Jamie McCallum heeft twee stuitende baby ‘ s gehad – en twee totaal verschillende geboorteervaringen. Bij de eerste kreeg ze niet de keuze om een vaginale stuitligging te proberen, omdat haar baby met een voet naar beneden liep, in plaats van met een bum naar beneden, wat een variatie is met een hoger risico op stuitligging. In plaats daarvan had ze een keizersnede, een ervaring die ze beschrijft als traumatisch. “Ik was een thuis geboren persoon,” zegt ze. “Er was geen manier waarop ik wilde worden in grote operatie alleen maar om een baby te krijgen. Het leek onveilig, en mijn moeder had twee verschrikkelijke, angstaanjagende ervaringen met keizersneden.”
haar volgende baby was ook stuitligging, maar in een betere positie – en Brignell had het geluk om in Ottawa gevestigde vroedvrouw Betty-Anne Daviss, die gespecialiseerd is in stuitligging, als haar zorgverlener te hebben. Daviss ging door het bewijs rond vaginale stuitgeboortes met McCallum, waardoor ze er zeker van was dat deze baby vaginaal kon worden geboren. “Ik voelde me als een vaginale stuitligging was veiliger, voor mij en voor de baby, dan een geplande of ongeplande keizersnede, en mijn man voelde hetzelfde. Maar ik denk dat de rest van onze families en vrienden dachten dat ik gek was. Mijn ouders waren echt bezorgd – ze echt niet begrijpen waarom ik zou nemen wat ze dachten dat zo ‘ n risico was. Maar ik voelde dat de kansen in ons voordeel waren vanwege haar positie, vanwege de expertise van onze zorgverlener, en omdat mijn eerdere werk snel was.”
ongeveer 4 procent van de baby ‘ s in Canada zal een stuitligging hebben. Jarenlang betekende het hebben van een stuitligging een automatische keizersnede, maar tegenwoordig hebben patiënten meer kans om beide opties aan hen gepresenteerd te hebben, zoals ze aan McCallum waren. Het is een moeilijke beslissing, want zelfs nu, “er blijft onzekerheid of geplande vaginale geboorte of geplande keizersnede is de beste aanpak,” zegt Justus Hofmeyr, auteur van een 2015 Cochrane review over de kwestie. Verdere complicerende zaken is dat omdat er zo weinig gekwalificeerde providers om een vaginale geboorte uit te voeren voor stuitligging baby ‘ s, Het is gebruikelijk voor vrouwen die kiezen voor die optie om een C-sectie anyways.
de Term stuitligging verandert alles
In 2000 kwam de eerste grote gerandomiseerde gecontroleerde studie naar vaginale stuitligging uit. De studie, geleid door de Canadese Mary Hannah, vergeleek term stuitligging baby ‘ s in 26 landen die werden geleverd door de geplande keizersnede met degenen geboren met een proef van de bevalling-waar de moeders begonnen met de bevalling, ongeacht of dat eindigde in een keizersnede of in vaginale bevalling. De studie keek naar Zuigelingensterfte, evenals ernstige morbiditeit, die een lange lijst van complicaties omvat, zoals ruggenmergletsel, aanvallen, of toelating tot een NICU voor meer dan vier dagen. Er werd ook gekeken naar sterfgevallen en ernstige morbiditeit bij de moeders.
de resultaten waren zo dramatisch dat het onderzoek vroegtijdig werd stopgezet: 1,6% van de stuitende baby ’s die door een C-sectie werden geboren, stierf of had een ernstige morbiditeit, en 5,1% van de baby’ s die door een proef van de bevalling werden geboren, stierf. De studie omvatte gegevens uit zowel hoog-als laaginkomenslanden, die volgens sommigen de resultaten minder toepasbaar maken voor Canada. Maar Hofmeyr wijst erop dat zelfs als je alleen de gegevens voor landen met een hoog inkomen analyseert, je nog steeds iets hogere sterftecijfers en ernstige morbiditeit ziet bij baby ‘ s met geplande vaginale geboorte.
de studie had vrijwel onmiddellijk een enorme impact. “De Term Stuitproef doodde in principe stuitleveringen in Noord-Amerika”, zegt Howard Berger, hoofd van maternal fetal medicine and obstetrical ultrasound in St Michael ‘ s Hospital in Toronto. “Het aantal vaginale stuitliggingen in Canada was stabiel, en toen kwam het papier uit, en de volgende maand waren er bijna geen.”
meer onderzoek vertroebelt het water
echter, toen de onderzoekers van de Term stuitligging twee jaar later baby ’s uit landen met een hoog inkomen opnieuw beoordeelden, leken de risico’ s van vaginale stuitligging volledig te verdwijnen: 3,1% van de peuters geboren door een geplande keizersnede stierf of had ernstige neurologische stoornissen, terwijl 2,8% van de vaginale geboren kinderen dat deed. Maar de onderzoekers vermoedden dat dat kwam omdat de meeste pasgeborenen met ernstige morbiditeit herstellen en zich normaal ontwikkelen, hun studie was niet groot genoeg om iets anders te vangen dan zeer grote stijgingen in morbiditeit. Vertaling: er was misschien een kleiner effect, maar deze studie was niet groot genoeg om het te zien.
