ik denk dat het in 1986 was dat ik voor het eerst een nieuwe technologie ontmoette, genaamd pulsoximetrie. Ik werd opgeroepen voor een twee uur durende transfer van een patiënt met chronische obstructie longziekte (COPD) van een klein landelijk ziekenhuis naar een groot tertiair centrum in een grotere stad. Ik was een ervaren paramedicus en vrij zeker van mijn vaardigheden en kennis.
de patiënt was behoorlijk ziek voor zover ik me kan herinneren. Ik nam een rapport van de verpleegster en de dokter kwam naar me toe en zei dat hij een patiënt stuurde met een apparaat genaamd “pulse ox.”
” Wat doet het?”Vroeg ik.
“het meet hun zuurstofgehalte,” antwoordde hij. “Als de zuurstofverzadiging Onder 90% daalt, moet u
onmiddellijk intuberen.”
ik dacht dat het een vrij cool hulpmiddel was als het je kon vertellen wanneer je moet intuberen! Wow!
Pulsoximeterwaarden kunnen helpen bepalen of een patiënt hypoxisch is en
helpen de toediening van zuurstof te reguleren. Foto Matthew Strauss
Gelukkig zakte de O2-verzadiging van mijn patiënt niet onder de 90%, maar ik was er klaar voor als hij dat wel deed!
toen besefte ik niet dat ik niets wist van deze nieuwe tool, maar de geïmproviseerde training van twee minuten die ik kreeg gaf me een zekere mate van vertrouwen op basis van de polsox-meting en wat ik moest doen.
hoeveel nieuwe hulpmiddelen kopen en gebruiken we patiënten zonder een volledig begrip van hoe het ding werkt? Hoeveel mensen gebruiken een hartmonitor maar zijn niet bekwaam in ritmeinterpretatie? Hoeveel mensen lopen 12-lead ECG ‘ s maar weten niet hoe ze er een moeten interpreteren?
en laat me niet eens beginnen over capnografie! We hebben providers vandaag de dag die denken dat de enige reden om capnografie te gebruiken is voor buisbevestiging, en velen worden berispt voor het gebruik van speciale nasale canules om end-tidal carbon dioxide (EtCO2) te lezen vanwege hun kosten.
maar ik dwaal af. In mijn 40 jaar in EMS heb ik deze cyclus vele malen zien spelen: nieuw apparaat met beperkte training leidt tot slecht begrip, resulterend in misbruik dat verandert in een afleiding van patiëntenzorg.
pulsoximetrie is routinematig gebruikt in de medische setting langer dan capnografie. Veel providers begrijpen echter niet volledig hoe een pulsoximeter werkt. Dit artikel geeft u een beter inzicht in hoe een pulsoximeter werkt, wat de metingen betekenen en welke rol een pulsoximeter speelt in de spoedeisende geneeskunde.
Respiratory System Review
voordat we in pulsoximetrie duiken, moeten we eerst de fundamentele relevante anatomie en fysiologie van het ademhalingssysteem bekijken.
de primaire stimulans van het lichaam om te ademen is verhoogde CO2-niveaus. De medulla regelt de ventilatie-inspanning. Door spiercontracties wordt lucht (meestal opgebouwd uit 79% stikstof en 21% zuurstof) ingeademd in de longen en vult de longblaasjes waar gasuitwisseling plaatsvindt. Gasuitwisseling gebeurt door een proces genaamd “diffusie” – de beweging van moleculen van een gebied van hoge concentratie naar lage concentratie. Deze diffusie vindt plaats over het alveolaire capillaire membraan waar CO2 in het bloed wordt uitgewisseld voor O2 uit lucht.
terwijl O2 door de ademhalingsmembranen reist, zoekt het hemoglobinemoleculen op rode bloedcellen op en bindt het zich eraan. Het zuurstofrijk bloed wordt vervolgens uitgevoerd vanuit de longen en in het hart waar het wordt gepompt als arterieel bloed om zuurstof te geven cellen door het hele lichaam.
de meting van het percentage zuurstof-
verzadigde hemoglobine in arterieel bloed staat bekend als SaO2-een waarde die wordt gemeten met een invasieve procedure van een arterieel bloedgas. SaO2-waarden > 94% worden als normaal beschouwd.
