Het identificeren en behandelen van type III Endoleak na EVAR

endovasculaire aneurysma reparatie (EVAR) heeft brede acceptatie gekregen als de voorkeursmethode voor behandeling van infrarenale abdominale aneurysma ‘ s. Het wordt geassocieerd met lagere 30-dagen mortaliteit en morbiditeit tarieven, evenals snellere ontlading.1-5 EVAR wordt echter ook geassocieerd met hogere herinterventiepercentages in vergelijking met open reparatie, en endoleaks zijn de meest voorkomende indicatie.1

Endoleak wordt gedefinieerd als een persisterende arteriële perfusie van de aneurysma zak na endovasculaire behandeling en werd in vier typen gecategoriseerd door White et al.6 de meest moderne definitie van type III endoleak is te vinden in de rapportagestandaarden, die het beschrijven als lekkage tussen endograft componenten of stof verstoring.7 Type III endoleak bevat twee subtypes. Type IIIa endoleak wordt beschreven als een loskoppeling tussen het hoofdlichaam en de contralaterale ledemaat, maar kan ook het gevolg zijn van loskoppeling van de iliacale ledemaat van de ipsilaterale distale extensie of van een proximale manchet van het endograft hoofdlichaam. Type IIIb omvat ook verstoring van het weefsel van het endotransplantaat, zoals scheuren in het weefsel en breuken in de stent, en is verder onderverdeeld in gaten > 2 mm of < 2 mm. Het onderliggende mechanisme van de weefseldefecten wordt nog steeds besproken en kan processen omvatten die zich voordoen tijdens de eerste procedure waarbij het weefsel wordt beschadigd door de punt van een stent verplaatst door ernstige hoek van de nek of door wrijving door zwaar verkalkte, kronkelende iliacale slagaders. Een andere mogelijke oorzaak van intraoperatieve-gerelateerde Weefsel defecten zou kunnen zijn overmatige druk tijdens het ballonvaren.8 Het is waarschijnlijk dat, naarmate de duurzaamheid van EVAR verbetert, een ander zeer laat weefseldefect op basis van biologische degeneratie kan optreden, vergelijkbaar met oudere open prothesen.

vroege type III endoleaks worden gevisualiseerd tijdens een angiografie in de operatiekamer. Omgekeerd kunnen late type III endoleaks zich maanden tot jaren later ontwikkelen, met een mediaan tijdsinterval van 5,6 jaar (bereik 1-13, 2 jaar) tussen de indexprocedure en diagnose en behandeling.9 De meeste zijn asymptomatisch, maar ongeveer 10% van de patiënten zal presenteren met klinische symptomen van een breuk.9 ontkoppeling is meestal gerelateerd aan onvoldoende overlapping tussen de stent entcomponenten, maar er is een hypothese dat late types ook kunnen optreden als gevolg van conformationele veranderingen in de aneurysma zak, endograft migratie, of dilatatie van aorta en iliac gehechtheid plaatsen. De resulterende endograft verplaatsing komt vaker voor met grotere aneurysma ‘ s en wordt geassocieerd met een verhoogde incidentie van type IIIa en type I endoleaks.9,10 in feite is het modulaire ontwerp van transplantaten ontstaan, voor een deel, om deze intercomponent beweging tegemoet te komen, en vroege beoefenaars merkten dat grotere overlap toegestaan voor de accommodatie van het apparaat binnen een veranderende aorta zak zonder onnodige spanning op de proximale en distale afdichting.

de incidentie van type III endoleak, zoals beschreven in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met inbegrip van de EVAR 1-studie1 en de OVER-studie4 of in prospectieve registers zoals het Eurostar-register,5 varieert van 3% tot 4,5% en omvat verschillende typen endotransplantaatimplantaten. Er was een relatief hoge incidentie van vroege en late type III endoleaks in de eerste en tweede generatie endograften (voornamelijk Stentor – of Vanguardapparaten). De incidentie varieerde van 8% tot 12%, waarschijnlijk vanwege de kleine overlapping die wordt aanbevolen voor vroege multicomponente stents, evenals een langzaam opduiken begrip van het belang van het aanbrengen van het weefsel op de stent. Echter, met behulp van momenteel beschikbare endoleaks, kan de incidentie van type III endoleaks worden teruggebracht tot 1%, rekening houdend met het feit dat de follow-up periode met deze soorten endoleaks korter is.Type III endoleak is een zeldzame complicatie die meestal is beschreven in case reports of kleine case series. Een recente literatuurstudie onthulde 12 publicaties, waaronder 62 type III endoleaks. Type IIIa endoleak was de belangrijkste oorzaak in 22 van de 62 (35,5%) gevallen, en type IIIb endoleak was aanwezig in 16 (25,8%) gevallen.12

hoewel ze zeldzaam zijn, moeten type III endoleaks als ernstig worden beschouwd omdat ze leiden tot bloedtoevoer naar het aneurysma, dat de zak onderdrukt en kan leiden tot secundaire aortascheuringen. Zij worden ook geassocieerd met een bijna negen keer verhoogd risico van aortabreuk, die de behoefte aan vroege reparatie na weergavediagnose benadrukken.

