Chlamydia pneumoniae is vastgesteld als een respiratoire ziekteverwekker sinds 1986, toen de associatie van deze ziekteverwekker met infecties van de luchtwegen werd aangetoond door culture in een studie van seroconverterende patiënten in Seattle, VS, in 1984 1. Sindsdien hebben de meeste studies die de etiologie van buiten de gemeenschap verworven pneumonie (cap) evalueerden, het optreden van C. pneumoniae gemeld bij ∼10-20% van de patiënten 2-8. De huidige richtlijnen van de American Thoracic Society (ATS) 9, de Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, De Canadian Infectious Diseases Society, de Canadian Thoracic Society 11, de European Respiratory Society 12 en de British Thoracic Society (BTS) 13 zijn het er allemaal over eens dat C. pneumoniae een belangrijke ziekteverwekker is die moet worden behandeld bij empirische initiële antimicrobiële behandeling.
uiteraard is de variatie van de incidentiepercentages in deze studies niet alleen toe te schrijven aan verschillen in de bestudeerde populaties en geografische gebieden, maar ook aan inconsistenties in de methoden die worden gebruikt om acute C. pneumoniae-infecties vast te stellen. Terwijl de meeste studies serologische methoden toepasten, verschilden de criteria voor seropositiviteit en omvatte slechts een minderheid van de studies ook cultuur-en/of moleculaire methoden. Om de zaken nog ingewikkelder te maken, bestaat er geen algemeen aanvaarde techniek om acute C. pneumoniae-infectie stevig vast te stellen. Terwijl complement fixatie alleen genus-en niet soortspecifiek is, is microimmunofluorescentie moeilijk uit te voeren, heeft een belangrijk subjectief element met betrekking tot het lezen en blijft open voor diverse interpretaties van seropositiviteit 14. Bovendien is seropositiviteit niet onweerlegbaar diagnostisch voor acute infectie, aangezien positieve serologische tests ook werden gevonden bij asymptomatische personen in maximaal 20% van de gevallen 15. Bovendien hebben de cultuur en de technieken van de polymerase-kettingreactie (PCR) ook inherente beperkingen in termen van specificiteit. In het algemeen, blijft het moeilijk, zo niet onmogelijk, om de Betekenis van diverse resultaten van serologie en cultuur of PCR te interpreteren.
een ander onderwerp van discussie is de Betekenis van C. pneumoniae als co-pathogeen. C. pneumoniae is in verschillende studies geïdentificeerd als onderdeel van gemengde infecties. Nogmaals, het exacte tarief varieert aanzienlijk, variërend tussen 25-60% en meer 16. In feite, aangezien deze ziekteverwekker ciliostase in menselijke bronchiale epitheliale cellen 17 induceert, kan het latere superinfectie met andere ziekteverwekkers, in het bijzonder Streptococcus pneumoniae bevorderen. De vraag blijft echter of de rol van C. pneumoniae beperkt is tot een dergelijke bevordering van de infectie of dat het als een echt onafhankelijk pathogeen werkt. Dit heeft belangrijke klinische implicaties in termen van het richten van empirische antimicrobiële behandelingsregime.
In dit nummer van de European Respiratory Journal, Marrie et al. 18 belangrijke nieuwe inzichten in de rol van C. pneumoniae als oorzaak van CAP. In een prospectieve cohort observationele studie uitgevoerd in 15 onderwijscentra in acht Canadese provincies gedurende een periode van 22 maanden, bestudeerden zij 539 acute en 272 herstelserummonsters, waarbij C. pneumoniae werd onderzocht met behulp van de micro-immunofluorescentietest. Met betrekking tot de seropositiviteit komen de gepresenteerde gegevens goed overeen met eerdere resultaten in die zin dat de seropositiviteit hoog is (75% in deze studie) en toeneemt met de leeftijd. Roken van tabak, niet-blank ras en hogere body mass index werden geïdentificeerd als risicofactoren voor seropositiviteit. De resultaten zijn intrigerend in termen van acute infectie. Ten eerste hadden slechts 12 van de 539 patiënten (2,2%), waaronder 12 van de 272 patiënten (4,4%) die met gepaarde serologie werden onderzocht, een acute C. pneumoniae-infectie, beoordeeld op basis van een viervoudige toename van antilichaamtiters of een immunoglobuline (Ig)M-antilichaamtiter van ≥1:16. Nog eens 32 gevallen (5,9%) hadden een mogelijke acute infectie zoals gedefinieerd door een IgG-titer van ≥512. Ten tweede verschilden patiënten met een acute infectie niet van patiënten met een mogelijke infectie. Ten derde hadden slechts 16 van de 44 patiënten (38%) geen andere ziekteverwekker geïdentificeerd, terwijl de overige 26 een (n=26 patiënten) of twee of meer pathogenen (n=10 patiënten) geïdentificeerd hadden. S. pneumoniae en ademhalingsvirussen waren verantwoordelijk voor de meeste van deze infecties.
