Oorsmeer impactie: waarom het moet worden behandeld in de eerstelijnszorg

Inleiding

oorsmeerimpact is een ophoping van was in de gehoorgang (Fig.1) die symptomen veroorzaakt die variëren van mild tot ernstig. Het komt steeds vaker voor dat algemene praktijken in het Verenigd Koninkrijk geen oorsmeerverwijderingsdiensten verlenen, ondanks het feit dat het National Institute for Health and Care Excellence aanbeveelt dat oorsmeerverwijdering in de Gemeenschap moet worden aangeboden (NICE, 2018).

in een brief aan de BMJ schreef Harvey (2018) dat het verwijderen van oorsmeer een echte frustratie was voor zowel patiënten als huisartsen. Het verstrekken van oor zorg lijkt een “postcode Loterij”. In gebieden waar er geen verpleegkundig geleide klinieken zijn, moeten patiënten vaak privéklinieken gebruiken. GPs kan voelen dat wax verwijderen is niet binnen hun contract en tenzij er een verpleegkundige in de operatie die is gepassioneerd over oorverzorging, het is vaak de eerste Service verwijderd.

omvang van het probleem

oorsmeer kan een onschuldig probleem zijn dat simpelweg een gevoel van verstopping in het oor veroorzaakt, maar het kan ook slopende symptomen veroorzaken zoals gehoorverlies, vertigo, tinnitus, pijn, afscheiding, infectie en hoesten (Schwartz et al, 2017). Dit zijn significante symptomen die de gezondheidsresultaten, de veiligheid en de kwaliteit van leven van de patiënt nadelig kunnen beïnvloeden.

in het Verenigd Koninkrijk hebben naar schatting 2,3 miljoen mensen per jaar problemen met oorsmeer, maar omdat veel mensen geen routinematig ooronderzoek ondergaan, zal dit cijfer waarschijnlijk veel hoger liggen. Beïnvloed oorsmeer is aanwezig bij één op de 10 kinderen, één op de 20 volwassenen, meer dan 30% van de ouderen en meer dan 30% van de mensen met een verstandelijke beperking (Sevy en Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) waarschuwden dat was in de gehoorgang “een aanzienlijke belasting” betekent voor de gezondheidszorg in een land. Ze voerden een studie uit in Oman en vonden dat 11,7% van de 11.402 mensen oorsmeer had aangetast, waarvan 23,9% ouder was dan 60 jaar. De kosten voor het beheer van het probleem werden op dat moment geschat op 3,6 miljoen dollar.

gehoorverlies

gehoorverlies neemt af met de leeftijd. Presbycusis is een veel voorkomend leeftijdsgerelateerd gehoorverlies veroorzaakt door degeneratie van de cellen in het orgaan van Corti (het receptororgaan voor gehoor). Aangezien gehoorverlies geleidelijk, progressief en vaak bilateraal is, beseffen ouderen misschien niet dat hun gehoor is verminderd totdat anderen hen erop wijzen. Het is aangetoond dat gehoorverlies het risico op isolatie, verwarring, verhoogde ongevallen thuis en depressie verhoogt.

was die de gehoorgang belemmert, veroorzaakt leeftijdsgebonden gehoorverlies en kan een aanvaardbaar niveau van verminderd gehoor veranderen in een significant en invaliderend gehoorverlies. Oorsmeer opbouw treedt op in de loop van de tijd, zodat de geleidelijke verslechtering van het gehoor veroorzaakt kan worden verward met een deel van het natuurlijke proces van veroudering.

er is een schat aan onderzoek naar de verhoogde incidentie van oorsmeervorming bij oudere volwassenen, evenals overtuigend bewijs van het verband tussen gehoorverlies en sociaal isolement (Mick et al, 2014) en tussen oorsmeerimpactie en verminderde cognitieve functie (Dawes et al 2015).

kwetsbare patiënten

oudere volwassenen en mensen met een verstandelijke beperking hebben een hoge incidentie van oorsmeerimpactie (Dy en Lapeña, 2018). Als ooronderzoeken routinematig werden uitgevoerd in deze kwetsbare groepen, oorsmeer kan worden geïdentificeerd en verwijderd voordat het werd beïnvloed. Er zijn een aantal gevallen geweest waarin oorsmeer bij patiënten uit deze groepen zo hard was geworden dat het in de gehoorgang was geërodeerd, waardoor extreme pijn ontstond en vaak een algehele narcose moest worden verwijderd.Nakashima et al (2016) stelden vast dat de cognitieve functie van mensen met dementie verbeterde nadat ze oorsmeer hadden verwijderd. Aangezien mensen in die patiëntengroep waarschijnlijk niet zullen vragen om hun oren te laten onderzoeken, adviseerden de auteurs dat ze jaarlijkse oorbeoordelingen zouden moeten ondergaan. Onderzoek in Israël naar oorsmeerimpactie bij oudere volwassenen en mensen met een verstandelijke beperking heeft geleid tot bewustmakings-en opleidingsprogramma ‘ s om gezondheidswerkers op te leiden (Roth et al, 2011).

verwijderingstechnieken

oorsmeer kan veilig worden verwijderd met behulp van een van de drie technieken:

• irrigatie met water;
• Microsuctie;
• handmatig verwijderen met behulp van speciaal ontworpen instrumenten.

elke methode heeft zijn voor-en nadelen. Michaudet and Malaty (2018) vonden dat er “niet genoeg bewijs was dat de superioriteit van de ene optie boven de andere ondersteunt”. Het is de taak van de gezondheidsprofessional om ervoor te zorgen dat de meest geschikte techniek wordt gebruikt, afhankelijk van de geschiedenis van de patiënt, klinische indicaties en oorsmeerpresentatie.

