Trevor Langford kijkt naar de anatomie en fysiologie van Morton’ s neuroma en beoordeelt evidence-based klinische onderzoeksinstrumenten en behandelingstechnieken.
een Morton ‘ s neuroma is een vergroting van de zenuwtakken van de intermetatarsale ruimten van de voorvoet. De zenuw tussen de derde en vierde middenvoetsbeenderen (80-85%) wordt het vaakst aangetast en minder vaak is de zenuw tussen de tweede en derde middenvoetsbeenderen (10-15%) (zie figuur 1)(1).
belangrijk is echter dat, aangezien er geen zenuwbeschadiging is opgelopen, Morton ‘ s neuroma niet voorkomt als een typisch neuroma. Daarom kunnen geschiktere termen zoals “intermetatarsale zenuw entrapment” of “Morton’ s entrapment ” geschikter zijn wanneer de zenuw wordt samengedrukt tussen de middenvoetskoppen van de voorvoet(2). Hoewel de term ‘entrapment’ moet worden erkend, zal Morton ‘ s neuroma hier de term zijn, aangezien dit de term is die in de literatuur wordt gebruikt.
figuur 1: vaak gediagnosticeerde locatie van een neuroom
Morton ‘ s Neuroma wordt vaker gediagnosticeerd bij vrouwen, en hoewel het incidentiepercentage hoger is in de leeftijdsgroep van 40-50 jaar oud, kunnen die in hun tienerjaren en twintigers ook worden beïnvloed (3). Een Morton ‘ s neuroma wordt vaak gediagnosticeerd bij atleten die strak passend schoeisel dragen of bij degenen die hoge belastingen op de voeten plaatsen, zoals bij balletdansers of hardlopers (4). Met name lopers met een verhoogde uitbreiding van het derde metatarsofalangeale gewricht ten opzichte van het vierde metatarsofalangeale gewricht hebben een verhoogde incidentie van Morton ‘ s Neuroma(4).
hoewel de precieze oorzaken van Morton ‘ s neuroma onduidelijk zijn, zijn de meeste deskundige autoriteiten het erover eens dat repetitief trauma aan de digitale plantaire zenuw (geplaatst tussen het transversale intermetatarsale ligament en de omringende fascia) tijdens fysieke belasting waarschijnlijk een belangrijke factor is.
klachten en symptomen
het is essentieel om u bewust te zijn van de klinische klachten en symptomen die patiënten tijdens een subjectief onderzoek kunnen beschrijven. Deze kunnen bestaan uit doffe of scherpe pijn, gevoelloosheid of tintelingen, branderig gevoel, krampen of lopen met het gevoel van ‘een steen in de schoen'(1). Lopen en nauwsluitende schoenen dragen kan de symptomen verergeren, terwijl het verwijderen van schoeisel samen met rust en massage de symptomen waarschijnlijk zal verlichten(4). Het is belangrijk om te erkennen dat een patiënt verschillende pijnpresentaties gedurende de dag kan beschrijven. Na compressie(misschien door nauw passend schoeisel of na zware belasting) kan de pijn gedurende vijf tot tien minuten intens zijn, gevolgd door een doffe pijn gedurende twee tot drie uur (5).
Assessment and diagnosis
een Morton ‘ s neuroma kan klinisch worden beoordeeld aan de hand van een verscheidenheid aan testen. Onderzoekers van het Universitair Ziekenhuis van Leicester hebben de gevoeligheid en nauwkeurigheid bestudeerd van verschillende klinische tests die worden gebruikt voor de diagnose van Morton ‘ s neuroma(6). (De ‘gevoeligheid’ van een test kan worden verklaard als het percentage mensen dat positief test voor een aandoening onder degenen die de aandoening daadwerkelijk hebben.)
de tests (zie figuur 2 en Tabel 1) omvatten:
- De duim/wijsvinger knijp (96% gevoeligheid, 96% nauwkeurigheid)
- Mulder op (61% gevoeligheid, 62% nauwkeurigheid)
- Voet squeeze (41% gevoeligheid, 41% nauwkeurigheid)
- Plantaire percussie (37% gevoeligheid, 36% nauwkeurigheid)
- Dorsale percussie (33% gevoeligheid, 26% nauwkeurigheid)
- Lichte aanraking en pinprick (26% gevoeligheid, 25% nauwkeurigheid)
Van de nota, echter, is dat terwijl de duim, de wijsvinger, knijp test is gevoeliger in het diagnosticeren van een typische Morton ‘ s Neuroma, de Mulders klik op test was significant effectiever test in het diagnosticeren van de grotere neuroomen.
