Neuraxial Anesthesie (Verdoving Tekst)

merk op dat bij neuraxiale anesthesie een diepe spierblokkade optreedt, waardoor nmbd ‘ s

niet nodig zijn anatomische punten

kromming is de sleutel in spinale anesthetica (ongeacht in epiduralen). Merk op dat in het lumbale gebied de doornuitsteeksels bijna loodrecht op het VB staan, terwijl ze in het thoracale gebied naar beneden wijzen. Ook in het thoracale gebied is de interlaminaire ruimte slechts een paar millimeter. De sacrale hiaat (niet-gefuseerde opening tussen S4 en S5) ontbreekt bij 8% van de volwassenen. C7 is de knokige knop aan de onderkant van de nek. T7-8 bevindt zich aan de ondergrens van de scapulae. Eindpunt van de 12e ribben is L2. De lijn over de iliacale Heuvelrug kruist L4 VB. De achterste iliacale stekels bevinden zich op S2 (caudale limiet van de dural sac bij volwassenen). De navelstreng zelf eindigt op L1 bij volwassenen en op L3 bij zuigelingen.

Dura mater thins als zenuwen verlaten van de tussenwervelschijven kanaal, het faciliteren van de penetratie van plaatselijke verdoving. Spinale subarachnoïde ruimte is continu met intracraniale, dus overmatige migratie kan leiden tot blokkade van de craniale zenuwen. De epidurale ruimte is geen gesloten ruimte en communiceert met de paravertebrale ruimten via de foraminae. De diepte van de epidurale ruimte is maximaal op L2 (eindpunt van 12e ribben), waar het 6 mm diep is. Het is 4-5 mm in het midthoracale gebied. Er is veel discussie over de vraag of de plica mediana dorsalis, die verondersteld wordt de dura mater te verbinden met het ligamentum flavum, al dan niet bestaat, en zo ja, hoe relevant deze is . De slagader van Adamkiewicz is zeer variabel, maar komt meestal in het kanaal aan de linker L1 foramen. De interne veneuze plexus, die het koord afvoert, is prominent aanwezig in de laterale epidurale ruimte en komt uiteindelijk uit in het azygous systeem.

preoperatieve bereiding

met de patiënt te bespreken complicaties zijn onder andere 1) zenuwbeschadiging 2) bloeding 3) infectie 4) hoofdpijn 5) gefaalde block.

indicaties

indicaties voor spinale anesthesie zijn onder abdominale, perineale en LE chirurgie. Technisch kan men het gebruiken voor bovenbuik chirurgie echter omdat deze procedures invloed ademhaling zo diep, algemene anesthesie is over het algemeen de voorkeur. De indicaties voor epidurale anesthesie omvatten abdominale of lagere extremiteit chirurgie, nochtans wegens zijn segmental aard, kan het suboptimaal voor procedures zijn die de lagere sacrale distributie impliceren. Epidurale anesthesie wordt ook vaak gebruikt als aanvulling op algemene anesthesie, evenals voor arbeidspijn.

contra-indicaties

contra-indicaties voor neuraxiale anesthesie omvatten weigering van de patiënt, infectie, bloedingsdiathese en ICP (?). Bacteriëmie is slechts een relatieve contra-indicatie-risico ‘ s en voordelen moeten worden afgewogen, maar er is bewijs van dierlijke modellen dat het geven van antibiotica voorafgaand aan de procedure infectie kan verminderen . Andere relatieve contra-indicaties zijn hartziekte (vermijd acute dalingen in SVR), en abnormale coagulatie studies (?)

er is een belangrijke controverse over het gebruik van neuraxiale anesthesie bij patiënten met reeds bestaande neurologische aandoeningen, zoals multiple sclerose. Baby Miller raadt aan om het te vermijden, tenzij het absoluut noodzakelijk is.