Hoe werkt pulsoximetrie
een pulsoximeter is een niet-invasief middel om zowel de polsslag als de arteriële zuurstofverzadiging van hemoglobine op het perifere capillaire niveau te meten. Het bestaat uit een draagbare monitor en een foto-elektrische sensor die op de vinger, teen of oorlel van de patiënt klemt.
de foto-elektrische sensor meet de hoeveelheid rood en infrarood licht die wordt geabsorbeerd wanneer de arteriële zuurstof de capillaire bedden bereikt tijdens de systole, wanneer meer licht wordt geabsorbeerd, en diastole, wanneer minder licht wordt geabsorbeerd.
de monitor berekent de tijd tussen de lichtabsorptiepieken en geeft een polsslag weer in slagen per minuut. Het berekent ook een waarde op basis van de verhouding van licht geabsorbeerd bij systole en diastole om een perifeer zuurstofverzadigingspercentage (SpO2) weer te geven. (Zie Figuur 1.)
figuur 1: basispulsoximeter display
hoe beter de bemonstering, hoe groter het verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk in de capillaire bedden. Een groot verschil maakt voor een meer nauwkeurige lezing. Het is om deze reden dat de lage perfusietoestanden aan het capillaire bed dat wordt bemonsterd de nauwkeurigheid SpO2 lezing dramatisch zullen beïnvloeden. In normale perfusie toestanden, een pulsox (SpO2) en SaO2 van bloedgas metingen moeten zeer dicht.
vangst & afgifte van zuurstof
zuurstof moet uit de longen worden vervoerd en naar de cellen worden afgegeven. Diffusie zorgt ervoor dat de zuurstof door de ademhalingsmembranen beweegt, maar zorgt er niet voor dat het zich bindt of loslaat.
hoewel diffusie de kracht is die de beweging van moleculen drijft, wordt het direct beïnvloed door verschillende factoren, waaronder vloeistof in of rond de longblaasjes, ontsteking van het ademhalingssmembraan en vele andere.
bedenk dat het ademhalingssysteem zuurstof levert aan de weefsels voor het cellulaire metabolisme (d.w.z. oxygenatie) en het afvalproduct CO2 uit het lichaam bevrijdt (d.w.z. ventilatie). (Zie Figuur 2, blz. 52.) Oxygenatie en ventilatie zijn twee afzonderlijke fysiologische processen; ventilatie kan echter oxygenatie beïnvloeden.
oxygenatie (d.w.z., de levering van O2 aan de cellen van het lichaam) vereist dat zuurstof chemisch bindt aan hemoglobine en wordt vrijgegeven om in de weefsels worden verspreid. Wanneer de pH van het lichaam een normaal bereik van 7,35-7 heeft.45, zuurstof kan worden gebonden (geassocieerd) en vrijgegeven (dissociated) normaal van hemoglobine.
de oxyhemoglobine-dissociatiecurve definieert het punt dat zuurstof kan vrijkomen (dissocieren) uit hemoglobine voor gebruik door de cellen en is gebaseerd op een normale pH en normale lichaamstemperatuur. (Zie Figuur 3, blz. 53.)
een hoge pH (dat wil zeggen, alkalose) of lage lichaamstemperatuur (hypothermie) zal leiden tot deze curve te verschuiven naar links, en maakt het moeilijker voor zuurstof te scheiden van de hemoglobine molecule. In deze staat zijn de cellen verstoken van zuurstof en kunnen ze hypoxisch worden.
de paradox is dat de meting van de Pulsoximeter nog steeds een SpO2 van 100% laat zien-omdat het bloed nog steeds verzadigd is met zuurstof, wordt het gewoon niet vrijgegeven!
omgekeerd zal een lage pH (acidose) of hoge lichaamstemperatuur (hyperthermie) een juiste verschuiving van de curve veroorzaken, wat het op zijn beurt moeilijker maakt voor zuurstof om zich zeer stevig aan hemoglobine te binden, waardoor zuurstof gemakkelijker beschikbaar is voor de cellen.
ventilatie helpt de pH te reguleren door de CO2-niveaus op een normaal niveau te houden. Normaal CO2 betekent meestal normale pH.
een arterieel bloedgas kan direct de pH, SaO2 en PaCO2 van het lichaam meten, wat de druk is van het in het bloed opgeloste koolstofdioxide en hoe goed kooldioxide uit het lichaam kan bewegen. Het is een manier om zuur-base ontsporing (d.w.z., acidose en alkalose) te bepalen.