Figuur 2: samenvatting van de testgevoeligheid (blauw) en nauwkeurigheid (rood))
Tabel 1: Beschrijving van drie belangrijke klinische tests voor Morton ‘ s neuroma
| Naam van de test | Beschrijving | Foto |
|---|---|---|
| Duim wijsvinger knijp test | Deze test is uitgevoerd door het houden van de voorvoet met één hand (door klemmende alle vijf de metatarsale hoofden met één hand) en vervolgens druk uit te oefenen op de boven-en onderkant van de intermetatarsal ruimte met de duim en de wijsvinger van de andere hand. De pijn wijst op Mortons neuroma. |  |
| Mulders click test | druk op de voorvoet door de vijf middenvoetkoppen met één hand vast te klemmen en druk vervolgens op de intermetatarsale ruimte uit te oefenen met behulp van het zachte uiteinde van een peeshamer of een pen op de voetzool. Een hoorbare klik die samenvalt met pijn wijst op Morton ‘ s neuroma. |  |
| knijptest met de voet | waarbij de voorvoet met zowel de linker-als de rechterhand wordt vastgeklemd en de middenvoetsbeenderen met beide handen worden samengeknepen en de intermetatarsale zenuw wordt samengedrukt. De pijn wijst op Mortons neuroma. |  |
de eerste drie tests van deze studie werden in deze tabel gedetailleerd wegens hun hogere gevoeligheid en nauwkeurigheid.
Morton ‘ s neuroma kan worden gediagnosticeerd met behulp van een echografie of een MRI-scan (magnetic resonance imaging). Een systematische evaluatie en meta-analyse uitgevoerd door twee onderzoekers van de Universiteit van Genua selecteerde 14 studies (uit 277 geïdentificeerde artikelen) die de diagnostische nauwkeurigheid van Morton ‘ s neuroma gemeten(7). Geen significant verschil tussen diagnostische echografie en MRI bleek te bestaan in de nauwkeurigheid van de diagnose van een dergelijke laesie. Er kan echter worden betoogd dat een MRI gevoeliger is bij het identificeren van andere aandoeningen die met behulp van echografie niet kunnen worden vastgesteld (zoals de in kader 1 beschreven aandoeningen). Merve et al. stelden echter vast dat de specificiteit voor MRI lager was voor Morton ‘ s neuroma (68%) dan voor echografie (88%)(1). Specificiteit kan worden gedefinieerd als de hoeveelheid waaraan een diagnostische test specifiek is voor een bepaalde aandoening.
Kader 1: Voorwaarden van de voet om te worden gebruikt als een differentiële diagnose voor pijn in de voorvoet(5)
- Intermetarsal bursitis
- Plantaire plaat breuk
- Metatarsofalangeale gewricht capsulitis
- Middenvoetsbeentje stressfracturen
- Metatarsalgia
- Lumbale radiculopathie
- Tarsale tunnel syndroom
- Frieberg de overtreding
- Infectie
- Tumoren (zoals synoviaal sarcoom)
- Pijnlijke callosities
- Reumatoïde knobbeltjes
- Perifere neuropathie
Niet-chirurgische management
Alle niet-chirurgische middelen moeten worden onderzocht voordat meer invasieve technieken worden gebruikt om deze aandoening te beheren. Het is bekend dat een middenvoetsblok kan worden gebruikt om de intermetatarsale ruimte te ontlasten tijdens het laden(8). Bovendien moeten schoenen met hoge hakken worden vermeden en schoenen met een dunne zool ook omdat ze compressiekrachten in het gebied van de onderkant van de voet kunnen verhogen. Als een voetpad na drie maanden gebruik niet effectief is, bevelen de huidige richtlijnen van NICE(National Institute for Clinical Excellence) aan om een orthest te verwijzen naar op maat gemaakte orthesen (8). Als wijziging van schoeisel en orthesen niet effectief zijn, is verwijzing naar een consultant met een speciaal belang in de voet gerechtvaardigd.
Case study
een casusrapport beschrijft de behandeling van een 35-jarige vrouwelijke loper die pijn had tussen de derde en vierde middenvoetsbeentje bij het lopen, hardlopen en het dragen van hakken(9). Ze werd gediagnosticeerd met Morton ‘ s neuroma en had twee maanden eerder een steroïde injectie gekregen zonder effect. Voorafgaand aan de operatie werd de patiënt doorverwezen naar een fysiotherapeut voor een beoordeling. De pijn nam toe tot 6/10 (VAS-schaal van 0-10) tijdens het laden en vestigde zich snel tijdens het rusten. Schoenmodificatie en orthesen werden toegepast en hadden geholpen, maar waren niet effectief op de lange termijn. De patiënt stopte met rennen en het dragen van hakken volledig, en vermeden trappen als gevolg van de pijn. Ze wilde weer hardlopen.
onderzoek wees uit dat de duim/wijsvinger squeeze test positief was. De pijn van de patiënt werd gereproduceerd bij het uitoefenen van druk van het vierde middenvoetbeen, vanaf de bovenkant van de voet, op het balkbeen. De fysiotherapeut identificeerde hypomobiliteit in de middenvoet, wat bijdroeg aan de druk op de laterale voorvoet en druk uitoefende op de derde digitale plantaire zenuw tijdens de houding en de teen.