spinale anesthesie

Monitor met capnografie indien mogelijk. Over het algemeen is een preoperatieve opioïde nuttig bij het verlichten van de pijn geassocieerd met naaldinbrenging, hoewel lokale verdovingsmiddelen vaak adequaat zijn. Anatomisch is de zitpositie de voorkeur, maar bij zwaar verdoofde patiënten kan dit leiden tot vasovagale syncope.

het falen op de L4-5 interruimte is 7% en neemt af naarmate men cephalad verplaatst. Merk op dat het koord L3 bereikt bij 2% van de volwassenen, en dat het gebruik van de iliacale toppen als een resultaat in de selectie van een tussenwervelruimte boven L4 in 51% van de gevallen , dus men moet waarschijnlijk niet proberen een spinale boven de L3-4 interspace.

postdurale punctie hoofdpijn wordt beïnvloed door naaldselectie – naalden met potloodpunt (Whitacre of Sprotte) hebben een lagere incidentie dan afgeschuinde (Quincke) punten , dus een 24 of 25 ga. naald met potloodpunt wordt het vaakst gebruikt bij jongere mensen (d.w.z., meer kans om PDPHA te ontwikkelen). Pencil-tip naalden vereisen meer kracht dan afgeschuinde naalden, maar ze bieden ook meer tactiele informatie. Bij gebruik van een naald met potloodpunt met een zijpoort (bijv. Whitacre of Sprotte), richt de opening waar u wilt dat de stroom gaat (merk op dat Voor afgeschuinde naalden de richting geen invloed heeft op de stroom). Hoewel controversieel, sommigen geloven dat als een schuine naald wordt gebruikt, oriënteren in een longitudinale richting vermindert PDPHA.

de middellijnbenadering is het gemakkelijkst en gaat door minder gevoelige structuren. De paramediaanse aanpak is beter geschikt voor smalle tussenruimtes of problemen met flexie – meestal beginnen 1 cm vanaf de middellijn. De meest voorkomende fout bij deze aanpak is om de afstand tot de dura te onderschatten en de middellijn vroeg over te steken. Voor zeer moeilijke gevallen kan de Taylor-benadering worden gebruikt-begin 1 cm mediaal en caudaal aan de PSIS, en vooruit cephalad op 55 graden met een mediale oriëntatie op basis van de breedte van het heiligbeen – deze benadering is moeilijk, maar volledig onafhankelijk van de flexie van de patiënt.

niveau en duur worden voornamelijk bepaald door 1) bariciteit 2) contour van het wervelkanaal 3) positie van de patiënt in de eerste minuten na injectie. Wanneer lumbale lordose niet optimaal is, plaatst u een kussen onder de knieën van de patiënt of plaatst u hem/haar in de laterale positie. Isobarische oplossingen ondergaan minder verspreiding dan hyperbare oplossingen en gedragen zich eigenlijk als enigszins hyperbare vanwege hun lage temperatuur – deze oplossingen zijn geschikt voor perineale of onderste extremiteit chirurgie. Hypobarische oplossingen (steriel water of 1/2 NS, waarvan de laatste minder osmotische stress veroorzaakt aan neurale weefsels) worden zelden gebruikt, alleen in gevoelige kikkermesposities of bij patiënten die heupartroplastiek ondergaan.

verspreiding wordt beïnvloed door de toevoeging van vasoconstrictoren (gewoonlijk 0,1 – 0,2 mg epinefrine, d.w.z. 0,2 tot 0,5 cc van 1:1000, of 2 – 5 mg fenylefrine). Adrenaline kan het extra voordeel van sommige alpha-2 gerelateerde analgesie hebben. Tetracaine krijgt het meeste voordeel van vasoconstrictie.