diagnostiek

in de meeste aanbevolen bewakingsprotocollen, langdurige follow-up na EVAR met jaarlijkse duplex ultrasound surveillance. Op surveillance scans, endoleaks worden eerst gedefinieerd met of zonder een toename van aneurysma sac grootte. CTA is de volgende kenmerkende stap om het type van endoleak nauwkeurig te definiëren en de potentiële scheiding van endograft componenten te bevestigen. Wanneer we te maken hebben met meer subtiele vormen zoals minor loss of overlap of een type IIIb endoleak, kan het een uitdaging zijn om de oorsprong van de endoleak te detecteren, zelfs op CTA. De toevoeging van contrast-Verbeterde echografie en duidelijke abdominale x-ray kan nuttig zijn in verdere analyse van de oorsprong van de endoleak. Deze twee modaliteiten, in combinatie, kunnen een alternatief zijn voor CTA om de contrastbelasting bij patiënten met een nierfunctiestoornis tot een minimum te beperken.14 Type IIIb endoleaks zijn bijzonder moeilijk te diagnosticeren. In de studie door Pini et al, werden vijf van de zes gevallen geïdentificeerd door digitale aftrekking angiografie, hetzij preoperatief of tijdens de procedure.15 andere casusrapporten beschrijven ook problemen met het stellen van de juiste diagnose, omdat deze vaak verkeerd wordt geïnterpreteerd als een type I endoleak of endotensie, waarbij een structurele scheur of stentfractuur alleen wordt geïdentificeerd tijdens de chirurgische conversie.16

MANAGEMENT

goede preoperatieve planning en intraoperatieve beoordeling van overlapping van componenten Na plaatsing van de stent helpen vroege type III-endoleaks te voorkomen. Nochtans, als gevisualiseerd tijdens voltooiingsangiografie, kunnen vroege lekken met extra ballonvaren of een extra stent worden behandeld om betere overlapping te bereiken. Plaatsing van een tweede overdekte overbruggingsstent heeft het dubbele voordeel van het veiligstellen van een mogelijke dubieuze verbinding en het relineren van mogelijke weefselscheurtjes.

bij late type III endoleaks is endovasculaire reparatie vaak de primaire behandelingsmethode. Het impliceert de plaatsing van een bedekte stent over de kloof tussen de originele endograft componenten of over de stofverstoring. De belangrijkste technische uitdaging is cannulatie van de tweede component, wat moeilijk kan zijn als gevolg van kwelling en kan leiden tot aanzienlijke verplaatsing en afstand tussen het hoofdlichaam en de gescheiden ledemaat. Als retrograde cannulatie uit de lies faalt, kan een tweede poging worden uitgevoerd met een brachiale benadering. Een geleidingsdraad wordt door een ouder geleidingskatheter door de poort naar de zak gebracht. De draad kan met succes worden opgehaald met behulp van een snare-apparaat uit de lies, waarna de draad kan worden vervangen door een stijve draad en een nieuwe iliacale ledemaat graft kan worden ingezet om de scheidende componenten te overbruggen. Er moet voor worden gezorgd dat de draad niet tussen de tussenpunten van de stents van een van beide componenten is gekruist, wat de plaatsing van een stent uitdagend zou maken. Andere opties zijn het inzetten van een nieuwe gesplitste Stent graft, waarbij het gehele bestaande apparaat wordt herleid of het gebruik van een aorto-uni-iliacale apparaat met een femoral-femoral crossover wanneer het bestaande hoofdlichaam te kort is. Deze opties kunnen vooral nuttig zijn wanneer de scheur in de stof te dicht bij de stroomverdeler is, wanneer de exacte locatie van een scheur moeilijk te bepalen is, of bij het omgaan met meerdere componenten scheidingen.

reparatie van de scheiding van onderdelen tussen het hoofdlichaam en een manchet voor het verlengen van de aorta kan complexer zijn. De eenvoudigste optie is om een nieuwe verlengingsmanchet in te zetten om de kloof te overbruggen; de korte lengte van aortamanchetten maakt het echter moeilijk om een adequate afdichting te bereiken. Terugkerende late type III endoleaks zijn genoteerd na eenvoudige relining van de manchet, die deze techniek naar voren gebogen voor latere scheiding en terugkerende type III endoleak maakt. Maleux et al beschrijven een recidiefpercentage van 25% Na initiële endovasculaire salvage. Ze kwamen vooral voor in de eerste en tweede generatie endografts, en de belangrijkste oorzaak was weefselscheurtjes (80%).Hoewel endovasculaire opties minimaal invasief zijn in vergelijking met open herstel, kunnen ernstige bijwerkingen optreden. Acute ledemaat ischemie, darm ischemie, en retroperitoneale bloeden zijn beschreven.9,12

in een rapport van Eng et al was endovasculaire reparatie de eerste behandelingslijn bij 68% van de patiënten, gevolgd door open chirurgisch herstel bij 10% en hybride procedures bij 18%.Open chirurgische conversie is geïndiceerd wanneer endovasculaire reparatie niet haalbaar lijkt of de patiënt een aortoduodenale of aortocavale fistels vertoont. Een andere indicatie is of de zak blijft uitbreiden ondanks relining van de iliacale ledematen en uitsluiting van andere endoleaks. Niet ingrijpen kan alleen een optie zijn als de patiënt helemaal niet geschikt is voor een interventie of als de patiënt invasieve behandeling weigert. Gecombineerde endoleaks zijn een zeer zeldzame complicatie na EVAR. In deze gevallen zijn de behandelingsopties technisch veeleisend en kan een combinatie van endovasculaire en open chirurgische procedures nodig zijn.

