Abstract
hik is een veel voorkomend en slecht begrepen pathologisch fenomeen. Terwijl de hik vaak plotseling en episodicaal optreden, kunnen ze weken en soms maanden aanhouden. Er is een schaarste aan gegevens met betrekking tot de precieze etiologie en optimale behandeling voor aanhoudende hik. Vaak beschouwd als een goedaardige en frustrerende aandoening, hik zijn soms een presenteren symptoom voor longembolie en hartziekte. We presenteren een patiënt met gastro-oesofageale refluxziekte die 11 dagen van terugkerende hik ontwikkelde na een orthopedische procedure.
1. Casusbeschrijving
een gezonde 68-jarige blanke man met een voorgeschiedenis die significant is voor jicht, astma en gastro-oesofageale refluxziekte, gepresenteerd voor de evaluatie van subacute rechter posterior tibiale peesdisfunctie. Alle vitale functies waren stabiel bij aankomst, en alle labs waren normaal. Zijn medicijnen waren famotidine 10 mg (onlangs veranderd van omeprazol 40 mg), allopurinol 100 mg, en rosuvastatine 10 mg. Hij dronk elke avond een glas wijn en gebruikte geen tabak of drugs. EKG toonde normaal sinusritme aan een regelmatig tarief zonder enig bewijs van ischemie of infarct. Röntgenfoto van de borst was zonder actieve cardiopulmonale ziekte. De patiënt onderging algemene endotracheal anesthesie met propofol samen met een rechter popliteal zenuwblok voorafgaand aan tibiale peesoverdracht, medialiserend calcaneal osteotomie, en posterieure tibiale peesreconstructie. Hij kreeg standaardzorg intraoperatieve cefalosporine, en er waren geen chirurgische of luchtweg complicaties. De patiënt werd naar huis ontslagen met een aanbeveling om gewichtsdragende status te vermijden en aspirine 162 mg per dag in te nemen.
op postoperatieve dag 1 ontwikkelde de patiënt de hik zoals beschreven door een plotselinge samentrekking van het middenrif in combinatie met vocalisatie. Na de eerste vocalisatie, de patiënt vorderde tot stille diafragmatische contracties tot 9-10 in een Rij die duurde 10 seconden (Video 1). Dit verhinderde ademhaling, slikken en spreken; dit ging urenlang door met steeds frequentere weeën. Hij ontwikkelde prevomiting speekselvloed die vaak vooraf ging aan het einde van een cursus van weeën; echter, soms, daadwerkelijk braken opgetreden. Er was geen tijdelijke betrokkenheid bij het voorkomen van hik in relatie tot voedsel.
de volgende geneesmiddelen werden onderzocht zonder de contracties met succes te beëindigen: metoclopramide 10 mg elke 6 uur, chloorpromazine 25 mg driemaal daags, baclofen 10 mg tweemaal daags, clonazepam 0,5 mg indien nodig en gabapentine 300 mg driemaal daags. Op dag 8 van aanhoudende hik ging de patiënt naar de spoedeisende hulp voor evaluatie. ECG en alle labs, inclusief troponine, waren normaal. Een computertomografie van de borst werd verkregen en een longembolie werd uitgesloten. Hij kreeg metoclopramide en aluminium/magnesium hydroxide suspensie en ontladen naar huis zonder verlichting. De hik hield in totaal 9 dagen aan, wat leidde tot longconsultatie. De patiënt werd vervolgens gestart met gabapentine 600 mg driemaal daags en omeprazol 40 mg tweemaal daags. Eén volledige dag op dit regime resulteerde in volledige stopzetting van de hik. Hij voltooide een langzame afbouw van gabapentine en omeprazol en werd voortgezet met dagelijks 10 mg famotidine monotherapie.
