a 37-jarige blanke man with a known anamnese of aplastic anemia (AA), presented to a rural hospital after a ground level fall. AA werd 10 maanden eerder gediagnosticeerd nadat hij werd onderzocht op pancytopenie. Een beenmergbiopsie toonde een cellulariteit van slechts 10% en de aanwezigheid van een kleine paroxysmale nachtelijke hemoglobinuria kloon (minder dan 0,2%). Hij kreeg een standaard combinatiebehandeling voor AA met tweemaal daags cyclosporine 225 mg oraal, paard anti-thymocyt globuline (ATG) 40 mg/kg dagelijks gedurende 4 opeenvolgende dagen en prednison 1 mg/kg dagelijks. Zijn andere medicijnen omvatten dagelijkse Pantoloc 40 mg oraal, dagelijkse Valtrex 500 mg oraal, en dagelijkse dapson 50 mg oraal voor Pneumocystis jirovecii profylaxe als gevolg van een gemelde allergie voor trimethoprim/sulfamethoxazol. Hij was onlangs gestopt met roken en ontkende alcoholgebruik, maar gebruikte actief andere recreatieve drugs, waaronder marihuana, cocaïne en methamfetamine. Hij was werkloos. Hij had geen bekende andere medische comorbiditeiten en nam geen andere medicijnen voorafgaand aan het ontwikkelen van AA. De etiologie van AA werd als idiopathisch beschouwd omdat hij geen verbetering had na een eerste proef van soberheid. AZ verbeterde na immunosuppressieve therapie en hoewel humane leukocytenantigeen typering werd uitgevoerd, werd een daaropvolgende beenmergtransplantatie uitgesteld, niet alleen vanwege de medische therapeutische respons, maar ook vanwege zijn voortdurende recreatieve drugsgebruik. Hoewel hij een maand na het starten van de immunosuppressieve therapie niet langer afhankelijk was van transfusie, nam zijn therapietrouw overuren af als gevolg van regelmatig aanhoudend recreatief drugsgebruik van cocaïne en methamfetamines. Hij gebruikte routinematig niet gesteriliseerd kraanwater voor illegale drugsinjecties, maar hij ontkende andere blootstelling aan zoet-of zoutwaterbronnen thuis of in de gemeenschap.
op vertoon van de spoedeisende hulp was hij niet in nood, met een hartslag van 90 SPM en een bloeddruk van 116/59. Ernstige bleekheid werd opgemerkt bij onderzoek, evenals een petechiale uitslag en milde ecchymosen (Fig. 1). De rest van zijn fysieke beoordeling was normaal, inclusief een neurologisch onderzoek. Opname bloedonderzoek toonde ernstige pancytopenie met hemoglobine van 22 g/L, een bloedplaatjestelling van 1 × 109/L, een witte bloedcellen van 3,7 × 109/L, en een absolute neutrofielentelling van 0,2 × 109/L (reticulocyten werden niet verzonden bij opname, maar 2 weken in zijn ziekenhuisopname zijn absolute reticulocyten telling was 12 × 109/L met een reticulocyten percentage van 0,5). Alle andere bloedonderzoeken bij toelating waren normaal, inclusief leverfunctietests (totaal bilirubine 9 µmol/L (referentie < 21 µmol/L), alanineaminotransferase 13 µmol/L (referentie < 41 µmol/L), alkalische fosfatase 66 U/L (referentie 30-130 U/L)) en nierfunctietests (creatinine 63 µmol/L (referentie 59-104 µmol/l), glomerulaire filtratiesnelheid 120 mL/min (referentie < 59 mL/min))). Hij werd gestabiliseerd en overgebracht naar een tertiair zorgcentrum waar hij opnieuw werd gestart met een behandeling voor recidiverend AZ met een regime dat naast vijf doses ATG ook cyclosporine (5 mg/kg/dag) en prednison 30 mg per dag omvatte. Hij bleef transfusie afhankelijk gedurende zijn hospitalisatie.