conclusie

endoleaks van Type III kunnen vroeg en laat in de levensduur van een stent voorkomen om verschillende redenen. Er zijn twee subtypes: type IIIa is een scheiding van componenten, terwijl type IIIb een verstoring van het weefsel is. Hoewel het een zeldzame complicatie in de enten van de derde generatie stent is, moeten type III endoleaks als noodsituatie worden gezien, omdat zij tot repressurisatie van de aneurysma-zak en een negenvoudige hoger risico van secundaire breuk leiden. CTA wordt nog steeds beschouwd als de beste diagnostische modaliteit en endovasculaire behandeling is de eerste keuze van de behandeling. Het is belangrijk om te weten dat 25% van de type III endoleaks zal terugkeren en een langdurige follow-up is van het grootste belang.

1. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh, RM; voor de Evar Trial Investigators. Endovasculaire versus open reparatie van abdominale aorta-aneurysma in 15 jaar follow-up van de UK endovasculaire aneurysma repair trial 1 (EVAR trial 1): een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O ‘ Malley AJ, et al. Lange termijn resultaten van abdominale aorta aneurysma in de Medicare populatie. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, De Jong SE, Prinssen M, et al; namens de Dutch Randomized endovasculaire aneurysma Management (DREAM) Trial Group. Twee jaar Resultaten Na conventionele of endovasculaire reparatie van abdominale aorta aneurysma ‘ s. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, Zhou W, Li Z, et al; voor de studiegroep over Veterans Affairs Cooperative. Voorspellers en uitkomsten van endoleaks in de Veterans Affairs Open Versus endovasculaire reparatie (over) studie van abdominale aorta aneurysma ‘ s. J Vasc Sur. 2015; 62: 1394-1404.

5. Hobo R, Buth J; voor de Eurostar collaborators. Secundaire interventies na endovasculaire aneurysma reparatie van de abdominale aorta met behulp van huidige endografts. Een EUROSTAR-rapport. J Vasc Surge 2006;43:896-902.

6. White GH, May J, Waugh RC, et al. Type II en type IV endoleak: naar een volledige definitie van de bloedstroom in de zak na endoluminale AAA-reparatie. J Endovasc Sur. 1998; 5: 305-309.

7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Rapportage standaarden voor endovasculaire aorta aneurysma reparatie. J Vasc Sur. 2002; 35: 1048-1060.

8. van der Vliet JA, Blankensteijn JD, Kool LJ. Type III endoleak veroorzaakt door Weefsel scheur van een Zenit endograft na lagedrukballon modellering. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1042-1044.

9. Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al. Incidentie, etiologie en behandeling van type III endoleak na endovasculaire aortaherstel. J Vasc Sur. 2017; 66: 1056-1064.

10. Cronenwett J. Rutherford ‘ s vasculaire operatie. 7e ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Tadros RO, Faries PL, Ellozy SH, et al. De impact van Stent graft evolutie op de resultaten van endovasculaire abdominale aorta aneurysma reparatie. J Vasc Sur. 2014; 59: 1518-1527.

12. Theodoridis PG, Staramos DN, Ptochis N, et al. Gecombineerde type III en type II endoleaks na endovasculaire aneurysma reparatie: presentatie van 2 gevallen en een literatuuronderzoek . Ann Vasc Surger.

13. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, et al. Incidentie en risicofactoren van late breuk, conversie en overlijden na endovasculaire reparatie van infrarenale aneurysma ‘ s: de Eurostar ervaring. Europese medewerkers op Stent / graft technieken voor aorta aneurysma reparatie. J Vasc Sur. 2000; 32: 739-749.

14. Karthikesalingam A, Al-Jundi W, Jackson D, et al. Systematische beoordeling en meta-analyse van duplex-echografie, contrastverhogende echografie of computertomografie voor surveillance na endovasculaire aneurysma-reparatie. Br J Sur. 2012; 99: 1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C, et al. De diagnose en behandeling uitdaging van type IIIb endoleaks. J Vasc Surg Zaken. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T, et al. Niet-gevisualiseerde type III endoleak vermomd als endotension: een case report. Ann Vasc Sur. 2015; 29: 595.e15-17.

17. Eng ML, Brewer MB, Rowe VL, Weaver FA. Behandelingsopties voor late type III endoleaks na endovasculaire aneurysma reparatie. Ann Vasc Sur. 2015; 29: 594.e5-9.