discussie
laparoscopische cholecystectomie werd de voorkeursmethode voor de behandeling van symptomatische cholelithiasis. Laparoscopische cholecystectomie heeft vele voordelen ten opzichte van de standaard open cholecystectomie: minimaal trauma, verminderde pijn, korter verblijf in het ziekenhuis, bevredigende cosmetische uitkomst, snel herstel en terugkeer naar het werk. Echter, tal van studies hebben aangetoond dat laparoscopische cholecystectomie wordt geassocieerd met een hogere frequentie van complicaties in vergelijking met de standaard open cholecystectomie met inbegrip van laesies aan de gemeenschappelijke galgang, letsel aan de vasculaire en viscerale structuren tijdens de toepassing van een Veress naald, en een trocar met fatale afloop .Uit recente literatuur blijkt dat de incidentie van letsels aan de gemeenschappelijke galwegen 0,1-0,6% bedraagt . Nuzzo et al analyseerden complicaties van laparoscopische cholecystectomie in 184 ziekenhuizen in Italië in de periode van 1998 tot 2000 en rapporteerden 235 (of 0,41%) letsels aan de galwegen. In de gepresenteerde studie rapporteren we één geval van de doorsnede van de galwegen (0,13%) dat gecorrigeerd werd door choledochoeneteroanastomose met de roux-en-Y-lus. Hoewel recente publicaties leiden tot de conclusie dat letsels van het gemeenschappelijke galkanaal vaker voorkomen bij de laparoscopische procedure, is de controverse met betrekking tot deze kwestie nog steeds aanwezig . Tanitia e al. analyseerde gegevens van 13.305 laparoscopische cholecystectomieën die werden gedaan over een periode van 13 jaar en vond dat 52 (0,32%) gevallen een doorsnede van het gemeenschappelijke galkanaal hadden.
naarmate laparoscopische cholecystectomieën breder aanvaard werden, werd ook het spectrum van complicaties in verband met deze procedure breder. Vasculaire verwondingen zijn de meest voorkomende, en na de complicaties van anesthesie, ze zijn de tweede belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit in laparoscopische chirurgie . Onze studie toont aan dat er 21 patiënten waren met bloedingen uit de weefsels naast de galblaas, 5 uit de blaasslagader, 4 met bloedingen uit de ligamenten van de lever, en 9 uit de buikwand tijdens de plaatsing van poorten. Hoewel we geen grote vasculaire complicaties hadden, hadden we 4 conversies vanwege de bloeding.
zowel galcomplicaties als niet-biliaire complicaties nemen een belangrijke plaats in de gepubliceerde studies in. De meest voorkomende gal complicaties beschreven zijn laesies van de gemeenschappelijke galgang, laesies van de juiste hepatische kanaal, en perforatie van de galblaas met gemorste calculi. Vasculaire verwondingen, verwondingen aan de darm, diafragma, en iatrogene pneumothorax vertegenwoordigen de belangrijkste niet-biliaire complicaties.
in onze studie waren er 14 patiënten met het gallek > 50-100 ml/24 uur in de postoperatieve periode. Andere studies hebben aangetoond dat de verwondingen die het meest worden gezien zijn lichte verwondingen aan de galblaas, en kanalen van Luschka met gal lekken, kleinere bloedingen met hematomen van de buikwand op de plaats van de haven, of in de weefsels naast de galblaas. Hoewel grote verwondingen aan de grote bloedvaten zoals de aorta, inferieure vena cava of iliacale slagader zeldzaam zijn, worden ze geassocieerd met een hoog sterftecijfer . Een studie van Kaushik R meldt dat complicaties met bloedingen voorkomen met een snelheid tot 10%. In deze studie analyseerde hij 10.320 publicaties in het Engels, en toonde resultaten van zeven medische centra door zeven auteurs met meer dan 1.000 laparoscopische cholecystectomie elk. Khan meldde 2 complicaties met bloedingen (0,04%) van de 4.975 laparoscopische operaties. Marakis G et al rapporteerden 15 (1,22%) van de 1.225, en Kaushik R, 6 (0,49%) van de 1.233 laparoscopische cholecystectomie . Intraoperatieve bloeding kan worden veroorzaakt door het inbrengen van de trocar, dissectie van de galblaas en de structuren van de driehoek van de Calot. Postoperatieve bloeden kan worden veroorzaakt door het verwijderen van clips of ligaturen en als gevolg van necrose van de muur veroorzaakt door effecten van term cauterisatie.