2. Recensie
hik wordt zowel synchrone diafragmatische flutter als singultus genoemd. Ze zijn het gevolg van een plotselinge reflexieve krampachtige samentrekking van het middenrif dat plotselinge sluiting van de glottis met overeenkomstige vocalisatie voorafgaat. Het hikproces vindt plaats over 35 milliseconden . De hikreflex van zoogdieren wordt bereikt via afferente wegen (phrenische zenuw, nervus vagus, of thoracale sympathische vezels van T6–T10), centrale processor (medulla oblongata), en een efferente weg (phrenische zenuw) . Elke fysieke, chemische, inflammatoire, of neoplastische irriterend dat een component van deze reflexboog beà nvloedt kan hik veroorzaken . Hik worden gecategoriseerd op hun duur: voorbijgaand (seconden tot minuten); persistent (48 uur–1 maand); en hardnekkig (meer dan een maand). Terugkerende hik verwijst naar herhaalde episodes langer dan een paar minuten .
hoewel er geen algemeen erkende etiologie van hik is, zijn er verschillende hypothesen die verband houden met hun oorsprong. Vanuit Darwinistisch perspectief betekent de boerenreflex een overlevingsvoordeel omdat jonge zoogdieren die afhankelijk zijn van melk voor hun voeding, ingeslikte lucht in de buik moeten verdringen van continue zuiging om ruimte te maken voor meer melk . Hik worden vaak geassocieerd met specifieke medicijnen en aandoeningen (figuur 1). Sommige van deze medicijnen omvatten dopaminerge agonisten die hik via affiniteit voor de D3-receptor versterken, zoals door 20% van Parkinsonism patiënten met hik wordt geïllustreerd . Bijgevolg worden dopamine-antagonisten vaak gebruikt bij de behandeling van hik, waaronder metoclopramide en chloorpromazine . Andere vaak betrokken medicijnen omvatten dexamethason, azithromycin, benzodiazepines, en propofol . Patiënten die de hik ervaren met dexamethason stoppen meestal wanneer ze overgaan op methylprednisolon . Een mogelijk mechanisme van steroïden aanleiding of bestendigen hik omvat een verlaging van de drempel voor synaptische transmissie in de middenhersenen . Een verscheidenheid van chemotherapiedrugs kan ook hik veroorzaken met inbegrip van levofolinate, fluorouracil, oxaliplatine, carboplatine, en irinotecan . Hik is gemeld bij verschillende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, waaronder ischemische, vasculaire, neoplastische en structurele laesies. Ze zijn een frequent symptoom van laterale medullaire infarct ook bekend als “Wallenberg syndroom.”
terwijl voorbijgaande hik zijn vaak van onduidelijke etiologie, persisterende hik vaak het gevolg van gastro-oesofageale dysfunctie en ziekte . Ondanks gastro-oesofageale ziekte als etiologie van de hik, is het interessant ook een complicatie van terugkerende hik . In de normale klinische praktijk, terugkerende hik worden niet vaak aangetroffen, noch veel artsen beschouwen zichzelf goed thuis in diafragmatische aandoeningen zoals hik. Gezien de zeldzaamheid van terugkerende hik in de klinische praktijk en het daaruit voortvloeiende gebrek aan behandeling door een arts, wordt deze aandoening vaak beschouwd als relatief goedaardig en van korte en zelfbeperkende duur. Echter, hik kan het enige presenteren symptoom van cardiopulmonale ziekte. Inferieure wand myocardiale ischemie, pericarditis en longembolie kunnen stimuleren en irriteren de frenische zenuw, wat resulteert in de hik . Hoewel het precieze mechanisme onbekend blijft, suggereren sommige onderzoeken dat longembolie de afferente of efferente armen van de hikreflexboog kan irriteren .
aangezien cardiale ischemie en longembolie potentieel levensbedreigende klinische aandoeningen zijn, is bij aanhoudende en onoplosbare hik nader onderzoek van potentieel dodelijke oorsprong noodzakelijk. Het verdere onderzoek kan een grondige geschiedenis, fysiek, laboratoria, en weergavestudies omvatten. Het frequente gebrek aan definitief etiologische begrip in presentaties van hik leidt tot aanzienlijke variatie in behandelingsbenaderingen. Hoewel niet gevalideerd in gerandomiseerde gecontroleerde proeven, fysieke manoeuvres om de hik te beëindigen kan succesvol zijn als de hik duurt minder dan 48 uur . Sommige van deze technieken voor vagale stimulatie omvatten adem inhouden, Valsalva manoeuvres, drukken op de oogbollen, nippen koud water, en trekken op de tong .