Lokale Anesthetica

Tetracaïne: ernstige vasodilatatie (vasopressoren hebben een diepgaand effect)
lidocaïne: minder vasodilatatie
Bupivacaine: afname van de spinale en durale bloeddoorstroming

merk op dat de toevoeging van epinefrine aan lidocaïne is geassocieerd met neurotoxiciteit in dierstudies en werd gebruikt in enkele van de in de literatuur gerapporteerde gevallen van toxiciteit . Voorts is de toevoeging van vasoconstrictoren aan tetracaine geassocieerd met verhoogde voorbijgaande neurologische symptomen .

keuze van plaatselijke verdoving – kortdurende spinale ingrepen

Chloorprocaïne: aanvankelijk gekoppeld aan neurologische verwondingen in de jaren 1980, later vastgesteld dat deze te wijten waren aan het conserveermiddel of accidentele injectie van epidurale doses. Recente studies suggereren dat laag-dosis chloroprocaine (40-60 mg) uitstekende kortdurende spinale anesthesie veroorzaakt. Het gebruik van vasoconstrictoren met chloroprocaine heeft bijwerkingen veroorzaakt, dus vasoconstrictie is gecontra-indiceerd. Van Fentanyl en clonidine is aangetoond dat ze een significante verbetering veroorzaken zonder bijwerkingen. Zal waarschijnlijk lidocaine als drug van keus voor korte procedures vervangen.

lidocaïne: duur 60-90 minuten. Goed sensorisch en motorblok. Gunstig herstelprofiel. De dosis is nu 60-75 mg, waarbij de 5% stamoplossing wordt verdund met een gelijke zoutoplossing (of liquor). Is verbonden met TNS in maximaal 1/3 van patiënten die lidocaïne voor spinale anesthesie ontvangen . Poliklinische status lijkt het risico te verhogen.

keuze van lokaal verdovingsmiddel – langere duur spinale Procedures

Bupivacaine en tetracaine zijn het gemeenschappelijkst (ropivacaine is ook gebruikt maar schijnt geen voordeel aan te bieden).

bupivacaïne: gelijkaardige dosis en duur als tetracaine (5-20 mg, 90-120 mins), lichtjes intensere sensorische anesthesie (en minder motorblokkade) dan tetracaine.

Tetracaine: vergelijkbare dosis en duur als bupivacaine (5-20 mg, 90-120 minuten), iets meer motorische blokkade (en minder sensorische anesthesie) dan bupivacaine. De duur is variabeler dan bupivacaine en meer diepgaand beà nvloed door vasoconstrictoren.

toevoeging van opiaten

opiaten kunnen worden toegevoegd (gewoonlijk 25 ucg fentanyl) en beïnvloeden de dorsale hoorn. Morfine (0,1-0.5 mg) kan worden gebruikt en biedt 24 uur verlichting, maar in tegenstelling tot fentanyl, vereist controle in het ziekenhuis op ademhalingsdepressie. Clonidine wordt soms toegevoegd, maar is niet zo effectief als de opiaten

Timing van anesthesie

wanneer een spinale anesthesie wordt toegediend, zijn de eerste 5-10 minuten van cruciaal belang voor het monitoren van zowel de cardiovasculaire respons als het niveau. Temperatuurveranderingen zijn de eerste om te gaan, en een bevochtigd alcoholdoekje kan een vroege indicator van het niveau (30-60 seconden) geven, waardoor de anesthesist de positie van de patiënt indien nodig kan veranderen.

soort operatie op sensorisch niveau
S2-S5 Hemorraïdectomie
L2-L3 voetchirurgie
L1-L3 onderste ledematen
T10 (navel) heup, TURP, vaginale bevalling
T6-T7 (xifoïd) onderbuik, appendectomie
T4 (tepel) bovenbuik, C-sectie

merk op dat maldistributie een veel voorkomende oorzaak van falen is, en het opnieuw toedienen van een tweede, volledige dosis kan het risico op letsel verhogen.