bij kinderen pleiten Propst et al (2012) voor het gebruik van irrigatie, hoewel zij erkennen dat elke patiënt een individuele beoordeling nodig heeft. Kinderen kunnen het moeilijk vinden om hun hoofd stil te houden, dus irrigatie kan veel veiliger zijn, als de tip van de irrigatie apparaat blijft bij de ingang van de gehoorgang, terwijl de tip van een microsuctie apparaat reikt in de gehoorgang. Kinderen met autisme kunnen de sensatie en het geluid van microsuctie beangstigend vinden, maar ze kunnen ook genieten van de ‘waterval’ in hun oor.

huidige situatie

oorsmeerophoping en bijbehorend gehoorverlies kunnen gemakkelijk worden aangepakt, mits oorsmeerverwijderingsdiensten lokaal en snel toegankelijk zijn. Dit is echter verre van overal in het Verenigd Koninkrijk het geval. Ondanks het feit dat het Eerstelijnscentrum voor oorverzorging verpleegkundigen, assistenten in de gezondheidszorg, audiologen en apothekers traint in irrigatie met water en microsuctie (Mills, 2018), zijn er momenteel weinig NHS-huisartspraktijken waar beide technieken beschikbaar zijn.

in algemene praktijken die geen microsuctie aanbieden, wordt patiënten vaak verteld dat zij zelf moeten behandelen met behulp van oordruppels, verwezen naar gespecialiseerde diensten in de secundaire zorg (als die route voor hen beschikbaar is) of gericht op particuliere diensten die microsuctie leveren tegen een gemiddelde kostprijs van £70 voor beide oren. Het lijkt erop dat op sommige gebieden gehoorzorg heimelijk geprivatiseerd wordt. Als dat het geval is, moeten patiënten eerlijk en tijdig worden geïnformeerd, zodat ze hun oorsmeer kunnen laten verwijderen voordat de symptomen toenemen.

hoewel er geen financiële stimulans is voor algemene praktijken om oorsmeer, comfort, veiligheid en kwaliteit van leven buiten beschouwing te laten, zijn er financiële voordelen te behalen door patiënten niet naar secundaire zorg te verwijzen en de nadelige effecten van oorsmeerimpactie niet te hoeven behandelen.

hoe het probleem aan te pakken

patiënten met normale oren en ophoping van oorsmeer mogen niet worden doorverwezen naar de afdeling oor, neus en keel. Oorsmeer moet in de Gemeenschap worden verwijderd door irrigatie met water, tenzij er een contra-indicatie is voor deze methode. Elke operatie moet een verpleegkundige of gezondheidszorg assistent opgeleid in, en bereid om uit te voeren, irrigatie met water en instrumentatie. De gouden standaard van oorzorgvoorziening is ook de beschikbaarheid van microsuctie voor patiëntveiligheid, keuze en klinische behoefte. Vak 1 bevat algemeen oorverzorgingsadvies voor patiënten; vak 2 details oorverzorgingsadvies voor patiënten voor en na irrigatie; en vak 3 bevat advies over oorsmeerontharders.

bij hun eerste afspraak dienen nieuwe patiënten te worden gevraagd naar hun gehoor, advies te krijgen over hoe ze voor hun oren moeten zorgen en schriftelijke informatie te krijgen. Alle patiënten ouder dan 50 jaar moeten bij elke gelegenheid worden gevraagd naar hun gehoor en hun oren laten controleren. Kinderen, mensen met een cognitieve beperking en mensen met een verstandelijke beperking moeten hun oren laten onderzoeken bij elke afspraak, of het nu een huisarts, een praktijkverpleegkundige, een gezondheidsassistent of een audioloog is. Apothekers realiseren zich de behoefte aan oorverzorgingsdiensten en volgen cursussen die worden aangeboden door het primary ear care centre in zowel microsuctie als irrigatie met water. Materiaal ter bevordering van de gezondheid van het oor moet in de praktijk worden weergegeven.

als patiënten gehoorverlies hebben, maar hun gehoorgangen zijn vrij van was, moeten ze worden doorverwezen naar audiologiediensten. Ze kunnen ook worden geadviseerd om de telefoon gehoortest aangeboden door actie op gehoorverlies te nemen. Geconfronteerd met een toename van de vraag, veranderen de audiologiediensten hun verwijzingscriteria. Velen bieden nu directe toegang tot patiënten van ≥ 18 jaar die gehoorverlies hebben bij afwezigheid van andere oorgerelateerde symptomen (zoals vertigo, tinnitus, afscheiding, eenzijdig gehoorverlies en pijn) en wier oorkanalen en trommelvliezen er normaal uitzien bij onderzoek.

conclusie

er is nog steeds geen gestandaardiseerde oorzorgroute in het Verenigd Koninkrijk. Het is tijd voor een nationale basislijn oorzorg standaard die jaarlijkse beoordelingen voor kinderen en voor iedereen met elke vorm van cognitieve stoornis omvat. Er moet ook meer nadruk worden gelegd op oorzorg in de gezondheidszorg opleiding. Voor de gezondheidsprofessional kan het gewoon oorsmeer zijn, maar voor de patiënt kan het een bron van slopende symptomen zijn. We moeten ervoor zorgen dat er opties voor snelle en veilige oorsmeer verwijderen in de eerstelijnszorg.