EtCO2 is een niet-invasieve manier om die benadering van de pH van het bloedgas te geven. dus, zolang de CO2 binnen de normale grenzen ligt (35-45 mmHg), is het veilig om aan te nemen dat de curve correct werkt en de pulsox nauwkeurig is. De bottom line is dat hoewel een pulse ox lezen is goed; pulsoximetrie met capnografie is beter!
verward? Hier is een analogie: u plaatst een bestelling voor een item (bijvoorbeeld O2) online. Het wordt geleverd door United Perfusion Service (UPS). Onder normale omstandigheden, de bestuurder krijgt uw pakket van O2 bij het depot, laadt het op de vrachtwagen (dat wil zeggen, associeert de zuurstof aan hemoglobine). De bestuurder (dat wil zeggen, bloedstroom) dan rijdt het naar uw huis, controleert het adres en dan lost (dat wil zeggen, dissociates) het van de vrachtwagen en dan draagt het naar uw semipermeable voordeur waar u het pakket van O2 ontvangen.
dat is hoe het normaal werkt, maar vandaag draait UPS een beetje ” alkalotisch.”Misschien vanwege hyperventilatie (d.w.z., lage EtCO2). De bestuurder laadt (dat wil zeggen, associates) uw pakketten op de vrachtwagen, draagt ze naar uw huis (dat wil zeggen, cel), maar wanneer hij probeert om ze te verwijderen uit de vrachtwagen, niet al uw pakketten zal komen van de plank (dat wil zeggen, dissociate). Je mist een deel van je Levering deze keer en je bent niet blij. Of wat dacht je hiervan? UPS loopt een beetje “acidotische,” misschien vanwege hypoventilatie (dat wil zeggen, hoge EtCO2). De chauffeur is erg druk en, in de haast, slechts drie van uw vier pakketten worden geladen op zijn truck bij het distributiecentrum. Wanneer de chauffeur bij uw huis komt, opent hij de truck om te ontdekken dat niet al uw pakketten er zijn. Opnieuw krijg je niet je volledige levering en zijn niet blij.
Pulsoximeterwaarden
in het algemeen is elke pulsoximeterwaarde lager dan 92% reden tot bezorgdheid. Een pulsoximeter van minder dan 90% wijst op hypoxemie. Dit betekent dat er een lagere zuurstofconcentratie in de bloedstroom is dan in de cellen. Dit veroorzaakt verspreiding van de zuurstof uit de cellen en terug in de bloedstroom, leidend tot weefselhypoxie en uiteindelijk dood.
het ideale bereik voor het lezen van een pulsoximeter is 94-99%, maar houd er rekening mee dat er factoren zijn die de pulsoximeterwaarden kunnen beïnvloeden. Condities die pulsoximeterwaarden onbetrouwbaar kunnen maken zijn:
slechte perifere perfusie (d.w.z. shock, vasoconstrictie, hypotensie): bevestig de sensor niet aan een gewond extremiteit. Probeer de sensor niet te gebruiken op dezelfde arm die je gebruikt om de bloeddruk te controleren. Wees ervan bewust dat de Pulsoximeter aflezing naar beneden zal gaan terwijl de bloeddrukmanchet wordt opgeblazen. Vergeet niet dat de bloeddrukmanchet de arteriële bloedstroom die het lezen beïnvloedt, zal afsluiten terwijl de bloeddruk wordt genomen. Nadat de manchet is leeggelopen, moet de pulsox-meting weer normaal worden.
hyperventilatie: zoals u zich herinnert, kan een EtCO2 < 25mmHg leiden tot alkalose, waardoor zuurstof zich stevig bindt aan hemoglobine en niet vrijkomt voor gebruik. Dit leidt tot weefselhypoxie met een vals hoge-soms zelfs 100%-Pulsoximeter lezing.
hypoventilatie: Onthoud dat een EtCO2 > 50 mmHg kan leiden tot acidose. Acidose veroorzaakt zuurstof om losjes te binden en vermindert de hoeveelheid die naar de cellen wordt vervoerd. Dit geeft een lage pulse Ox lezing die niet reageert op O2 therapie.
ernstige bloedarmoede of bloeding: dit kan leiden tot vals hoge waarden vanwege het gebrek aan rode bloedcellen om zuurstof te vervoeren. De rode bloedcellen die aanwezig zijn zouden allemaal zuurstof dragen, wat leidt tot hoge waarden, tenzij de schok vroeg intrekt. Met andere woorden, de lezing is correct voor de kleine hoeveelheid rode bloedcellen die beschikbaar zijn.
COPD: COPD-patiënten hebben vaak overtollige rode bloedcellen, een aandoening die bekend staat als polycythemie. Ze hebben zoveel rode bloedcellen dat er niet genoeg zuurstof is om ze allemaal te binden, wat vaak leidt tot een chronische eend of blauwe “cyanotische” kleur van hun huid. Dit leidt tot een lage Pulsoximeter lezen die uit soorten met de fysieke examenbevindingen lijkt.
onderkoeling: perifere vasoconstrictie veroorzaakt een verminderde bloedtoevoer naar de sondeplaats aan de extremiteiten.
overmatige beweging van de patiënt: dit kan het voor sommige pulsoximetersondes moeilijk maken om een signaal op te vangen.
