door Paul O. Phelps, MD, FACS op 24 November, 2020.
onderste ooglid blefaroplastie
Achtergrond
de term “onderste ooglidcorrectie” omvat een reeks chirurgische technieken die het uiterlijk van de onderste oogleden moeten verbeteren. Historisch gezien was een lagere ooglidcorrectie een reductieve procedure waarbij huid en / of vet werd verwijderd om rimpels, overtollige huid en vetophopingen te verminderen. Terwijl vet en huid excisie nog steeds wordt uitgevoerd met moderne lagere blepharoplasty, de huidige trends volgen een weefsel-behoud filosofie die orbital en sub-orbicularis vet herpositionering en vet overdracht technieken om schijnbare volume verlies geassocieerd met gezicht veroudering te herstellen. In de vroege 2000 ‘ s, hyaluronzuur-gebaseerde dermale vullers naar voren gekomen als een off-label middel van het onderste ooglid en infra-orbitale volumization. Laserenergie en op licht gebaseerde behandelingen zijn ook toegepast op de onderste oogleden, het verstrekken van niet-chirurgische lagere blepharoplasty opties of niet-chirurgische toevoegingen aan incisional blepharoplasty.
Patiëntselectie
een grondige medische en oftalmische voorgeschiedenis wordt verkregen voorafgaand aan een cosmetische lagere blefaroplastiek, waaronder:
- Huidige ziektes
- Medicatie lijst (met inbegrip van anticoagulantia, vitaminen, kruiden pillen)
- Oogheelkundige geneesmiddelen, smeermiddelen, en het dragen van contactlenzen
- Drug of latex allergieën
- Droge ogen symptomen
- Sociale geschiedenis (roken, beroep, blootstelling aan de zon)
- Beschrijving van de vorige facial, oogheelkundige, en ooglidcorrectie en procedures
- de patiënt De doelen en verwachtingen worden besproken
Lichamelijk onderzoek
- gezichtsscherpte, pupil examen, extraocular motiliteit.
- traanvocht en oogoppervlak evaluatie
- Aanwezigheid van Bell ‘ s fenomeen
- Knipper snelheid en kracht
- Aanwezigheid van het onderste ooglid laksheid en canthal pees dehiscence
- Aanwezigheid van lagophthalmos
- Huid evaluatie (Fitzpatrick huidtype, rhytidosis, dyschromia, huid redundantie, laesies)
- Aanwezigheid van steatoblepharon, infraorbital uitholling, scheur trog misvorming, malar vet atrofie
- Wereld bekendheid en globe/bovenkaak relatie (aanwezigheid van negatieve vector)
- Asymmetrie, orbital dystopia
externe foto ‘ s met standaardweergave worden voorafgaand aan de operatie verkregen.
Indications
- Rhytidosis and lower eyelid dermatochalasis
- Relative steatoblepharon
- Pronounced nasojugal groove
- Infraorbital/malar deflation
- Malar mounds or festoons
- Lower eyelid asymmetry
Contraindications
- Unachievable patient goals / unrealistic expectations
- Coexisting severe or unstable medical conditions
- Active thyroid ophthalmopathy (relative contraindication)
- Uncontrolled dry eye syndrome
Surgical techniek
een effectieve chirurgische verjonging van de onderste oogleden richt zich op de zorgen van de patiënt die overeenkomen met anatomische kwesties geïdentificeerd in onderzoek. Geschikte technieken en nuances kunnen variëren tussen chirurgen. Een enkele procedure of een combinatiebenadering kan het gewenste eindpunt bereiken (bijvoorbeeld transconjunctivale vetmanipulatie met anterieure huidkneep). Markeringen
worden vaak uitgevoerd met de patiënt in zittende positie. De grenzen van steatoblefaron en hollowing worden getekend met een chirurgische pen.
lokaal verdovingsmiddel bestaande uit lidocaïne en/of bupivacaine met epinefrine wordt geïnfiltreerd op de operatieve plaats. Plaatselijke verdovingsdruppels worden ingeprent in de inferieure cul-de-sac. Een hoornvlies schild kan worden geplaatst. Er wordt een steriel preparaat gebruikt.
transconjunctivale benadering
een van de meest gebruikte technieken voor ooglidcorrectie is de transconjunctivale benadering. Dit is een geweldige optie voor patiënten die geen overtollige huid van het onderste ooglid hebben, maar eerder een overvloed aan vetverzakking van het onderste ooglid. Een verscheidenheid aan technieken zijn mogelijk, maar een van de meest populaire wordt hieronder beschreven.
een oprolmechanisme van desmarres zorgt voor blootstelling en een infratarsale incisie ontstaat door oprolmechanismen van het bindvlies en het onderste ooglid. Ballotement van de wereld helpt bij het visualiseren van de vetpads en het bepalen van de juiste incisie locatie. Trekkracht hechtingen geplaatst in de proximale conjunctivale rand helpen bij de blootstelling. Als de blootstelling ontoereikend is, kunnen laterale canthotomie en inferieure cantholyse nodig zijn. Directe toegang tot de drie onderste ooglid vetpads zonder verstoring van het orbitale septum.
de orbitale vetkussens worden ontbulkerd of gemobiliseerd als pedicels voor herpositionering naar gebieden met concaviteit inferieur aan de orbitale rand. Strikte hemostase wordt gehandhaafd met monopolaire of bipolaire cauterisatie. De onderste schuine spier wordt gevisualiseerd en ongestoord gelaten. Vet redraping kan optreden in de suborbicularis of subperiosteal vlak na het creëren van een zak en het vrijgeven van bijlagen. De vetstelen worden vastgezet met percutane hechtingen of interne absorbeerbare hechtingen. Het suborbicularis Oculi vet (SOOF) kan worden verhoogd en bevestigd aan de orbitale rand periosteum met absorbeerbare hechtingen via de transconjunctivale incisie. Vergelijkbaar met orbitale vetherpositionering, helpt een SOOF lift bij het verwijderen van de traantrog en infraorbitale holtes.
de conjunctivale incisie kan worden benaderd met absorbeerbare hechtingen of kan genezen zonder directe sluiting.
