PMC

discussie

laparoscopische chirurgie is veilig gebleken en biedt voor patiënten met PEH tal van kortetermijnvoordelen ten opzichte van open chirurgie.4,5,8,22,26 deze voordelen omvatten een verbeterde levenskwaliteit, vermindering van de morbiditeit, een lager sterftecijfer en een korter postoperatief ziekenhuisverblijf.20,26 als gevolg hiervan is het gebruik van laparoscopische technieken voor de behandeling van PEH blijven toenemen in populariteit en wordt nu door veel chirurgen beschouwd als de standaard van zorg. Omdat de huidige literatuur echter zeer variabele resultaten laat zien na laparoscopische reparatie van grote PEHs, vooral met betrekking tot radiografische recidiefpercentages, is de rol van verschillende technieken die bij de reparatie worden gebruikt, aanzienlijk onderzocht. Het gebruik van anterior gastropexy, slokdarmverlenging procedures, en vooral crural versterking in PEH reparatie is het onderwerp geweest van veel discussie sinds het eerste rapport van laparoscopische PEH reparatie in 1992.27 ondanks routine gebruik van veel van deze technieken, de beste waargenomen recidiefpercentage tot nu toe is 12.3% Wanneer routinematige langetermijn radiologische follow-up met contrastbeeldvorming wordt gebruikt.We gebruikten routinematig contrastbeeldvorming om recidiefpercentages op lange termijn in onze patiëntenpopulatie te beoordelen. Hoewel de heropening laag was (5%), werd in deze studie een matig hoog radiografisch recidiefpercentage van 21% waargenomen. Variaties in techniek, vooral met betrekking tot het gebruik van gaas, bleken van invloed te zijn op het recidiefpercentage. We hebben geen preoperatieve risicofactoren geïdentificeerd die bijdroegen aan recidief, zoals preoperatieve longziekte, waarvan door andere auteurs is aangetoond dat deze het risico op recidief verhoogt.Hoewel de recidiefpercentages in deze studie matig hoog kunnen lijken, vooral in vergelijking met het best gerapporteerde recidiefpercentage van 2% voor open reparatie, waren ze eigenlijk vergelijkbaar met die waargenomen door andere chirurgen die open reparatie in dit decennium uitvoeren.26 bovendien werd in de meeste vroege onderzoeken naar open PEH-herstel niet gekeken naar de frequentie van radiografische recidieven op lange termijn.

de oorzaken van het anatomische falen van PEH-herstel zijn talrijk. De ervaring met inguinale en buikwandhernia heeft ons geleerd dat spanningsvrije reproximatie een sleutelprincipe is voor een succesvolle reparatie. Het membraan is een dunne dynamische structuur die voortdurend in beweging is en daardoor voortdurend de randen van de reparatie onder spanning zet. Bovendien maakt een groot hiataal defect vaak spanningsvrije herberekening van de crura onmogelijk. Patiënten met PEHs zijn vaak in hun zevende, achtste, of zelfs negende decennium van het leven op het moment van reparatie, en de natuurlijke fysiologische degeneratie van spieren die optreedt op deze leeftijd dient alleen om het probleem te composteren. Er zijn voortdurend herhaalde spanningen op het middenrif veroorzaakt door hoesten, de Valsalva manoeuvre, en zelfs ademhaling. Bij oudere patiënten leiden deze spanningen vaak tot scheuren en verstoring van een reeds verzwakt diafragma.

