kunnen een belangrijk diagnostisch hulpmiddel voor de deskundige vormen. Het baseren van de diagnose op de geschiedenis van de patiënt vereist klinische kennis en ervaring.7 we leren door ervaring hoe en waar te kijken. Niemand leert diagnosticus te zijn door simpelweg expliciete criteria toe te passen.6 Eco theoretiseert dat artsen gissen over een reeks schijnbaar losgekoppelde elementen, die een reductio ad unum van een veelvoud hanteren.5 de dokter werkt met al deze kleine en schijnbaar ongerelateerde aanwijzingen. Rekening houdend met hun clustering en ontwikkeling in de tijd, bereikt hij een aantal mogelijke diagnoses.

impliciete kennis van klinische ervaring wordt ‘weten in de praktijk’8 genoemd en bestaat grotendeels uit stilzwijgende kennis.9 stilzwijgende kennis, zoals uitgeoefend in de zorg van de patiënt, kan worden beschouwd als een kwestie van narratieve, praktische reden,10 implicerend dat diagnostisch werk kan worden gezien als stilzwijgend verhalend werk op de plot van de geschiedenis van de patiënt.4,11

dit vereist de complexe vaardigheid van het vergelijken van percelen. Schmidt et al. aantonen dat medische expertise is gebaseerd op” cognitieve structuren die de kenmerken van prototypische patiënten beschrijven”, in plaats van op superieure medische redenering.12 Het is interessant om de parallel te zien tussen Hunter ’s hypothese’The plot is the diagnosis’ 4 en Schmidt ‘ s bevindingen over expertise als zijnde afhankelijk van cognitieve structuren,die prototypische patiënten beschrijven voor gebruik in diagnostisch werk. Kan het op ervaring gebaseerde opslaan van plots, gebaseerd op de casusgeschiedenis van andere patiënten, cognitieve structuren creëren die nodig zijn om de pre-hypothetische fase van het diagnostische proces op deskundigenniveau onder de knie te krijgen?8,13 zo ja, dan heeft dit belangrijke gevolgen voor de medische opleiding, zowel voor studenten als voor degenen die een beroepsopleiding volgen. Complexe vaardigheden kunnen alleen worden geleerd door reflectieve praktijk, d.w.z. training in diagnostische competentie vereist een educatief kader dat ‘reflectie in de praktijk’ mogelijk maakt.9

Umberto Eco verwijst naar Peirce en noemt Diagnostisch werk in een medische context een undercoded ontvoering.5 een ontvoering is het proces van het overgaan van de (klinische) symptomen naar de geconstrueerde entiteit van een medische diagnose, die reeds deel uitmaakt van de medische kennis waarover de arts momenteel beschikt.5 het proces is ondergecodeerd omdat de arts uit subjectieve symptomen en tekenen een waarschijnlijke diagnose leidt: gegevens die zowel individueel als samen minder informatie bevatten dan de diagnostische categorie.

we kunnen hypothesen beschouwen als het afleiden van een eigenschap van de zaak (d.w.z. de patiënt) uit de theorie en het resultaat van de test.5 met andere woorden, wanneer we tot een voorlopige diagnose zijn gekomen die waarschijnlijk of significant genoeg is om het testen waard te zijn, doen we dit door een specifieke test toe te passen, meestal een gesloten vraag. Het resultaat dat we krijgen wordt afgeleid als een eigendom van de patiënt. Bijgevolg is de deductie van een hypothese het proces van het gebruiken van logica om de gegevens van de patiënt tegen een bepaalde medische theorie te controleren.

abductie is echter het proces waarbij men zich van de gegevens van de patiënt naar het diagnostische domein van de medische theorie begeeft. Dit proces is heel anders dan deductieve hypothesizing, die begint met een op criteria gebaseerde theorie (de diagnose) die vervolgens wordt gecontroleerd door een geschikte test. In de abductieve fase van het diagnostische proces beginnen we met het bemonsteren van gegevens. We kunnen luisteren totdat we de elementen als een compleet beeld zien. Een deel van het werk is ook co-editing van het verhaal van de patiënt. Het meeste doen we waarschijnlijk op onbewust niveau.

Evidence-based medische kennis van de klinische epidemiologische eigenschappen van de test is gebaseerd op de aftrek van een bekende gouden standaard.14 wanneer een bepaalde test deductief wordt gebruikt, op basis van de nog voorlopige diagnose D1, is het onzeker welke gouden standaard moet worden gebruikt. De klinische epidemiologische eigenschappen van een test in een werkelijke klinische situatie zijn dus niet precies bekend.

Evidence-based medicine zou beginnen en eindigen bij de patiënt.14 er lijkt echter een open niemandsland te zijn tussen het punt waar de patiënt zijn probleem begint te presenteren en het punt later in het diagnoseproces waar de arts voldoende inzicht heeft gekregen om te beslissen over een of enkele mogelijke diagnoses, met behulp van evidence-based knowledge om te beslissen of een test wel of niet wordt gebruikt. Dit laat de kennis afgeleid van evidence-based technieken ontoegankelijk voor een groot deel van diagnostisch werk.

samenvattend lijkt het logisch om het diagnostische proces in twee fasen te beschouwen. De arts begint het proces door zijn weg te werken door middel van geclusterde tekens of het plot van het verhaal van de patiënt. Hieruit leidt hij een of meer mogelijke diagnoses af (abductieve fase). Vervolgens, na een idee te hebben gevormd van welke diagnose te volgen, begint hij zijn aannames te controleren met specifieke tests (deductieve fase). Als men het diagnoseproces beschouwt als een tweefasig proces, dan zijn er implicaties voor onderzoek, medisch onderwijs en voor de manier waarop we het diagnoseproces in de praktijk moeten uitvoeren en erover moeten nadenken. Elk van de twee fasen vereist zijn eigen specifieke werkstrategie, en beide fasen zijn essentieel voor diagnostisch werk.