fysiologie van spinale anesthesie

spinale anesthesie blokkeert eerst kleine, niet-gemyelineerde sympathische vezels, waarna het myelinated (sensorische en motorische) vezels blokkeert. Het sympathische blok kan motorisch/sensorisch door twee dermatomen overschrijden. Spinale anesthesie heeft weinig effect op de ventilatie, maar hoge spinals kunnen invloed hebben op de buik/intercostale spieren en het vermogen om te hoesten. Patiënten kunnen klagen over dyspneu omdat ze zichzelf niet kunnen voelen ademen. Alles boven T5 remt SNS naar het maag-darmkanaal. Sommige operaties (heup, TURP) kunnen minder bloeden tijdens neuraxiale blokkade als gevolg van een daling van de systemische bloeddruk. Sommige procedures (heup) kunnen minder VTE lijden als gevolg van verhoogde bloedtoevoer naar de onderste ledematen.

bijwerkingen van spinale anesthesie

lokale anesthetica bleken blijvend letsel te veroorzaken . Hypotensie treedt op bij 1/3 van de patiënten, aanvankelijk als gevolg van verlaagde SVR, maar in ernstige gevallen als gevolg van verminderde veneuze return en cardiale output (sterk versterkt door hypovolemie). Baby Miller adviseert een bescheiden head-down positie (5-10 graden) om de veneuze terugkeer te verhogen zonder de verspreiding van het verdovingsmiddel te veranderen. Hydratatie is van cruciaal belang, hoewel overmaat schadelijk kan zijn. Efedrine is de eerste lijn drug (phenylefrine kan verminderen cardiale output, maar wordt nog steeds vaak gebruikt door anesthesiologen, kan een rol hebben in een add-on drug wanneer efedrine veroorzaakt verhoogde HR). 10-15% van de patiënten zal bradycardie ervaren, waarvan de behandeling volume – > efedrine – > atropine – > epinefrine is indien nodig.Postdurale punctiepijnen zijn posturaal en kunnen gepaard gaan met afwijkingen bij formele audiografische testen. Risicofactoren zijn onder meer leeftijd (pieken iets na de puberteit, kinderen en ouderen zijn zeldzaam), naaldtype (24-25G potloodpunt tips zijn ideaal), en mogelijk geslacht (hoewel de incidentie van PDPHA bij vrouwen kan gewoon weerspiegelen de kwetsbaarheid van zwangere vrouwen ). Behandel met bedrust, IVF, analgesie, cafeïne en mogelijk een bloedpleister (15-20 mL, geïnjecteerd op of onder de plaats, omdat het bloed cephalad zal reizen).

hoge spinalen gaan vaak gepaard met hypotensie, misselijkheid en agitatie. “Totale spinale anesthesie” gaat gepaard met LOC. Behandeling met ABC ‘ s (luchtwegcontrole en ventilatie, IVF, sympathicomimetica). Misselijkheid die optreedt na een spinale waarschuwt de arts voor de mogelijkheid van een hoge spinale en hypotensie ernstig genoeg om een beroerte te veroorzaken, dus misselijkheid is een kritisch waarschuwingssignaal, hoewel het ook kan worden veroorzaakt door een overwicht van resterende parasympathische activiteit.

andere mogelijke bijwerkingen zijn urineretentie, rugpijn en hypoventilatie secundair aan thoracale of cervicale verspreiding.

epidurale anesthesie

(zie ook de paragraaf over Epidural_analgesie)

plaatsingstechniek

er is aanzienlijke controverse over het plaatsen van deze katheters na algehele narcose, en een retrospectieve beoordeling van deze kwestie (geen neurologische complicaties bij 4298 patiënten die lumbale epidurale katheter plaatsing onder algehele narcose voor thoracale chirurgie in de Mayo Kliniek) betwist de oude veronderstelling dat de risico ‘ s groter zijn , net als de praktijk van het plaatsen van ruggenprik bij slapende kinderen . Dat gezegd hebbende, de meeste plaatsen deze niet in bewusteloze patiënten om verschillende redenen. .