groot omgevingslicht (d.w.z. fel zonlicht, licht met hoge intensiteit op het oppervlak van de sensor): sommige apparaten van de latere generatie kunnen dit probleem oplossen.
nagellak of een vuile Vingernagel bij gebruik van een Vingertop pulse ox: gebruik aceton om de nagel schoon te maken voordat u de sonde bevestigt. Dit is een algemeen aanvaarde praktijk.
koolmonoxide (CO) vergiftiging: dit geeft vals hoge metingen omdat conventionele sensorsondes en de oximeters waaraan ze zijn bevestigd geen onderscheid kunnen maken tussen oxyhemoglobine en carboxyhemoglobine. Als CO-vergiftiging wordt vermoed, moet u een specifieke monitor en sensor gebruiken om niveaus te meten. CO-vergiftiging kan ook hypoxie veroorzaken omdat CO zich zo stevig bindt met hemoglobine dat het de normaal beschikbare ruimte voor O2 inneemt.Cyanidevergiftiging: Cyanide vergiftigt op cellulair niveau door te voorkomen dat cellen zuurstof gebruiken om energie te maken. Omdat het lichaam geen zuurstof gebruikt, zal het circulerende bloed meestal 95-100% verzadigd zijn, maar de patiënt zal nog steeds sterven aan zuurstofgebrek op cellulair niveau.
Sepsis: Infectieuze organismen interfereren met het vermogen van zuurstof om te dissociëren van de hemoglobine. Terwijl de patiënt een normale zuurstofverzadiging kan hebben, wordt er eigenlijk weinig zuurstof aan de cellen geleverd.
gebruik pulsoximetrie
als u de Pulsoximeter wilt gebruiken, schakelt u het apparaat in en reinigt u het gebied waar u de sensor gaat aanbrengen (bijv. oorlel, vingertop of teen) en sluit u de sensor aan.
de meeste eenheden geven zowel een hartslag als een SpO2-meting weer. De meeste units warmen snel op en geven meestal een nauwkeurige aflezing. Vergeet niet, echter, dat slechte perfusie op de sonde site kan de lezing onbetrouwbaar te maken.
sommige apparaten geven u een visuele indicator van perfusie op de locatie van de sonde-groen betekent goed. Dit kan ook in de vorm van een LED-of LCD-balk die op en neer gaat met de puls; velen zullen een pleth-golfvorm weergeven.
de pleth-golfvorm komt overeen met de doorbloeding. Een goed gedefinieerde pleth suggereert een sterke puls en een goede perfusie op de sondeplaats. Bij elke cardiale contractie, tijdens systole, gaat de pulsox pleth bijna recht omhoog en begint dan af te vallen. Dit wordt de anacrotische ledemaat genoemd. Na het piekniveau is er een inkeping, bekend als de dicrotische inkeping, die wijst op sluiting van de aortaklep die overeenkomt met het begin van diastole. De pleth tracing daalt dan naar baseline, die bekend staat als de diastolische trog.
duidelijk gedefinieerde golfvormen zorgen voor nauwkeurigere en betrouwbaardere metingen. In lage perfusie toestanden, zal de pleth golfvorm klein en slecht gedefinieerd zijn. (Zie Figuur 4.)
omdat een pulsoximeter de perfusie op de plaats van de sonde kan meten, kan deze op extremiteiten worden gebruikt om de bloedstroom in een gewond extremiteit te controleren. Bij het aanbrengen van een tractiespalk op een extremiteit met een verlies van de bloedsomloop, bijvoorbeeld, kunt u een pulsoximeter gebruiken terwijl u tractie trekt om u te waarschuwen wanneer de bloedsomloop (en dus perfusie) is teruggekeerd naar de plaats van de sonde.
naast pulsoximetrie kan capnografie aanwijzingen geven over de redenen waarom de O2-verzadiging laag is. Hypoventilatie (d.w.z. hoge EtCO2) leidt tot acidose. Lage perfusie betekent dat er een slechte perfusie is bij de pulsox sonde.
onthoud echter dat de Pulsoximeter een beoordelingsinstrument is; behandel de patiënt, niet de pulsox-meting.
conclusie
inzicht in onze beoordelingsinstrumenten, hoe ze werken en wanneer ze gebruikt moeten worden, geeft ons een beter klinisch beeld van onze patiënten. Geen enkel instrument is definitief.
In dit artikel hebben we de kern van oxygenatie opgesplitst, we hebben besproken hoe O2 beweegt en wordt gevangen en vrijgegeven. U weet hoe een pulsoximeter werkt, evenals de beperkingen en voordelen ervan. Je hebt ook geleerd hoe andere technologie, zoals capnografie, naast pulsoximetrie kan werken voor een betere beoordeling van je patiënten.