ventriculaire Septumruptuur
ventriculaire septumdefect ten gevolge van myocardruptuur heeft een gemelde incidentie tijdens het pretrombolytische tijdperk van 1% tot 2% van alle AMIs en tot 5% van alle fatale infarcten.In de studie over het wereldwijde gebruik van Streptokinase en Weefselplasminogeen Activator voor afgesloten kransslagaders (GUSTO-1) was de incidentie van ventriculaire septumruptuur slechts 0,2% (84 van de 41.021 geïncludeerde patiënten), wat erop wijst dat trombolytische therapie de incidentie van ruptuur heeft verminderd.Primaire percutane coronaire interventie is onlangs ook gemeld om de incidentie van ventriculaire septumruptuur te verminderen.121 breuken treden alleen op in aanwezigheid van een transmuraal infarct en zijn het gevolg van bloedingen binnen de necrotische zone. Onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van een ventriculair septumdefect zijn vergelijkbaar met die voor papillaire spierruptuur en omvatten eerste infarct, gevorderde leeftijd (>65), hypertensie en vrouwelijk geslacht.Daarnaast is er een hogere incidentie bij patiënten zonder voorgeschiedenis van angina pectoris en met infarcten in de distributie van een enkel bloedvat.122,123 zo, septum breuk is waarschijnlijker na abrupte occlusie van een enkele slagader die vasculariseert een gebied waarvoor er weinig collaterale stroom. In tegenstelling tot ruptuur van de papillaire spieren, treedt de ventrikelseptumruptuur met gelijke frequentie op bij patiënten met anterieure (LAD) en inferieure (RCA) infarcten, maar minder vaak bij patiënten met laterale (linker circumflex slagader) infarcten.124
In het pretrombolytische Tijdperk trad ventriculaire septumruptuur gewoonlijk 3 tot 6 dagen na AMI op, terwijl de meeste ventriculaire septumscheuringen geassocieerd met vroege trombolytische therapie binnen 24 uur na de behandeling optreden met een piekincidentie.Dus, hoewel tijdige trombolytische therapie De snelheid van ruptuur vermindert, heeft het de neiging eerder na trombolyse op te treden. Trombolytische therapie die meer dan 12 uur na het begin van pijn op de borst wordt uitgesteld, kan de incidentie van ventriculaire septumruptuur verhogen.Patiënten met ventriculaire septumruptuur vertonen gewoonlijk terugkerende pijn op de borst, dyspneu en plotselinge hypotensie of shock. Een nieuwe harde pansystolische ruis is aanwezig bij ongeveer 50% van de patiënten, maar het kan moeilijk zijn om klinisch te onderscheiden van acute ernstige MR en kan relatief zacht zijn met LV-falen of pulmonale hypertensie. Bijzondere veranderingen in het ECG kunnen gepaard gaan met een verhoogde kans op septumruptuur. Onlangs is aangetoond dat bij patiënten met een anterieur myocardinfarct met ST-segmentstijging in alle inferieure ECG-leads naast de anterieure leads, ventriculaire septumruptuur optrad bij 9 van de 21 patiënten (43%), maar deze ECG-veranderingen waren aanwezig bij slechts 10 van de 275 patiënten (3,6%) van degenen die geen septumruptuur hadden.Echocardiografie aan het bed is zeer gevoelig en specifiek voor de diagnose van ventriculaire septumruptuur.Infarctuitbreiding wordt gemakkelijk gediagnosticeerd door echocardiografie en treedt meestal op vóór breuk. Ventriculaire septumruptuur als gevolg van occlusie van de RCA treedt meestal op in de basale inferieure septum, (Fig. 14-5), en ventriculaire septumscheuring na acute anterieure MI komt het vaakst voor in het distale een derde van het septum (Fig. 14-6). Ventrikelseptumscheuringen kunnen veelvoudig zijn en hebben vaak een serpigineuze loop door het myocardium. Wanneer de breuk van het ventriculaire septum klinisch wordt vermoed, is het vaak noodzakelijk om nietconventionele beeldvormende vlakken te gebruiken, eerst met kleur Doppler om het defect te lokaliseren en dan met 2D beeldvorming. De breedte van de straal door color flow Doppler correleert met de grootte van het defect zoals gemeten tijdens de operatie.Hoewel de piekgradiënt over het ventriculaire septumdefect, gemeten met continue golfdoppler, een schatting van de systolische druk van de RV mogelijk maakt, moet de meting met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met complexe defecten die leiden tot indirecte tractussen door het myocardium.Geassocieerde echocardiografische bevindingen van verhoogde RV druk omvatten RV dilatatie, verminderde RV systolische functie, en paradoxale septum beweging. Tekenen van verhoogde Ra-druk omvatten Ra-dilatatie, buigen van het interatriale septum naar links gedurende de cardiale cyclus, en overvloed van de inferieure vena cava. Wanneer TTE suboptimaal is, is TEE zeer nauwkeurig met verbeterde afbakening van de plaats van defect, de morfologie en de aanwezigheid van meerdere defecten.Hoewel ventriculaire septumruptuur gepaard gaat met een hoog sterftecijfer, met en zonder dringende operatie, kan echocardiografie het risico op stratificatie van patiënten helpen. Complexe septumscheuringen en betrokkenheid van de RV zijn significante determinanten van ongunstige klinische uitkomst.Breuk van het achterste septum na inferieure MI wordt geassocieerd met een hoger sterftecijfer, gerelateerd aan de mate van geassocieerde RV disfunctie.124,129 bovendien neigen de breuken van het posterieure septum complexer te zijn en geassocieerd met verre myocardiale betrokkenheid. In tegenstelling, hebben de anterieure septumdefecten vaker een direct verloop en impliceren een discreet myocardiaal gebied. De sterkste indicator van slechte prognose is de ontwikkeling van cardiogene shock geassocieerd met een sterftecijfer van 90%.Vroege chirurgie lijkt de overleving te verbeteren wanneer cardiogene shock aanwezig is, met de SHOCK-onderzoekers melden een overlevingspercentage van 19% in de chirurgisch behandelde groep in vergelijking met 5% in de medisch behandelde groep.Wanneer de patiënt medisch kan worden gestabiliseerd, kan de operatieve mortaliteit worden verbeterd wanneer de chirurgische reparatie wordt uitgesteld tot 6 weken na de gebeurtenis.Bij bepaalde patiënten kan een conservatieve benadering passend zijn en geassocieerd worden met een goede tussentijdse uitkomst. In een recent rapport werden 7 van de 27 patiënten met post-MI ventriculaire septumruptuur beschreven die geen operatie ondergingen en gemiddeld ongeveer 3 jaar werden gevolgd. Alle zeven patiënten hadden een enkele vaatziekte, een kleine defectgrootte (gemiddeld 9,8 mm), een minimale links-naar-rechts shunt en een behouden RV-functie.In bepaalde klinische situaties dient percutane sluiting van het hulpmiddel te worden overwogen, met case reports van een succesvol resultaat op korte termijn.131