patiënten krijgen gewoonlijk enige vorm van sedatie vóór insertie. Tuohy (stompe punt, zachte curve) naalden worden het meest gebruikt en helpen de richting van de katheter te sturen. Multiorifice katheter verbeteren de distributie, maar vereisen een grotere diepte. De diepte van de epidurale ruimte is meestal 4-6 cm, dus “vinder naalden,” die 3,8 cm lang zijn, zijn vaak (maar niet altijd) niet diep genoeg.

voor lumbale epiduralen is de middellijnbenadering gebaseerd op het begrijpen van eenvoudiger anatomie, en leidt de naalden ook door minder gevoelige structuren dan de paramediaanse benadering (die de naald in de buurt van de facetgewrichten en spinale zenuwen kan plaatsen).

voor thoracale epiduralen komt de paramediale benadering vaker voor (0,5 – 1,0 cm van de middellijn). De vindernaald wordt gebruikt om in contact te komen met het lamina en daar lokaal te injecteren. Dit wordt herhaald met de epidurale naald, die vervolgens stapsgewijs wordt verplaatst mediale en cephalad.

de epidurale ruimte kan worden geïdentificeerd door verlies van weerstand (passage door ligamentum flavum) of de hangende drop techniek, hoewel deze laatste waarschijnlijk geassocieerd wordt met een hogere incidentie van natte kranen

variëteiten van epidurale anesthesie

Single-shot techniek is het makkelijkst en zorgt voor de meest uniforme verspreiding van anesthesie. Begint altijd met een negatieve aspiratie en een testdosis (3 cc van 1,5% lidocaïne met 1:200.000 epi – voormalige vertelt u of u intradural, laatste als intravasculair) en een 3 minuten wachten. Als de testdosis toereikend is, injecteer dan de totale hoeveelheid in gefractioneerde aliquots (elk 5 cc), aangezien de plaats van de naald nog steeds kan veranderen.

bij continue epidurale technieken moet een katheter 3-5 cm achter de naald worden geplaatst (langer dan dat en u loopt het risico dat u in een ader terechtkomt, het foramen verlaat of zich rond een zenuwwortel wikkelt). Trek de katheter nooit terug door de naald (doorsnede). Geef ook een testdosis en aspiratietest (R / o CSF), injecteer in 5 cc aliquots.

caudale blokken zijn epidurale injecties door het sacrococcygeale ligament en sacrale hiaat (afwezig bij 10% van de patiënten)-ga door het ligament totdat u het sacrum bereikt, trek dan iets in, richt cephalad, ga 2 cm verder, injecteer lucht – als er geen crepitus wordt gezien, bent u waarschijnlijk in het caudale kanaal en kunt u injecteren. Merk op dat de sacrale hiatus afwezig is bij 10% van de patiënten.

niveau en duur

door de concentratie te verminderen en het volume te verhogen, kan men een grotere verdoving spread verkrijgen. Lumbale epidurals hebben de neiging om cephalad te stromen als gevolg van negatieve intrathoracale druk, terwijl thoracale epidurals de neiging om op zijn plaats te blijven. L5 / S1 anesthesie is moeilijker, waarschijnlijk als gevolg van de grote vezel grootte. Merk op dat bij epiduralen bariciteit niet uitmaakt (maar negatieve intrathoracale druk wel) in termen van niveaus, en de lichaamshouding is minder belangrijk.

Chloorprocaïne wordt gebruikt voor snelle / korte procedures. Lidocaine is tussenpersoon, en bupivacaine/l-bupivacaine/ropivacaine heeft langzamer begin en verlengde duur. Merk op dat tetracaine en procaine niet wegens hun lange latency tijden worden gebruikt.

adjuvante geneesmiddelen

epinefrine

epinefrine (1: 200.000 d.i. 5 ucg/mL) kan een epidurale verlenging geven, vooral als chloorprocaïne of lidocaïne wordt gebruikt (niet zozeer met bupivacaine). Echter, de milde B-stimulatie kan de daling van de bloeddruk die over het algemeen optreedt met neuraxiale anesthesie accentueren.