vanwege de hoge recidiefpercentages die typisch geassocieerd worden met laparoscopisch herstel, hebben sommige auteurs opgeroepen tot een terugkeer naar de thoracale benadering of open abdominale benadering vanwege de lagere recidiefpercentages die gerapporteerd worden voor deze procedures.8,28 echter, omdat de fundamentele risicofactoren voor hernia recidief zoals eerder besproken (verzwakt diafragma bij ouderen, groot hiataal defect, dynamische aard van het diafragma) zijn onveranderd door de aanpak, hebben we de neiging om de geldigheid van dit argument in vraag. De belangrijkste voordelen om reparatie te openen zijn verbeterde slokdarmmobilisatie en identificatie van de verbinding van GE, evenals verhoogde adhesievorming. Onze benadering van laparoscopische PEH reparatie wordt hierin beschreven en benadrukt dezelfde principes die fundamenteel zijn voor een succesvolle open reparatie, met inbegrip van volledige excisie van de hernia sac, adequate mobilisatie van de slokdarm te bereiken 2 tot 3 cm intra-abdominale slokdarm, en spanning-vrije reparatie. Naar onze ervaring is de laparoscopische aanpak vaak beter geschikt om deze doelen te bereiken. Men zou kunnen stellen dat uitgebreide slokdarmmobilisatie eigenlijk gemakkelijker te bereiken is in de laparoscopische benadering omdat het gebruik van een camera toestaat voor het bekijken van hoeken diep in het mediastinum die niet kunnen worden bereikt in de open abdominale benadering. Endoscopie wordt in ons centrum routinematig gebruikt om de locatie van de GE-kruising nauwkeurig te bepalen, omdat chronische herniatie vaak de architectuur van de maag verstoort, waardoor identificatie van deze structuur moeilijk is. Wanneer de ge-verbinding niet voldoende gemobiliseerd kan worden om voldoende onder de GE-verbinding te liggen, wordt een vooraf verkorte slokdarm als gevolg van chronische herniatie en fibrose vaak als verantwoordelijk beschouwd. Een recente meta-analyse van de huidige literatuur rapporteerde dat slokdarmverlenging procedures een beschermend voordeel kan hebben bij herhaling door het verminderen van de hoeveelheid spanning geplaatst op de crural reparatie.17 daarnaast documenteerden Luketich en collega ‘ S15 een recidiefpercentage van slechts 15.7% en gedeeltelijk toegeschreven hun succes aan de hoge prevalentie van slokdarmverlenging procedures (86%) gebruikt in hun reeks. Echter, de indicaties voor deze procedures blijven controversieel, en sommige chirurgen niet pleiten voor het gebruik ervan, omdat deze procedures ook kunnen leiden tot extra morbiditeit en aanzienlijk langere operationele tijden. Hoewel het gebruik van Collis gastroplastie in deze studie geen beschermend voordeel opleverde, droeg het relatief lage aantal patiënten (10%) dat deze procedure onderging bij tot een laag vermogen om een statistisch significant verschil tussen de groepen op te sporen. Hoewel Collis gastroplastie niet vaak werd uitgevoerd in deze serie, geloven we dat slokdarmverlenging soms nodig kan zijn om een spanningsvrije reparatie te bereiken en daarom een kritische techniek kan zijn om herhaling te voorkomen.

we hebben ook geen beschermend voordeel van anterior gastropexy gevonden, dat andere auteurs hebben aangetoond nuttig te zijn bij het voorkomen van recidieven, vooral in de setting van nonmesh reparatie.5 we veronderstelden dat de toevoeging van anterieure gastropexy aan standaard gaasreparatie zou resulteren in een lager percentage van recidief bij hoog-risico oudere patiënten en patiënten met meerdere comorbiditeiten. Recidiefpercentages in onze studie waren eigenlijk veel hoger in de groep die anterior gastropexy onderging (45% vs 18%). Dit is waarschijnlijk toe te schrijven aan selectie bias omdat alleen de ziekste en hoogste risico patiënten meestal met grotere hiatale defecten deze procedure kregen. Bovendien werd anterieure gastropexy gewoonlijk uitgevoerd in combinatie met een gastrostomiebuis bij deze patiënten met een hoog risico. Chirurgische gastrostomie gebruik is sterk afgenomen in de afgelopen 2 decennia grotendeels gedeeltelijk omdat het is verdrongen door percutane endoscopische gastrostomie, die gemakkelijk uit te voeren en direct beschikbaar. Deze mentaliteit is mogelijk niet verstandig in deze groep patiënten, vooral in het licht van het feit dat PEH-patiënten vaker ouderen en verzwakten zijn. Chirurgische gastrostomie buizen geplaatst op het moment van PEH reparatie kan verminderen maag, maar niet orofaryngeale, aspiratie en vroege enterische voeding bij patiënten die al gevoelig zijn voor dysfagie. In feite was dysfagie de meest voorkomende postoperatieve complicatie in onze patiëntenpopulatie. Er zijn meer gerandomiseerde gecontroleerde studies nodig om de rol van gastrostomiebuizen bij PEH-herstel verder te verduidelijken en om precies te bepalen welke patiënten definitief baat zullen hebben bij gastrostomiebuizen op het moment van de operatie. Deze vragen zijn het onderwerp van een doorlopend onderzoek aan onze instelling.