tijdlijn van de cursus van de patiënt in het ziekenhuis
op dag 10 na opname, ontwikkelde hij Algemene, milde (3/10), kolieken buikpijn met een bijbehorende koorts > 38,5 °C. Hij werd empirisch gestart met piperacilline-tazobactam (PTZ) 3,375 gm intraveneus om de 6 uur. Twee sets van bloedculturen, elk bestaande uit een anaerobe en aërobe BacT/Alert fles (bioMérieux, Laval, Quebec), werden perifeer en uit zijn centrale lijn verzameld. E. coli groeide in elke fles ingesteld op 10 en 11 uur, respectievelijk. Daarna ontwikkelde hij waterige, niet-bloederige stoelgang, 3-4 keer per dag, geassocieerd met rectale pijn. Real-time PCR voor Clostridium difficile a / B toxine op een ontlasting monster was negatief. Gecomputeriseerde tomografie van de buik en het bekken was ook onopvallend. Herhaalde bloedculturen waren negatief 24 en 48 uur na de eerste positieve set. Hij verbeterde dramatisch na 7 dagen intraveneuze PTZ en werd afgebouwd tot oraal ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags om nog eens 7 dagen behandeling te voltooien.
op dag 19 van de opname ontwikkelde hij acute continue ernstige (9/10), niet uitstralende doffe rectale pijn, geassocieerd met hoge koorts (40,4 °C). Vancomycine 1,5 g intraveneus om de 12 uur en metronidazol 500 mg tweemaal daags oraal werden empirisch gestart en ciprofloxacine werd in dezelfde dosering voortgezet. Bloedculturen die werden verzameld uit perifere vlindernaald (=aderpunctie) en een perifeer geplaatste centrale katheterlijn groeiden A. hydrophila na 11 uur. De perifeer geplaatste centrale katheterlijn werd de volgende dag onmiddellijk verwijderd (dag 20 na opname). Dezelfde dag begon hij ook te klagen over vage, milde, bilaterale beenpijn. Vertraagde serumziekte als gevolg van recente ATG toediening werd beschouwd als een mogelijke oorzaak voor zijn nieuwe symptomen, omdat klinisch onderzoek geen erytheem, oedeem of misvormingen op een van zijn benen toonde. Echter, aanhoudende bacteriëmie werd gediagnosticeerd door herstel van A. hydrophila uit herhaalde bloedculturen (d.w.z. één anaërobe en aërobe fles ingesteld van twee perifere vlindernaald (=aderpunctie)) positief na 11 en 16 uur incubatie. Bilaterale pijn in de benen verergerde gestaag in intensiteit (10/10) gedurende de volgende 48 uur, en het gebied van verdeling van pijn strekte zich uit tot het laterale aspect van de rechterdij, hoewel lichamelijk onderzoek onopvallend bleef. Creatinine kinase was verhoogd bij 470 E/L (normaal bereik voor mannen, 0-195 E / L). Echografie veneuze Doppler van beide benen toonde ook geen bewijs van diepe veneuze trombose. Echter, magnetische resonantie beelden van beide benen toonden uitgebreide bilaterale fragmentarische Multi-compartiment spier en fasciale inflammatoire veranderingen zeer zorgwekkend voor NF (Fig. 2a, b).
coronale weergave van verbeterde bilaterale magnetic resonance imaging T2 beeld van heupen (a) en benen (b). Spieroedeem van vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis en gastrocnemius geassocieerd met uitgebreid multi-compartmentaal fasciaal oedeem bilateraal. Er werden geen rim-verbeterende collecties of gas opgemerkt. C histologisch beeld van necrotische spier met geassocieerd verlies van kernen en strepen. Er zijn dichte aggregaties van bacteriën die de spier infiltreren zonder bijbehorende ontstekingsreactie. Inzet toont normale levensvatbare spier ter vergelijking. d gramkleuring met talrijke gramnegatieve bacillen, consistent met Aeromonas hydrophila
dringende eerste chirurgische debridement werd uitgevoerd die avond. Een uitgebreide vier-compartiment fasciotomie, debridement, en myomectomie werden uitgevoerd op beide benen. Uitgebreid ‘afwaswater’ etterende materiaal werd gevonden in meerdere compartimenten van beide benen, waaronder (1) het oppervlakkige achterste compartiment tussen de gastrocnemius-en soleusspieren, en (2) het laterale diepe compartiment. Er waren ook klinische aanwijzingen voor ernstige spiernecrose van de tibialis voorste spieren in het voorste compartiment van beide benen. Hij werd postoperatief opgenomen op de Intensive Care. Na overleg met de dienst infectieziekten en herziening van het antibioticagevoeligheidsprofiel van de eerder geà soleerde A. hydrophila stam, antibiotica werden omgezet in meropenem 1000 mg intraveneus om de 8 uur en clindamycine 600 mg intraveneus om de 8 uur. Er werd ook een hoge dosis intraveneus immunoglobuline (2 g/kg) toegediend. Alle eerdere antibiotica werden stopgezet.