Daviss zegt dat ze verbaasd was dat dit vervolgonderzoek de praktijk niet meer veranderde. “Ik vond het echt interessant dat toen de 2000 gegevens naar buiten kwamen die suggereerden dat geplande C-secties het beste waren, de hele wereld verandert, maar zodra blijkt dat er een ander verhaal is , hadden we niet dezelfde overweldigende respons,” zegt ze. Ze gelooft dat de 2004 follow-up vertegenwoordigt de bottom line rond stuitligging geboorten – “dat de meeste van die morbiditeit is korte termijn”-die ook past bij haar persoonlijke ervaring als vroedvrouw.
in 2006 vond de Premoda-studie, een observationele studie onder meer dan 8.000 vrouwen in Frankrijk en België, geen verschil in het aantal gevallen van ernstige ziekte of overlijden tussen stuitliggende baby ‘ s die werden geboren door proefneming van de arbeid en die werden geboren door middel van een keizersnede. Dit wordt vaak gebruikt als weerlegging tegen de TBT, omdat het lijkt aan te tonen dat goed geselecteerde gevallen in landen met een hoog inkomen veilig zijn.
Berger ziet dit als een eenvoudig bewijs dat de TBT beperkingen heeft – en waarschuwt tegen het gelijkwaardig waarderen van cohortstudies met gerandomiseerde gecontroleerde studies. “Net als elke proef, zijn er beperkingen aan de Term stuitligging Trial, en je kunt niet gewoon in grote lijnen extrapoleren van dat om te zeggen dat alle vaginale bevallingen niet moeten worden gedaan,” zegt hij. “Wat je kunt leren van deze andere studies is dat ja, vaginale stuitligging kan zeer veilig zijn. Mijn mening hierover is dat het mogelijk is om een vaginale stuitligging veilig te doen, zolang aan bepaalde criteria wordt voldaan.”
Jon Barrett, een van de auteurs van de Term Stuittest en het hoofd van de afdeling moeder-en foetale geneeskunde van het Sunnybrook Health Science Centre, trekt soortgelijke conclusies. “Mijn mening is dat er een aantal gebreken in de Term stuitligging Trial – zoals er in elke proef – en die waarschijnlijk betekenen dat de omvang van de nadelige effecten van geplande vaginale stuitligging was niet zo groot als werd gesuggereerd. De waarheid is, het risico van een vaginale stuitligging ligt ergens tussen de TBT en andere studies de Premoda trial, en we zijn gewoon niet zeker van de omvang,” zegt hij.
hij wijst op een in Nederland uitgevoerd bevolkingsonderzoek, waaruit bleek dat in de jaren na de publicatie van de Term Stuitproef, de ziekenhuizen die hun beleid veranderden in geplande C-secties, een daling van het aantal baby ‘ s hadden, terwijl ziekenhuizen die een beleid van vaginale stuitgeboortes als optie bleven voeren, hun percentages niet zagen veranderen.
dichter bij huis, Een 2015 studie onderzocht meer dan 52.000 Canadese geboorten (met uitzondering van Quebec) van 2003 tot 2011. Het bleek dat voor voldragen baby ‘ s, de percentages van overlijden en ernstige ziekte bij zuigelingen waren 3.6 maal hoger bij het testen van arbeidsleveringen dan bij geplande C-secties. Dat betekent dat voor elke 41 vaginale stuitligging, één baby gewond zou raken.Hoofdauteur Janet Lyons zei dat zij de studie deden omdat zij van mening waren dat “na de Premoda-studie, stuitligging terloops werd overwogen.”Ze vermoedt dat slechte selectie van gevallen de slechtere resultaten in vaginale stuitligging zou kunnen verklaren. “Ik denk dat over het algemeen, het is gewoon een risicovollere levering,” zegt ze. “Maar ik denk wel dat als dit een betere selectie van vrouwen weerspiegelde die goede kandidaten waren, de aantallen heel anders zouden kunnen zijn.”
zorgvuldig kiezen: de juiste omstandigheden voor vaginale stuitligging
dus wat maakt een vrouw een goede kandidaat voor vaginale stuitligging? Overwegingen omvatten kijken naar het geschatte geboortegewicht, de grootte van het hoofd van de baby, of zijn één baby of veelvouden, en of de vrouw al een baby vaginaal heeft gehad en een “bewezen bekken heeft.”
