bij oudere patiënten kan een trage hartslag normaal of riskant zijn. Tarieven zo laag als 40 slagen / minuut kunnen normaal zijn en eenvoudig het gevolg zijn van een verminderde respons op ofwel adrenaline of bèta-adrenerge stimulatie. Of zulke lage tarieven kunnen het gevolg zijn van een gevaarlijke aritmie. De sleutel om snel te bepalen of de trage hartslag van uw oudere patiënt onschadelijk of gevaarlijk is, is luisteren naar het eerste hartgeluid (S1).
S1
wanneer u S1 hoort, luistert u naar het geluid van de mitralis-en tricuspidaliskleppen die zich sluiten. Om S1 het beste te horen, luister je naar de vierde intercostale ruimte links van het borstbeen (de linker laterale sternale grens) of naar de vijfde intercostale ruimte op de midclaviculaire lijn (de apex). Omdat S1 een hoogfrequent geluid is, kunt u het beste horen door het diafragma van uw Stethoscoop stevig tegen de borst van de patiënt te drukken.
de intensiteit van S1 varieert met de vorm en dikte van de borstwand. Het is luid over een dunne borst en zacht over een vat Borst. De posities van de mitralis-en tricuspidaliskleppen voordat ze beginnen te sluiten veranderen ook de intensiteit van S1. Deze posities vóór sluiting hangen af van de lengte van het PR-interval vóór het QRS-complex. Bij een kort PR-interval sluiten de wijd open kleppen plotseling, waardoor er een luide S1 ontstaat. Met een lang PR-interval doen de open kleppen er langer over om gesloten te drijven, wat resulteert in een zachte S1. Dus, hoe korter het PR-interval, hoe luider De S1; en hoe langer het PR-interval, hoe zachter de S1.
herkennen van een normaal sinusritme
wanneer u naar het hart van een patiënt luistert met een normaal sinusritme, hoort u een S1 die bij elke tel even luid is. De hartslag ligt tussen de 60 en 100 slagen/minuut, en het ritme is regelmatig. Op een ECG is het PR-interval normaal – tussen 0,12 en 0,20 seconde. Voor elk QRS-complex verschijnt een P-golf en de QRS-complexen zijn smal (< 0,12 seconde). Dit wetende, kunt u de lengte van het PR-interval schatten zonder een elektrocardiogram (ECG) te lezen.
sinusbradycardie
wanneer u naar het hart van een patiënt met sinusbradycardie luistert, hoort u een S1 die bij elke slag even luid is—net als bij normaal sinusritme. De hartslag ligt tussen de 40 en 60 slagen / minuut. Het ritme is meestal regelmatig, maar het kan onregelmatig worden bij de langzamere hartslag.
op een ECG is het PR-interval normaal – tussen 0,12 en 0,20 seconde. De elektrische impuls begint bij de sinusknoop, dus een P-golf verschijnt voor elk QRS-complex. De QRS-complexen zijn smal (< 0,12 seconde). (Zie ECG ‘ S Vergelijken.) Vaak bij ouderen, kan sinusbradycardie optreden tijdens de slaap en met ernstige pijn, inferieure wand myocardinfarct en geneesmiddelen zoals digitalis en bètablokkers.
oudere patiënten met een gezond hart verdragen een trage hartslag goed. Degenen met een ernstige hartziekte, echter, kan niet in staat zijn om te compenseren voor een langzame snelheid, wat leidt tot een lage cardiale output. Tenzij de patiënt tekenen en symptomen van slechte perfusie heeft, is observatie de enige interventie. Als de patiënt tekenen en symptomen van slechte perfusie heeft-acute veranderde mentale toestand, aanhoudende pijn op de borst, hypotensie, of andere tekenen van shock—heeft hij een pacemaker nodig. Voordat de patiënt effectieve pacing ontvangt, kan 0,5 mg atropine I. V. worden voorgeschreven. Deze dosis kan worden herhaald tot een totale dosis van 3 mg. Of 2 tot 10 mcg / minuut van epinefrine I. V. of 2 tot 10 mcg / kg / minuut van dopamine I. V. kunnen worden voorgeschreven.
het identificeren van een volledig hartblok
wanneer u luistert naar het hart van een oudere patiënt met een volledig hartblok (derdegraads atrioventriculair blok), hoort u een S1 waarvan het volume met elke hartslag verandert. Het kan zacht, intermediair of luid zijn. De hartslag ligt tussen de 20 en 40 slagen/minuut, en het ritme is regelmatig maar traag.
op het ECG is er geen verband tussen P-golven en QRS-complexen. Het PR-interval varieert dus, waardoor de luidheid van S1 varieert. In een compleet hartblok, is er geen geleiding tussen de atria en ventrikels. Onder controle van afzonderlijke pacemakers functioneren de atria en de ventrikels onafhankelijk van elkaar. De atria blijven in sinusritme, zodat de P-golven verschijnen met een snelheid van 60 tot 100 slagen / minuut. De ventrikels houden meestal een snelheid van 20 tot 40 slagen/minuut, en brede QRS complexen verschijnen op het ECG.
bij ouderen is een volledig hartblok meestal het gevolg van hartziekten of geneesmiddeltoxiciteit. Het kan ook het gevolg zijn van een verwonding aan het elektrische geleidingssysteem tijdens een hartoperatie. Volledige hartblok kan een medische noodsituatie zijn, met ernstige tekenen en symptomen van slechte perfusie, shock en een ernstig risico op hartstilstand. Een patiënt met een slechte perfusie heeft een pacemaker nodig.
luister
de volgende keer dat u een trage hartslag detecteert bij een oudere patiënt, houd er dan rekening mee dat u geen ECG nodig hebt om verder onderzoek te doen. Een vakkundige beoordeling van de S1 van de patiënt kan u vertellen of hij of zij een onschadelijke vorm van sinusbradycardie of een gevaarlijke volledige hartblok heeft.
geselecteerde referenties
Cheitlin MD. Cardiovasculaire fysiologie-veranderingen met veroudering. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Hart klinkt en mompelt over de hele levensduur. 4e ed. St. Louis: C. V. Mosby; 2003.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonal Reanimation and Emergency Cardiovascular Care. Circulatie. 2005; 112 (suppl I):IV 67-69.
Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R is een klinisch informatieonderzoek analist voor het Departement van geneeskunde, onderzoek, en onderwijs, Inc. in Youngstown, Ohio.