gramkleuring van weefselmonsters van de rechter tibialis anterieure spier toonde geen neutrofielen, maar dat gramnegatieve bacillen aanwezig waren, en groeide vervolgens een grote hoeveelheid A. hydrophila. Gramkleur en anaerobe cultuur van de rechter vastis lateralis spier toonden ook niet de aanwezigheid van neutrofielen of organismen, maar groeide weinig hoeveelheden A. hydrophila. Een genus-niveau identificatie als Aeromonas werd verkregen voor alle isolaten uit bloed-en weefselmonsters door middel van matrix-assisted laser desorption ionization – time of flight (MALDI-TOF) massaspectrometrie met behulp van een VITEK MS (bioMérieux, Laval, Quebec, Canada); aangezien deze techniek een nauwkeurigheid van de identificatiesnelheid van 80-90% voor species-level identificatie van Aeromonas heeft, werden alle isolaten ook geanalyseerd met behulp van in-house bi-directionele 16S rRNA gencyclus sequencing van de V1-V3 (ongeveer eerste 500 bp), zoals eerder beschreven . Bouillon microdilutie gevoeligheidspanel testen werd uitgevoerd en geïnterpreteerd met behulp van gepubliceerde richtlijnen . Alle isolaten waren multidrugresistent tegen ampicilline, ceftriaxon, ciprofloxacine en trimethoprim/sulfamethoxazol, maar gevoelig voor meropenem en tetracycline. De isolaten werden bevestigd om een extended-spectrum β-lactamase (ESBL) te produceren met behulp van gepubliceerde richtlijnen en de Mast Disc Test (Mast Group Ltd., Merseyside, UK). De productie van een AmpC β-lactamase werd aangetoond door resistentie tegen cefoxitine disk (30 µg) testen en de Mast disk test (Mast Group Ltd.).
twee aanvullende uitgebreide chirurgische ingrepen voor het verwijderen van necrotisch weefsel van beide benen werden in de volgende 24 uur uitgevoerd. Bilaterale amputaties boven de knie werden uitgevoerd tijdens de laatste debridement als een levensreddende Maatregel vanwege uitgebreide snelle progressie van bilaterale beennecrose en de snelle klinische verslechtering van de patiënt met ernstige niet-remittente hemodynamische instabiliteit tijdens de operatie. Postoperatief vereiste hij agressieve reanimatie voor septische shock op de Intensive Care-afdeling met hardnekkige hyperkaliëmie en ernstige acidose en anurisch acuut nierfalen (creatinine 210 µmol/L; normaal bereik voor mannen, 50-120 µmol/L). Ondanks alle therapeutische interventies, kreeg de patiënt een hartstilstand en overleed binnen 2 uur na de laatste operatie.
Postmortemonderzoek bij autopsie bracht bevindingen aan het licht die verband hielden met de onderliggende AA, en aanwijzingen voor septische shock als gevolg van uitgebreide bilaterale necrotiserende myofasciitis in de onderste ledematen. Het beenmerg was duidelijk hypocellulair en er was miltvergroting bij 331 g. het hart was vergroot (536 g). Cardiomegalie was waarschijnlijk een compenserende respons op de AZ vanwege de afwezigheid van atherosclerotische en hypertensieve cardiovasculaire aandoeningen. In overeenstemming met de ernstige septische shock van de patiënt, was er duidelijke centrilobulaire necrose van de lever, evenals petechiale bloedingen van de huid, hart, pleurale oppervlakken, nieren en lever capsule. Histologisch onderzoek van huid en spier van de linker dij toonde necrose van de spier en diep onderhuids vetweefsel, vermengd met dichte collecties gram-negatieve bacillen (Fig. 2c, d). Echter, in overeenstemming met de AA, was er met name een afwezigheid van een acute ontstekingsreactie.