goede zorg omvat ook het afdekken van de tijd dat de vrouw kan bevallen, en zo nodig onmiddellijk overschakelen naar een keizersnede. Dat helpt voorkomen dat complicaties die kunnen ontstaan tijdens de geboorte – zoals navelstrengverzakking, of het hoofd van de baby vast te zitten in het geboortekanaal.
als vrouwen worden geclassificeerd als goede kandidaten voor een vaginale stuitligging, is het echt aan hen als ze willen kiezen om dat te proberen of om een C-sectie te boeken. De meeste vrouwen kiezen voor een keizersnede, zegt Berger. Dat is vooral uit angst voor hun baby. “Als ik beschrijf wat er gebeurt als het fout gaat … dat is wat het doet,” zegt hij.
maar anderen om een vaginale geboorte te proberen. “Sommige van deze vrouwen plannen een thuisgeboorte, ze komen er plotseling achter dat ze stuitligging hebben, en dan krijgen ze te horen oh sorry, dat wordt normaal gesproken gedaan door keizersnede,” zegt Daviss. “Ze zeggen bijna altijd, nou, kan ik het vaginaal proberen?”
helaas hebben sommige van deze vrouwen geen toegang tot een zorgverlener met voldoende praktische ervaring om een vaginale geboorte te doen. Berger zegt dat zelfs als zijn patiënten besluiten om een vaginale stuitligging te doen, het niet ongewoon is voor hen om bij het ziekenhuis aan te komen, te ontdekken dat de verloskundige op afroep er geen ervaring mee heeft, en in plaats daarvan te kiezen voor een keizersnede.
dat komt omdat sinds de verschuiving naar C-secties in 2000 veel artsen hun ervaring met vaginale stuitligging hebben verloren – wat sommigen beschrijven als het” deskilling ” van verloskundigen. Vroedvrouwen en huisartsen hebben nog minder vaak de nodige ervaring. En zelfs ervaren vroedvrouwen, zoals Daviss, zijn ook verplicht om zorg over te dragen aan een verloskundige in alle ziekenhuizen in Canada – behalve in Ottawa ‘ s Montfort ziekenhuis, waar Davis privileges heeft.
daarentegen kan Daviss in de kamer blijven om de bevalling te doen, maar de verloskundige heeft technisch de leiding. “Het wordt problematisch voor mij dat wanneer ik in een ziekenhuis waar de arts die de bevalling niet de ervaring hebben, is niet zeker wat te doen of loopt in de problemen, dat ik ben verhinderd van de leiding van de bevalling in plaats daarvan om een slechte uitkomst te voorkomen,” zei Daviss.
Barrett ziet het anders. “Er is een beweging van de vroedvrouw beroep te doen stuitligging, en Tweelingen, en zelfs bijgestaan keizersnede,” zegt hij. “Persoonlijk denk ik dat vroedkunde het meest geschikt is voor een laag risico geboorte en rijbroek en tweeling zijn niet laag risico. Dit is hoog-risico verloskunde, en ik denk dat vroedvrouwen zijn niet het beste geschikt voor, op dezelfde manier zou ik zeggen dat het niet zou moeten worden gedaan door een huisarts.”Hij wijst er wel op dat in situaties waar er geen OB beschikbaar is, het passend zou kunnen zijn.
dit is een gevoelig onderwerp, omdat er turfoorlogen zijn geweest rond andere verplichte overdrachten van zorg voor meer kleine interventies, zoals het opwekken van een head-down baby. “Onze regelgevende instanties moeten de juiste plaats zijn om ons te vertellen wat onze reikwijdte van de praktijk is; het zou niet aan individuele ziekenhuizen moeten zijn om het te beperken”, zegt Elizabeth Brandeis, de voorzitter van de Vereniging van verloskundigen in Ontario. Dat gezegd hebbende, vindt ze stuitligging uniek, vanwege het beperkte aantal vroedvrouwen die de expertise hebben om het te doen. “Idealiter, “zegt ze,” zouden we mentorschap ontvangen van die verloskundigen die meer ervaring hebben, om ons te helpen die capaciteit in de toekomst te ontwikkelen.”
deze overdracht van zorg kwestie was de sleutel voor Jamie McCallum, de moeder met twee stuitligging baby ‘ s. Ze drong aan op een thuisgeboorte voordat Daviss haar overtuigde om naar het Ziekenhuis van Montfort te gaan. Op het einde, dat is precies wat er gebeurde – na een dag thuis te hebben gewerkt, ging McCallum naar het ziekenhuis om 2:30 in de ochtend, en beviel gemakkelijk twee uur later met Daviss. Het was precies wat ze wilde. “Het was geweldig,” zegt ze. “Het waren de meest geweldige zeven uur van mijn hele leven.”