opioïden

opioïden kunnen de analgesie versterken, waarbij de mate van bijwerkingen grotendeels gerelateerd zijn aan de oplosbaarheid van lipiden. Morfine (hydrofiel/lipofobisch) geïnjecteerd epiduraal op zijn plaats blijven of verspreid rostraal, terwijl fentanyl (hydrofoob/lifofiel) snel zal worden geabsorbeerd.

bicarbonaat

natriumbicarbonaat bevordert de niet-geïoniseerde vorm van lokale anesthetica en bevordert een snellere aanvang van epidurale anesthesie.

falen en bijwerkingen

als de epidurale anesthesie “gedeeltelijk is mislukt”, d.w.z. de anesthesie is bereikt maar deze is onvoldoende en de maximale doses zijn benaderd, overweeg dan om kleine doses chloroprocaine te injecteren . Merk op dat het omzetten naar een subarachnoid blok moeilijk kan zijn, aangezien de verdovingsmiddelenniveaus na een poging tot epidurale vaak grillig zijn. Epiduraal hematoom wordt traditioneel geassocieerd met vasculaire trauma ‘ s, maar het wordt erkend dat zowel epiduraal hematomen als abcessen spontaan kunnen optreden.Duraal punctie verhoogt significant het risico op hoofdpijn – epidurale anesthesie kan worden geprobeerd op een ander niveau, of de procedure kan worden omgezet in een spinale.

systemische hypotensie is meer vertraagd dan waargenomen na spinale anesthetica, maar kan voorkomen. Het is echter zeldzaam bij normovolemische patiënten.

absorptie / intravasculaire injectie is bijzonder lastig voor bupivacaine, dat cardiovasculaire bijwerkingen heeft. Epidurale dosissen van om het even welk lokaal verdovingsmiddel, wanneer ingespoten in de subarachnoid ruimte, kunnen tot permanente zenuwverwonding leiden. Als dit gebeurt, overweeg het irrigeren van de subarachnoïde ruimte met zoutoplossing. Dit is gemakkelijk te herkennen in een wakkere patiënt, maar in een patiënt onder algehele narcose, op zoek naar een verwijde, niet-reactieve pupil (wijst op mogelijke migratie van een epidurale katheter in de subarachnoïde ruimte).Neurale schade is waarschijnlijker als paresthesieën optreden, dus injectie van lokale anesthetica in aanwezigheid van paresthesieën is gecontra-indiceerd.

fysiologie

de belangrijkste plaats waar een epidurale werking optreedt, bevindt zich in de zenuwwortels. In mindere mate, analgesie wordt geleverd door diffusie in de subarachnoïde ruimte. De belangrijkste fysiologische verandering geassocieerd met een epidurale (evenals een subarachnoïde) blok is sympathische blokkade – T1 tot T4 zijn de cardioaccelerator vezels die de hartslag en contractiliteit te controleren, en hun afwezigheid laat een kwetsbaar voor overmatige vagale reflexen die sinusstilstand kan produceren. Er is echter discussie over de vraag of een sympathicectomie nadelig is voor een patiënt met voldoende vocht. Het SNS-blok bleek de mucosale bloedstroom en de darmperistaltiek te verhogen, waardoor de terugkeer van de GI-functie na een operatie aan de dikke darm werd verbeterd . Het verandert ook gunstig myocardiale zuurstoftoevoer, vermindert ischemische gebeurtenissen, en verbetert functioneel herstel na myocardiale bedwelming bij honden . Sympathicectomie-geïnduceerde hypotensie kan verminderen chirurgische bloeden, maar als extreme kan de patiënt in gevaar voor verschillende infarcten. Epidurale blokken hebben gunstige effecten op de longfunctie door spalken te voorkomen en het vermogen te behouden om te hoesten en deel te nemen aan diepe ademhaling. Merk op dat het theoretisch mogelijk is om een hoge epidurale waardoor het ademhalingsapparaat is geblokkeerd maar het bewustzijn wordt gehandhaafd.