Skin approach (infraciliary)
er ontstaat een incisie 1-2 mm onder de wimperlijn of binnen een reeds bestaande infraciliaire plooi, die zich uitstrekt tot een laterale ooglidplooi. Een huid “knijpen” kan worden gebruikt om de hoeveelheid redundantie te bepalen door de huid te verpletteren met een hemostaat zonder tractie op de ooglidrand te veroorzaken. Als alternatief kan een huidflap worden gemaakt, die zich zo ver uitstrekt als nodig is om voldoende mobilisatie zonder vervorming van de vorm van de ooglidopening. Een conservatieve hoeveelheid huid wordt verwijderd om anterieure lamellaire tekort te voorkomen. De patiënt wordt gevraagd om omhoog te kijken en hun mond te openen om de toegestane hoeveelheid huid trim te beoordelen. De huid-spier benadering initieert een flap diep aan de orbicularis en staat voor superieure vooruitgang en het trimmen van huid en spier individueel of als één eenheid toe. Toegang tot de orbitale vetkussens en SOOF is mogelijk vanaf de infraciliaire incisie en wordt beheerd op dezelfde manier als de transconjunctivale route. Een infraciliaire incison, hetzij volledig of laterale biedt toegang tot de orbicularis spier en de orbitomalaire ligament die kan worden verhoogd en opgehangen aan de externe laterale orbitale rand periosteum om het ooglid op te heffen en te ondersteunen. Laterale canthopexy kan ook worden uitgevoerd met dezelfde incisie en wordt vaak uitgevoerd met infraciliary blepharoplasty te handhaven of verheffen van de positie van het onderste ooglid.
de incisie van de huid wordt afgesloten met fijne monofilamenten of absorbeerbare catgut-hechtingen.
aanvullende procedures
significante laxiteit van het onderste deksel die vóór de blefaroplastie is gedocumenteerd, wordt behandeld met canthopexy of laterale canthoplastie.
Vettransplantatietechnieken kunnen worden gebruikt om volume toe te voegen aan de infraorbitale holten en de verbinding tussen het deksel en de wang. Alloplastische orbitale rand – en malarimplantaten kunnen ook het volume en de projectiedeficiënties verbeteren.
laser skin ablatieve of niet ablatieve resurfacing of chemische peelingen verbeteren de huidkwaliteit van het onderste ooglid en verminderen rhytidosis en dyschromie in geschikte kandidaten.
ligatie, sclerotherapie of laserbehandeling kan het optreden van ongewenste prominente aderen onder het ooglid verminderen of elimineren.Injecties met Botulinetoxine minimaliseren de dynamische plooien die zich in het periorbitale gebied en de onderste deksels vormen.
Postoperatieve zorg
- Koude kompressen worden vaak aanbevolen om de zwelling te verminderen in de eerste 48 uur, gevolgd door warme kompressen
- Neutrale zalf of oogheelkundige antibiotica (of steroïden/antibioticum combinatie) zalf of druppels zijn toegepast voor de eerste postoperatieve week
- Inspannende activiteit wordt vermeden voor een periode van dagen of weken na de operatie
- Een follow-up bezoek is gepland binnen een week van de operatie en niet-resorbeerbare hechtingen verwijderd worden 5 tot 7 dagen na de operatie om te voorkomen dat de hechting tracks en overmatige littekenvorming
- Patiënten zijn geïnstrueerd met betrekking tot de symptomen die zouden wijzen op een nabloeding of een infectie die noodzakelijk zou maken contact met hun chirurg
Complicaties
- Retrobulbar nabloeding is een zeldzame maar ernstige complicatie die moeten worden emergently aangepakt
- Chemosis
- Pyogenic granuloom
- Undercorrection of overcorrection van steatoblepharon
- Lagophthalmos
- Inferieur schuine spier letsel / diplopie
- Hypertrofische litteken
- Hechtdraad cysten
- Onderste ooglid retractie is een potentieel risico van lagere blepharoplasty en kan vaker voorkomen wanneer het septum wordt geschonden door de voorafgaande aanpak in vergelijking met de transconjunctivale aanpak. Retractie wordt waargenomen als een laag gepositioneerd ooglid dat aan de orbitale rand is gebonden als gevolg van littekenvorming van de middelste en/of achterste ooglidlamellen.
- anterieur lamellaire tekort kan ook optreden en wordt veroorzaakt door overijverige huidverwijdering, ongunstige samentrekking na operatie of slechte genezing na het weer opduiken van de ooglidhuid.
- Ectropion, onafhankelijk van terugtrekken of huidtekort, kan plaatsvinden na een lagere ooglidcorrectie als een laks onderooglid niet gecorrigeerd wordt of als postoperatieve trekkrachten niet tegengesteld zijn bij een slechte canthalale ondersteuning.
aanvullende middelen
- ASOPRS informatie over ooglidchirurgie