Discussie
In de afgelopen jaren hebben we gezien dat de oprichting van de ESS als een techniek van de keuze voor sluiting van LIQUOR lek, gezien als een minder invasieve techniek met minder morbiditeit en mortaliteit, een uitstekende weergave van het chirurgische veld, en een hoger slagingspercentage (ongeveer 95%), het vervangen van de gebruikelijke technieken, zoals transcraniële en extracraniële interventies die had een slagingspercentage van 70% met een aanzienlijke morbiditeit (anosmie te verhogen permanent vervolg) . Het is een veel voorkomende chirurgische aanpak in de neus van de chirurg die geen specifieke instrumenten voor interventie vereist. Het is echter noodzakelijk om een goede training te krijgen in endonasale endoscopische technieken om goede chirurgische resultaten te verkrijgen en complicaties te voorkomen. En een manier om deze doelstellingen te bereiken is de organisatie van neurochirurgen en otolaryngologistenteams om ervaringen en kennis te delen voor het beheer van schedelbasispathologie .
de aanwezigheid van cerebrovasculair accident houdt een significant risico in voor het leven van de patiënt . De klinische bevestiging moet worden uitgevoerd door nasale inspectie en bepaling van CSF markers zoals β2-transferrine, die een hoge specificiteit en gevoeligheid heeft , of β-trace eiwit, Economisch en zeer specifiek met een hoge gevoeligheid. Een CSF fistel brengt een risico van bacteriële meningitis op de lange termijn, ongeveer 40%, situatie kan verergeren wanneer de genezing van de reparatie onvoldoende is, wanneer u een lumbale drain, of de toediening van profylactische antibiotica die de bacteriële weerstand te verhogen en infectie te bevorderen.
de pneumocephalus is een andere belangrijke complicatie in de voorste schedelbasis defecten, en zijn het gevolg van direct contact tussen de neusholte en de intracraniale holte. Het snel optreden van hoofdpijn en neurologische symptomen, veranderingen in de mentale toestand tot coma moeten alert zijn. De twee patiënten met een ernstige pneumocephalus, CT bevestigde de aanwezigheid van intracraniale lucht en de fistelachtige darm door het ethmoïde dak in de neusholte. Het wordt veroorzaakt door ofwel een kogelklep mechanisme dat lucht in te voeren, maar niet te verlaten, of door CSF lekkage, die een negatieve druk met daaropvolgende lucht ingang creëert . De sluitingen van beide fistels werden uitgevoerd met een onderlaagtechniek, het plaatsen van een mucoperichomdrium gecombineerd met kraakbeentransplantaat, en afdichting met fibrine lijm zonder lumbaalpunctie. De follow-up CT certificeerde de progressieve resolutie van pneumocephalus bevestigde de sluiting van CSF lekken.
de identificatie van de plaats is noodzakelijk voor een succesvol chirurgisch herstel. CT, met en zonder contrast, en nasale endoscopische exploratie zijn de meest voorkomende vorm van het lokaliseren van de fistel, en wanneer niet goed weergegeven, CT cisternografie is een nuttige test .
in de chirurgische iatrogene CSF fistel, moet de neusbloeding die optreedt in het chirurgische veld worden gereinigd en onder controle gehouden om de fistel te lokaliseren en goed te sluiten. Opgemerkt moet worden het risico dat bestaat met het gebruik van microdebrider blade in FESS, als gevolg van de snelle en agressieve snede die de schedelbasis blootstelt aan iatrogene letsel, in dit gebied is gebruikelijk om minder agressief materiaal te gebruiken, maar we moeten niet vergeten dat de schedelbasis laesies kunnen optreden met elk instrument of techniek . We merkten bij één patiënt een grote iatrogene verwonding op aan het ethmoïdgebied na endoscopische neusoperatie als gevolg van het gebruik van een microdebriderblad, dat in een tweede poging werd gerepareerd. In het algemeen, iatrogenic CSF fistel na FESS zijn klein, en zoals eerder vermeld, is de grootte van het gebrek de factor determinant, voor de behoefte de extra lagen en ondersteunende structuren.
de observatie bij een van onze patiënten met spontane liquor fistel van de aanwezigheid van idiopathische intracraniale hypertensie, heeft ons ertoe gebracht de noodzaak van een eerdere studie te overwegen als de zoektocht naar een leeg Sella-syndroom . De aanwezigheid van obesitas door body mass index , of observatie intracraniale hypertensie door oogheelkundige studie.