de ervaring van het chirurgisch team met de operatieve techniek en apparatuur zijn belangrijke factoren bij het voorkomen van de complicaties. Chirurgen die minder dan 100 laparoscopische cholecystectomie uitvoerden, hadden meer complicaties dan chirurgen met het grotere aantal operaties . In tegenstelling tot dat, zijn er andere studies die aantonen dat chirurgen met het grotere aantal laparoscopische operaties hebben meer complicaties .Perforatie van een galblaas met gemorste galstenen in de buikholte is een frequente complicatie, vooral wanneer deze gepaard gaat met acute cholecystitis en grotere galstenen . Z ‘ graggen K et al. publiceerde een prospectieve studie bij 10.174 patiënten en toonde aan dat 1,4% complicaties te wijten waren aan gemorste galstenen. De geschatte snelheid van galblaas perforatie is 10-30%. Duca et al meldden dat de incidentie van iatrogene perforatie van de galblaas 1.517 (15,9%) was van de 9.542 patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergingen. In ons onderzoek melden we 39 (5.27%) iatrogene perforaties van de galblaas. Daarvan werden 15 gevallen (2,02%) in verband gebracht met gemorste galstenen, hetgeen in overeenstemming is met door anderen gepubliceerde studies.Studies tonen aan dat de meest voorkomende complicaties na morsen en vasthouden van calculi in de buikholte zijn: intra-abdominale abcessen, fistels en tumefacties van de buikwand . Dasari BVM et al. rapporteerde gemorste calculi in 19,8% laparoscopische cholecystectomie in hun studie. In ons onderzoek rapporteren we abces collecties tijdens de postoperatieve periode in 2 gevallen (0,27%). Ze hadden laparotomie en evacuatie nodig. Bovendien melden we dat gemorste galstenen tijdens de operatie in 3 gevallen een oorzaak waren voor conversie naar open procedure (10,34% van alle conversies).
in recente publicaties varieert de incidentie van letsel aan de darm tussen 0,07 en 0,7%. Intestinale verwondingen worden meestal veroorzaakt door het inbrengen van de trocar, dissectie van verklevingen van eerdere operaties, of van de huidige ontsteking. Vaak worden ze niet intraoperatief herkend . Sommige auteurs melden intestinale ischemie, evenals een verwijdering van het deel van de darm door een poort . Geen van de gevallen uit onze studie had darmletsels.Infectie van chirurgische wonden is een complicatie die vaker voorkomt bij open cholecystectomie dan bij laparoscopische cholecystectomie . In onze prospectieve studie melden we 7 (0,94%) patiënten met de operatieve wondinfectie. Drie patiënten (0,40%) hadden de incisionele hernia, wat overeenkomt met studies gepubliceerd door andere onderzoekers. Boni et al. gemeld dat incisiecomplicaties minder vaak voorkwamen bij laparoscopische cholecystectomie dan bij open cholecystectomie (gemiddeld 1,1% vs.4,0%).
hernia ‘ s op de port insertieplaats zijn in veel papers gemeld met een incidentie tussen 0,14% en 22%. Bunting DM analyseerde 7 in het Engels gepubliceerde studies, die werden voltooid in de periode tussen 1995 en 2010, en waaraan 5984 patiënten deelnamen die laparoscopische cholecystectomie hadden. Deze analyse rapporteert 99 (gemiddeld 1,7%) gevallen van een hernia op de port insertieplaats als een postoperatieve complicatie. In de 7 onderzoeken die in deze analyse werden opgenomen, varieert de incidentie van deze postoperatieve complicatie van 0,3% tot 5,4%. De meest voorkomende oorzaken voor de ontwikkeling van een incisionele hernia waren verhoogde BMI, een diameter van de trocar duur van de operatie, een aanwezigheid van een reeds bestaande hernia, ernst van de ontsteking, verbreding van de poort voor extractie van een galblaas, en de leeftijd van de patiënt .
bij moderne laparoscopische chirurgie wordt conversie niet beschouwd als een complicatie, maar als een manier voor de chirurg om de operatie veilig af te ronden. Daarom moet de chirurg een lage drempel voor conversie hebben . In ons onderzoek rapporteren we 29 conversies (3,91%). Conversies kwamen vaker voor bij mannen (7,98%) dan bij vrouwen (1,99%), wat overeenkomt met studies die door anderen zijn gepubliceerd. Marakis G. et al. gepubliceerde resultaten van een 12-jarige studie met 1.225 patiënten met laparoscopische cholecystectomie. Deze studie rapporteert 19 (1,5%) belangrijke complicaties en 7,4% conversies. A meta-analysis on 14.545 laparoscopic cholecystectomies by Yang TF et al. rapporteert 940 (6,41%) conversies . Deze analyse toont aan dat oudere leeftijd, mannelijk geslacht, acute cholecystitis, een galblaaswanddikte > 3 mm en voorgeschiedenis van eerdere operaties allemaal voorspellende factoren voor conversie zijn.
de omzettingsgraad die in de literatuur van vandaag wordt gerapporteerd, is 2-15% . In gevallen met een acuut ontstekingsproces nemen de gerapporteerde conversiepercentages toe tot 35% .Tot slot hebben intraoperatieve complicaties en postoperatieve complicaties geassocieerd met laparoscopische cholecystectomie hun eigen specifieke kenmerken. Ze komen vaker voor bij patiënten met een hogere leeftijd, mannelijk geslacht, met verhoogde niveaus van markers van ontsteking (witte bloedcellen en CRP), en in gevallen van acute cholecystitis bevestigd door pathohistologie. Bovendien suggereert een preoperatieve ultrasonografische bevinding van galblaas empyema, of galblaas wanddikte > 3 mm, dat er een verhoogde kans op de ontwikkeling van complicaties zou kunnen zijn. Belangrijke vasculaire complicaties zoals de verwonding van de gemeenschappelijke galgang, bloeden uit de aorta, inferieure vena cava of iliacale bloedvaten, zijn levensbedreigend, en de chirurg is verplicht om een conversie te doen. Conversies in deze gevallen moeten niet worden gezien als een mislukking, maar in plaats daarvan als een noodzakelijke procedure die de veiligheid van de patiënt en de kans op een gunstige uitkomst zal verhogen.