achalasie is een functionele aandoening van de slokdarm die wordt gekarakteriseerd door verlies van gecoördineerde peristaltiek en gebrek aan lagere slokdarm sfincter (LES) ontspanning. Men denkt dat dit gebeurt door afwezigheid van de myenterische neurale plexus. De belangrijkste symptomen zijn dysfagie en pijn op de borst. De klassieke diagnostische presentatie is een” vogelsnavel ” vervorming op de bovenste gastro-intestinale studie. De bovenste endoscopie en manometrie worden meestal uitgevoerd in het diagnostische werk omhoog, de latere wijst op een gebrek aan normale peristaltiek en onvolledige les ontspanning. De behandelingsopties omvatten botulinum, bougie dilatatie, en laparoscopische Heller myotomie. Van deze, biedt de laparoscopische Heller myotomy 77-100% resolutie van symptomen aan bij 5 jaar, en 75% bij 15 jaar. Het heeft een risico van 6,3% op complicaties en 0,1% op mortaliteit. Botulisme toxon injectie is effectief tot 85% in eerste instantie, maar 30% na een jaar. Endoscopische dilatatie als 15-58% effectief na 10 jaar, maar kan meerdere dilataties vereisen. Het effect is 13% na de eerste behandeling en brengt 1-5, 6% risico op perforatie met zich mee.
preoperatieve bereiding
patiënten worden bereid met profylaxe voor diepveneuze trombose met sequentiële steunkousen en subcutane heparine of laagmoleculaire heparine. Profylactische antibiotica kunnen worden gegeven; en Foley catherisatie evenals nasogastrische buis decompressie worden aanbevolen.
alle drukpunten zijn opgevuld en de chirurg kan ofwel tussen de benen van de patiënt staan in een gespleten beenformatie, of aan de linkerkant van de patiënt met de assistent aan de rechterkant. Laparoscopische monitors bevinden zich aan het hoofd van het bed.
Poortplaatsing
een eerste trocar kan op 13-18 cm van het xyfus-proces in de middellijn worden geplaatst, hetzij met een open cut-down-techniek, pre-insufflatie met een zeer naald gevolgd door trocar-plaatsing of optische trocar-plaatsing, hetzij alleen optische trocar-plaatsing. Drie tot vier extra poorten, 5-12 mm afhankelijk van de aanwezigheid van de chirurg, kunnen worden geplaatst in een aantal configuraties langs de linker-en rechterkant van de buik, boven het niveau van de navel, om te fungeren als werkpoorten van de chirurg, een assistent poort, en eventueel een lever retractie poort.
Procedure
ontleden van de slokdarm hiaat
een ventilator, driehoek of andere leverretractor verheft de linkerkwab van de lever om het visuliseren van de slokdarm hiaat te vergemakkelijken. De gastrohepatische ligament wordt ingevoerd volgende door dissectie van de slokdarm ligamenten. De nervus anterior vagus moet worden geïdentificeerd en bewaard.
myotomie
de gastro-oesofageale verbinding is geïdentificeerd, en dit gebied kan worden blootgesteld met caudale retractie op het gastro-oesofageale vetweefsel. Een monopolaire haak cautery of ultrasone apparaat wordt dan gebruikt om de buitenste, longitudinale spiervezels van de slokdarm op zijn rechter anterolaterale oppervlak te verdelen. Veel chirurgen zullen gelijktijdig bovenste endoscopie gebruiken om de hoge drukzone te visualiseren tijdens verdeling van de slokdarmspierlaag; onder deze directe visualisatie kunnen de cirkelvezels worden verdeeld. Deze dissectie wordt 2-3 cm voorzichtig op de maag genomen. Een airleak test kan dan worden uitgevoerd.
partiële fundoplicatie
anterior, Dor, or posterior, Toupet, fundoplicatie kan worden uitgevoerd als een antireflux procedure na oesofagogastrische myotomie. Verdeling van korte maagvaten om fundoplicatie te vergemakkelijken is naar goeddunken van de chirurg.
postoperatieve zorg
een gastrograffin-studie kan worden uitgevoerd op postoperatieve dag Nummer één om een lek uit te sluiten en om de doorgankelijkheid van de gastro-oesofageale overgang te onderzoeken. Als alternatief kan de patiënt worden gestart met een volledig vloeibaar of mechanisch zacht dieet.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom II. Een beslissingsanalyse van de optimale initiële benadering van achalasie: laparoscopische Heller myotomie met gedeeltelijke fundoplicatie, thoracoscopische Heller myotomie, pneumatische dilatatie, of botulinum toxine injectie.
J Gastrointest Sur. 2001;5(2):192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Laparoscopische Heller myotomie met versterking van gedeeltelijke posterieure fundoplicatie voor achalasie.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.