de initiële behandeling omvatte een graad vier plantaire mobilisatieglide van het talonaviculaire gewricht gedurende vier minuten. Na dit, meldde de patiënt verminderde pijn in de ruimte tussen de derde en vierde middenvoetsbeentjes bij palpatie. De patiënt werd geïnstrueerd over zelfmobilisatietechnieken om thuis te doen. Na zes behandelingen gericht op mobilisaties van de middenvoet om normale voet biomechanica te herstellen, was de pijn verlicht en door sessie 12 (drie maanden na de eerste presentatie) had de patiënt een twee mijl lopen voltooid en droeg hielen pijnvrij.
chirurgische behandeling
in de wetenschappelijke literatuur wordt algemeen aangenomen dat conservatieve middelen voor de behandeling van Morton ‘ s neuroma ineffectief zijn en dat steroïdeninjectie of chirurgische excisie effectiever zijn – of zelfs de enige oplossing. Om dit te testen, onderzoekers willekeurig toegewezen tweeentachtig patiënten die waren gediagnosticeerd met Morton ‘ s neuroma om ofwel een schoeisel modificatie (met orthotics) alleen groep of schoeisel modificatie met een steroïde injectie bij de eerste beoordeling(10).
in het algemeen was er een significant verschil tussen de twee groepen na drie, zes en twaalf maanden follow-up, waarbij de patiënten die footwear modification plus steroïde injectie kregen meer tevreden waren. Bij de beoordeling van 12 maanden was 83% van de patiënten die een steroïdinjectie kregen pijnvrij of pijnverlichting. Dit in tegenstelling tot 63% van de patiënten die orthopedie met schoeisel modificatie. Wanneer de resultaten die gedurende twaalf maanden werden verkregen echter grondig werden geanalyseerd, waren ze statistisch niet significant ten opzichte van de resultaten die werden verkregen in de groep die alleen schoeisel wijzigde.
Barratt en zijn collega ‘ s hebben gesuggereerd dat, hoewel steroïdeninjecties tijdelijk verlichting kunnen bieden, hun werkzaamheid op lange termijn twijfelachtig is(2). De schade aan het omringende vetweefsel en de plantaire plaat (een verdikte ligament dat functioneert om te voorkomen dat de tenen hyperverlenging) is mogelijk op de lange termijn. Bovendien moeten de technieken van de alcoholinjectie worden vermeden om schade aan neurale en omringende weefsels te verhinderen, en zijn getoond om slechte resultaten op lange termijn te hebben.
voor de behandeling van deze aandoening zijn verschillende chirurgische technieken beschreven, zoals excisie van het neuroma of intermetatarsale ligament release(5). Om de laesie te verwijderen, kan een incisie worden gemaakt op de bovenkant of de zool van de voet, elk met verschillende complicaties(5). Een complicatie bij een benadering vanaf de onderkant van de voet is de vorming van littekenweefsel, dat pijnlijk kan zijn bij blootstelling aan druk. Een andere beperking is dat het gewicht dragen is beperkt voor twee weken, terwijl een incisie vanaf de bovenkant van de voet maakt het mogelijk om vroeg gewicht te dragen(3).
een normaal herstelprotocol na een operatie aan de bovenkant van de voet, is twee weken in een postoperatieve schoen, met het verwijderen van hechtingen na twee weken. Na drie tot vier weken kan een patiënt overgaan in een normale schoen en dan binnen vier tot zes weken weer sporten(5). Een incisie vanaf de onderkant van de voet, echter, vereist dat de hechtingen te blijven voor een extra twee weken en daarom verlengt het herstelprotocol.
ondanks de mogelijkheid van een aantal complicaties na een operatie voor excisie van een Morton-Neuroma, wijzen studies erop dat 80-96% van de patiënten aangeeft tevreden te zijn met het totale resultaat(5). Sommige van de complicaties die zich voordeden, kwamen voort uit de vorming van keloïde littekens (2,2%), die zich voordoen als harde of rubberachtige gebieden boven het niveau van het huidoppervlak, die glanzend en haarloos kunnen zijn. Een keloid litteken kan pijnlijk of jeukend zijn en soms niet tot maanden na de operatie. Bovendien kan het de beweging van een gewricht beperken. Er wordt ook gemeld dat meer dan 30% van de gevallen gevoelloosheid in de relevante tenen gemeld en aanwezig zijn met een positief Tinels teken(11). Daarnaast is er een risico op wondinfectie zoals gemeld door 1,1% van de gevallen(5). Bovendien is er een risico op terugkerende vorming van het neuroma, en patiënten moeten hierover worden geïnformeerd.
samenvatting
samenvattend, hoewel de resultaten voor Morton ‘ s neuroma veelbelovend zijn na een operatie, is het naar de mening van deze auteur de rol van de fysiotherapeut of sporttherapeut om effectief te behandelen door alle conservatieve opties te onderzoeken alvorens te verwijzen naar een operatie. Als een operatie is aangewezen, wordt aanbevolen om de algehele conditie van het lichaam te handhaven door middel van niet-dragende oefeningen tijdens de revalidatieperiode.
- Pijnfysica, 2016, Feb, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J Van Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- de J Van voet en enkel Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, Augustus 2015, 25, 8.2254-2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307-310.
- Am Ortho voet en enkel Soc, juli 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, juli 2002, 10, 1, 45-50.