cardiovasculaire effecten van Neuraxiale anesthesie

Neuraxiale blokken resulteren in een sympathicectomie 2-6 dermatomen boven het sensorische blok. Terwijl het traditioneel wordt onderwezen dat de gevolgen van een spinale verdoving dieper zijn dan die van een epidurale verdoving, is dit geloof waarschijnlijk gerelateerd aan de snelheid van begin – een snel begin epidurale (ex. chloorprocaïne 20 cc gedurende 3 minuten) kan resulteren in gelijkwaardige cardiovasculaire reacties.

zowel slagaders als aders vasodilaat, maar het veneuze effect is meer uitgesproken, wat leidt tot een aanzienlijke afname van de preload. Ondanks dit, is empirische toediening van volume niet overtuigend getoond om hypotensie na aanvang van neuraxiale anesthesie te verminderen.

het effect op de hartslag is te wijten aan drie mechanismen – 1) De Bainbridge reflex, waarbij stimulatie van de rechter atriale stretchreceptoren leidt tot vagale afferente stimulatie van het medulla en daaropvolgende remming van parasympathische activiteit (verhoging van de hartslag, of, in het geval van afname van de atriale druk, verlaging van de hartslag) 2) een direct effect op de SA-knoop veroorzaakt door atriale stretching en 3) anesthesie van T1-4 cardioacceleratorvezels (in de setting van een hoog ruggenmerg).

Post-Durale Punctie Hoofdpijn

Het risico van hoofdpijn na een ongeluk durale punctie (d.w.z. met een epidurale naald) is ongeveer 50%. Houd er echter rekening mee dat hoofdpijn voorkomt bij 12% van alle parturiën die een epidurale hebben (en 15% van de parturiën die geen epidurale hebben).

voor patiënten bij wie de dura opzettelijk wordt geschonden (bijv. spinale verdoving, CSE, DPE), de belangrijkste aanpasbare risicofactoren hebben te maken met naald selectie – klein (24 of 25 ga.) potloodpunt (Whitacre of Sprotte) naalden moeten worden geselecteerd. Een grote (22 ga.) Quincke naald kan PDPH produceren in 30-70% van de gevallen, terwijl een kleine (24-25 ga.) Whitacre of Sprotte naald zal produceren in slechts PDPH 3-5%

Diverse Opmerkingen van Barash

De site van actie voor de centrale blokken is onbekend, maar er is enig bewijs dat het perifere Boswell ‘ s studie van een spinale verdoving toonde corticale opgeroepen potentialen tijdens directe stimulatie van het ruggenmerg, maar afwezigheid van SSEPs wanneer de tibiale zenuw werd gestimuleerd. Merk op dat SSEP ‘ s behouden blijven tijdens epidurale blokken, hoewel de amplitude is afgenomen en de latentie is toegenomen.

Blokgevoeligheid: SNS > pijn > touch > motor (Laatste te gaan). Af en toe zullen patiënten geen pijn voelen, maar zullen ze nog steeds intacte aanraking hebben.

centrale blokken verminderen de MAC , produceren sedatie en versterken hypnotica . Centrale blokken kunnen een ernstige sympathectomie veroorzaken, wat leidt tot bradycardie en hypotensie. Sommige studies relateren de incidentie van sympathicectomie aan blokhoogte, terwijl andere dat niet doen . Van zowel spinale als epidurale anesthesie is aangetoond dat ze plotselinge, onverklaarbare bradycardie of zelfs asystole veroorzaken (opmerking: cardioacceleratoren zijn van T1-4). Reeds bestaande 1e graad blok kan een risicofactor voor het vorderen van een 2e of 3e graad blok tijdens spinale anesthesie. Epidural met epinefrine lijkt meer hypotensie (20% daling in kaart) dan epidural zonder epinefrine of spinale veroorzaken, die beide een 10% daling in kaart veroorzaken. 23: 429, 1966]