Wat betekenen deze resultaten? Hoewel de auteurs concluderen dat C. pneumoniae een belangrijke ziekteverwekker is, kan ook het tegenovergestelde worden geconcludeerd. Toepassing van strikte criteria, het percentage van 2,2% (of 4.4% als alleen patiënten met gepaarde serologie in aanmerking worden genomen) is niet hoog, en zeker drie tot 10 keer lager dan eerder gemeld. In de studie van de auteurs, waar alleen seroconversie werd beoordeeld als acute C. pneumoniae-infectie, was de incidentie 15 van 204 (7,4%) 7. Gezien het feit dat de totale seropositiviteitspercentages zeer hoog waren, is er slechts een beperkt vertrouwen in de significantie van de resterende “mogelijke acute infecties”. Daarom, voorafgaand aan om het even welke vroegtijdige conclusie, zou het belangrijk zijn om cultuur en deoxyribonucleic zure amplificatiemethoden gelijktijdig op te nemen om één of ander idee van de Betekenis van deze mogelijke besmettingen te krijgen. De momenteel beschikbare gegevens hebben in dit verband echter tegenstrijdige resultaten opgeleverd. In een Spaanse studie met 184 patiënten met CAP werd C. pneumoniae aangetoond in de PCR van keelmonsters bij negen patiënten, maar slechts één vertoonde seroconversie 19. In een studie uit Duitsland daarentegen werden 46 patiënten met longontsteking die in de meeste gevallen een falen van de behandeling hadden ondervonden en daarom bronchoscopie en bronchoalvolaire lavage (bal) ondergingen, onderzocht. Deze auteurs vonden een positieve PCR van bal vloeistof in zeven gevallen, resulterend in een 15% incidentie 20. Echter, cultuur was positief in slechts één geval en, helaas, serologie werd niet uitgevoerd. Zonder enige twijfel, de laatste studie benadrukt de relevantie van deze ziekteverwekker in deze specifieke populatie met therapiefalen. In feite is het onderwerp van gemengde infecties met inbegrip van C. pneumoniae moeilijk te regelen en daarom moeten verschillende benaderingen worden toegepast om het begrip van de bijzondere rol van deze ziekteverwekker te verbeteren.
deze studie bevestigt de observatie van eerdere studies dat C. pneumoniae vaak betrokken kan zijn bij gemengde infecties. Helaas rapporteren de auteurs niet de frequentie van gemengde infecties bij de 12 patiënten met duidelijke acute infectie, waardoor hun studie openstaat voor de conclusie dat gemengde infecties veroorzaakt kunnen worden door een grote hoeveelheid artefacten als gevolg van de toegepaste criteria voor één enkele antilichaamtiter. Een andere zorg bij het overwegen van gemengde infecties die voornamelijk door serologische methoden worden vastgesteld, is de mogelijke kruisreactiviteit van serologische metingen. Er verschenen echter interessante klinische verschillen tussen patiënten met C. pneumoniae als enige ziekteverwekker en de gemengde infectiegroep. De duur van de symptomen voorafgaand aan de ziekenhuisopname was aanzienlijk korter in de voorgaande groep en deze groep had meer kans op astma, misselijkheid en braken. Deze waarnemingen lijken op de klinische presentatie van virale infecties van de onderste luchtwegen en dit kan het ware klinische beeld zijn van een pure C. pneumoniae infectie.
een andere tekortkoming van deze studie is dat de auteurs niet afzonderlijk melding maken van de mortaliteit van een welomschreven acute C. pneumoniae-infectie. De gerapporteerde mortaliteit van de hele groep (4,9%) is laag en lager dan de 9,4% van de rest van de cohort. Voor zover de auteurs weten, zijn er geen gegevens in de literatuur die de impact van chlamydiale infectie op longontsteking sterfte analyseren.
dient Chlamydia pneumoniae regelmatig te worden opgenomen in de initiële antimicrobiële behandeling van patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie? Zijn gemengde infecties waaronder Chlamydia pneumoniae belangrijk? Het is duidelijk dat de exacte antwoorden onbekend zijn. Naast de hier geuite zorgen, zijn er enkele anekdotische gegevens die suggereren dat de behandeling niet effectief of zelfs noodzakelijk in alle patiënten kan zijn. Patiënten kunnen bijvoorbeeld aanhoudende positieve kweekresultaten hebben ondanks adequate behandeling en klinisch herstel 21. Bovendien kunnen patiënten herstellen ondanks een geschikte antimicrobiële behandeling 22, 23. De huidige studie is belangrijk omdat het laat zien hoe de onbeantwoorde vragen in toekomstige studies moeten worden aangepakt. In de eerste plaats moeten grote bevolkingsgroepen worden gerekruteerd. Ten tweede moeten de serologische en deoxyribonucleïnezuuramplificatiemethoden gelijktijdig worden toegepast. Ten derde moet de analyse patiënten met bepaalde en mogelijke infecties strikt verdelen, met name bij het analyseren van gemengde infecties. Ten slotte moet de onafhankelijke invloed van Chlamydia pneumoniae-infectie op de morbiditeit en mortaliteit worden aangepakt. Alleen gegevens uit dergelijke studies zullen de rol van deze ziekteverwekkers bij patiënten met in de gemeenschap verworven pneumonie stevig bevestigen.