naast fysieke manoeuvres is farmacologische behandeling, gepresenteerd in volgorde van escalatoire therapie, geïndiceerd als de hik langer dan 48 uur aanhoudt (Figuur 2). De meeste van deze therapieën omvatten geneesmiddelen die dopaminerge en of Gabaerge wegen beïnvloeden . De selectie van een farmacologische therapie impliceert vaak de uitsluiting van omkeerbare oorzaken. Wanneer gastro-oesofageale reflux als een mogelijke oorzakelijke factor wordt beschouwd, kan een proef van een protonpompremmer worden geïnitieerd. Als niet effectief of als maagziekte is niet een waarschijnlijke overtreder, gabapentine, baclofen, en metoclopramide zijn redelijke eerstelijns agenten . Geneesmiddelen die invloed hebben op Gabaergische routes, zoals gabapentine en benzodiazepines, verminderen de hik door de remming van spanningsgestuurde calciumkanalen en de daaropvolgende afgifte van neurotransmitters, glutamaat en substantie P, om de diafragmatische activiteit te moduleren .
er zijn beperkte gegevens ter ondersteuning van het gebruik van tweedelijns middelen, waaronder anticonvulsiva, antidepressiva, antiaritmica en stimulerende middelen van het centrale zenuwstelsel . Als farmacotyerapieescalatie en combinatie de symptomen niet verlichten, omvatten andere hikbehandelingen acupunctuur, hypnotherapie en diafragma-gerelateerde interventies zoals frenische zenuwstimulatie .
3. Casusbespreking
hoewel de hik een voorbijgaande en goedaardige entiteit kan zijn, is de aanhoudende duur van de hik in dit geval gedurende 11 dagen postoperatief bijzonder. Aanhoudende hik in de postoperatieve setting zijn een ondergewaardeerd en belangrijk fenomeen om zowel te herkennen en te onderzoeken. Deze patiënt had risicofactoren voor veneuze trombo-embolische ziekte na recente orthopedische operatie en daaropvolgende immobiliteit en endotheliaal letsel. Nadat longembolie en cardiale ischemie werden uitgesloten, werden andere, minder kritische, triggers onderzocht. De ontwikkeling van recidiverende hik bij deze huidige patiënt was waarschijnlijk multifactorieel gezien de voorgeschiedenis van gastro-oesofageale refluxziekte en de recente stopzetting van omeprazol. Hoewel het gebruik van propofol leidt tot een percentage hik <1% , is het mogelijk dat anesthesie heeft bijgedragen aan de hik en functionele gastroparese . Het vervangen van omeprazol door famotidine in de maanden voorafgaand aan de operatie kan hebben geresulteerd in een afnemende zuursuppressie die overeenkwam met een verslechterende GERD, wat resulteerde in de hik. Deze hypothese wordt ondersteund door het stoppen van de symptomen met het starten van omeprazol 40 tweemaal daags. Dit wordt echter verstoord door de co-initiatie van gabapentine 600 mg driemaal daags, wat kan hebben geleid tot hikbeëindiging via stimulatie van Gabaerge routes.
4. Conclusie
hik is een vaak voorkomende en vaak voorbijgaande overlast. In zeldzame gevallen kunnen recidiverende of hardnekkige hik wijzen op een potentieel levensbedreigende cardiopulmonale aandoening en klinische evaluatie vereisen. Naast een grondige geschiedenis en fysiek onderzoek, labs, imaging, en verdere diagnostische tests kunnen worden aangegeven om de oorsprong te onderzoeken. Vagale stimulatie en therapieën gericht op dopaminerge en Gabaerge routes kunnen verlichting van persisterende hik bieden. Terwijl hik een goedaardige entiteit kan zijn, moet aanhoudende hik onmiddellijk evaluatie voor ernstige, en potentieel fatale, levensbedreigende aandoeningen.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Dankbetuigingen
de auteurs erkennen de positieve bijdragen van Gregory S. Williams, M. D., Christopher A. Lucas, D. O., En David I. Pedowitz, M. D., aan de behandeling van deze patiënt.
aanvullend materiaal
de bijgevoegde video toont de aanhoudende hik en membraancontracties die in dit geval worden beschreven. (Aanvullende Materialen)