er zijn veel materialen gebruikt voor het afdichten van de fistel, en we hebben onze toevlucht genomen tot vele. Het mucoperichondrium, en kraakbeen bij onze patiënten waren in staat om de fistel te verzegelen , en we zijn het eens met Hegazy, die meldt dat het materiaal dat wordt gebruikt bij de sluiting van de fistel is niet belangrijk in het succes van de interventie, zelfs in grote gebreken van het kiezen van een geschikt materiaal is belangrijk . De meeste auteurs raden het verkrijgen van enten van de neusgangen die gemakkelijk kunnen worden verkregen uit de neusschelpen, neustussenschot of neusvloer, maar als je niet kunt krijgen, de temporalis fascia is nog steeds de meest geschikte plaats. Hoe dan ook , zou elke fistel op een unieke manier moeten worden behandeld, en de chirurg moet de verschillende opties kennen om het probleem op te lossen.
de controverse ligt in de techniek van transplantaat plaatsing. Onlay en underlay technieken worden gebruikt afhankelijk van de grootte van de fistel, en beide hebben vergelijkbare resultaten wanneer goed gebruikt . Bepaal de grootte van de fistel is belangrijk. Hiervoor gebruiken we curettes van verschillende grootte dan we gebruiken in hypofyse chirurgie proberen, om het transplantaat te snijden om dubbel defect te vormen. Gebruik indien nodig een laag septumkraakbeen om beter beheer te bieden wanneer deze in het defect wordt ingebracht. We geven er de voorkeur aan om de onderlaagtechniek uit te voeren, als een veilige techniek, omdat de basis van de schedel het transplantaat op zijn plaats ondersteunt. Om een hernia in de hersenen te voorkomen, plaatst u bovendien een stuk kraakbeen dat het kracht geeft om te verstoppen met perichondrium. In kleine lekkage waar het technisch onmogelijk is “underlay” techniek, voeren we de onlay techniek. Het is algemeen aanvaard dat grote gebreken bij voorkeur worden behandeld door middel van onderlaag techniek, en we raden ze worden geplaatst in de fistel door een stuk kraakbeen, die kan worden verkregen uit het neustussenschot. Dit geeft kracht aan de graft van perichondrium en vermijdt hernia van de hersenen. Het is belangrijk om osteogenese te bevorderen curettage wordt uitgevoerd met een curettes van botdefect randen die we zullen sluiten. Onlay technieken is voorbehouden voor kleine defecten, of wanneer de underlay techniek niet mogelijk is.
we gebruiken geen intrathecale fluoresceïne voor ernstige complicaties die kunnen optreden. Wij geloven dat lumbale drainage de morbiditeit en het verblijf in het ziekenhuis kan verhogen. Om het lek tijdens de operatie te observeren, moedigen we verhoogde intracraniale druk aan door de druk op de buik te verhogen waardoor we het CSF-Lek kunnen lokaliseren als een stroom van heldere vloeistof en transparant.
net als andere auteurs reserveren we lumbale drainage voor patiënten met verhoogde intracraniale druk en de conservatieve maatregelen, zoals bedrust, hoogte van het hoofd, het vermijden van overbelasting , zijn voldoende om de afdichting van het lek te verzekeren. Een gebied van controverse met betrekking tot het beheer betreft het gebruik van CSF-omleidingstechnieken zoals lumbale drainage. Sommige auteurs veronderstellen dat ongeacht de reconstructie techniek, patiënten met verhoogde CSF druk zijn een verhoogd risico van aanhoudende of terugkerende CSF lek op de reconstructie plaats of elders langs de schedelbasis. Terwijl sommige groepen geen voorstander zijn van het gebruik van perioperatieve lumbale drainage omdat sluitingspercentages niet kunnen verbeteren en angst voor het ontlokken van pneumocephalus, gebruiken anderen lumbale drainage om intracraniale druk te meten om patiënten te selecteren voor permanente CSF-afleiding .
het gebruik van antibiotica bij schedelbasischirurgie is controversieel, maar penicilline en macroliden worden gebruikt in de postoperatieve fase van endoscopische sinuschirurgie, en hoewel het risico op meningitis moet worden gecompenseerd met het risico op resistentie tegen antibiotica, raden wij een antibioticadekking aan in geval van iatrogene fistels. Net als andere auteurs raden wij het gebruik van ceftriaxon aan . Hospitalisatie mag alleen worden verlengd als de patiënt een gecontroleerd en intraveneus antibioticum is, hoewel sommige auteurs aanbevelen dat de patiënt één dag na de interventie werd ontslagen .