Spinal Block

voor een unilaterale procedure zijn uw alternatieven: a) Gebruik een hypobarische oplossing (bijv. met de operatieve heup omhoog) of b) gebruik een hyperbare / liggende combinatie op voorwaarde dat de patiënt in staat is om met de operatieve zijde naar beneden te liggen gedurende ten minste zes minuten voordat hij in liggende positie rolt . Merk op dat op een gegeven moment, als de pijnstillende middelen uit dextrose worden verdund, het verdovingsmiddel “vast” wordt en de positie niet langer van belang is. Studies door Psy et al en lichamelijk et al echter, hebben aangetoond dat dit meer dan 60 minuten kan duren om voor te komen. Merk ook op dat er geen echte isobarische oplossingen zijn, allemaal lichtjes hypobarisch. Daarnaast zijn “isobarische” oplossingen enkele van de meest uiteenlopende in termen van distributie, maar in het algemeen bieden isobarische oplossingen lagere blokken dan hyperbare oplossingen, waardoor het totale risico op cardiovasculaire compromittering afneemt.

Bariciteit en positie van de patiënt hebben een overweldigende invloed op de bloklengte. Kleine bijdragen zoals concentratie, dosis en volume, zijn van bijna triviale gevolgen. De injectieplaats lijkt belangrijk voor isobarische oplossingen, maar niet voor hyperbare oplossingen . Morfologisch (ex. hoogte) en diverse beschrijvende CSF variabelen (ex. Het is aangetoond dat het volume van de liquor statistisch significant is, maar klinisch irrelevant, omdat ze veel te variabel zijn en veel moeilijk te beoordelen zijn.

Ruggenmergblokken slijten in cephalade richting caudad, waardoor de sacrale waarden langer aanhouden dan de thoracale. Hogere blokken slijten meestal sneller dan lagere blokken. Adrenerge agonisten kunnen een ruggenmergblok verlengen, waarbij de maximale Phe (5 mg) meestal langer duurt dan de maximale dosis EPI (0,5 mg). Clonidine kan ook blokken verlengen, zelfs wanneer het oraal wordt toegediend, maar is in sommige studies geassocieerd met verhoogde hypotensie. Agonists zijn het meest efficiënt in tetracaine blokken, minder-zo met bupivacaine.

epiduraal blok

injectieplaats is ook van belang voor epiduralen. Caudale blokken verdoven de sacrale dermatomen / onderste ledematen. De houtblokken zullen over het algemeen van T6-L4 verdoven (of zo veel zoals T4-S1 als genoeg lokaal verdovingsmiddel wordt gebruikt). Thoracale epidurals zal de thoracale dermatomen verdoven – altijd onthouden om de dosis van het verdovingsmiddel met 30-50% te verminderen als de bovenste thoracale dermatomen worden verdoofd, aangezien het risico van cephalad verspreiding wordt verhoogd. Dosis en volume zijn belangrijk voor epidurale anesthetica, terwijl de concentratie niet. Volgens de meeste studies is positie niet belangrijk. Voor een één-schot epiduraal, veronderstellen een 20 cc dosis via lumbale injectie zal een mid-thoracale niveau blok en vervolgens het volume aan te passen als u het nodig acht (ex. verminder volume als u alleen lagere dermatomen nodig hebt). Bupivacaine veroorzaakt substantieel sensorisch blok met minimaal motorblok (in tegenstelling tot etidocaine, dat vrij hoog motorblok heeft). Epinefrine bij 1: 200.000 kan een lidocaineblok verlengen, maar niet een bupivacaineblok (mechanisme onbekend – mogelijk verminderde bloedstroom, intrinsieke analgesie die door epinefrine wordt verstrekt, of verhoogd distributievolume.