misschien wel het meest verhitte onderwerp van discussie over PEH-reparatie ligt rond het routinematige gebruik van crural wapening met prothese gaas. Deze vraag werd voor het eerst getest in een gerandomiseerd onderzoek door Frantzides et al29 in 2002 en werd opnieuw onderzocht door Granderath et al30 in 2005, die beiden meldden dat het hernia recidief aanzienlijk kon worden verminderd wanneer polytetrafluorethyleen gaas werd gebruikt om de crural sluiting te versterken. Hoewel deze resultaten gunstig waren, waren vele chirurgen sceptisch over het gebruik van synthetische mazen omdat zij het tarief van mesh-gerelateerde complicaties zoals prosthetische migratie, slokdarmperforatie, en dysfagie konden verhogen. Een derde prospectieve gerandomiseerde studie (door Oelschlager et al20 in 2006) gaf daarom aanleiding tot een hernieuwde kracht voor het gebruik van prosthetische gaas, die sterk bewijs leverde dat het risico op recidief van hiatale hernia kon worden verminderd zonder het risico op complicaties in verband met gaas door het gebruik van een biologisch acellulair varkenscollageen gaas. Hoewel de incidentie van postoperatieve dysfagie hoger was in de studie door Granderath et al, waren er geen significante mesh-gerelateerde complicaties. Hoewel het risico op aan mesh gerelateerde complicaties reëel is, zijn de meldingen beperkt tot een handvol gevallen,31 en is hun incidentie waarschijnlijk overschat. We hebben geen vroege of late mesh-gerelateerde complicaties waargenomen in onze studie. Er was echter een complicatie met betrekking tot fixatie van het gaas met behulp van een laparoscopische tacking apparaat in een patiënt, bij wie harttamponade ontwikkeld als gevolg van een ventriculaire scheur. Hoewel zeldzaam, cardiale tamponade is een goed beschreven complicatie van mesh-versterkte hiatal hernia reparatie, meestal toegeschreven aan een tack, nietje, of hechting die het hart perforeert na het passeren van het middenrif.32,33 ondanks alle bewijzen ten gunste van crural reinforcement, de grootste studie tot nu toe met lange termijn follow-up (mediaan, 77 maanden) pochte een recidief van slechts 15% zonder het routinematige gebruik van mesh.15 De studie was echter niet specifiek ontworpen om recidiefpercentages tussen mesh-en niet-mesh-groepen te vergelijken, en met slechts 16% van de patiënten die mesh kregen (patiënten met een hoog risico), ontbrak het aan het vermogen om de superioriteit van een niet-mesh-reparatie aan te tonen. Sommige chirurgen hebben betoogd dat als ze mesh routinematig hadden gebruikt, zelfs lagere recidiefpercentages hadden kunnen worden bereikt. Momenteel gebruiken we uitsluitend biologisch gaas in alle reparaties. De exacte impact van biologische of synthetische mesh op recidiefpercentages is nog niet volledig opgehelderd. Het is echter vermeldenswaard dat in onze ervaring herstel van een herhaling veel gemakkelijker was toen biologisch gaas aanvankelijk werd gebruikt. Dit was omdat hoewel de biologische matrijs snel degradeert, het remodeled diafragma sterker en dikker is dan wanneer het weefsel natuurlijk geneest.

in onze studie toonden we een beschermend voordeel aan van crural reinforcement met een verlaging van de recidiefpercentages van 35% naar 18%. Er waren echter verschillende verstorende factoren aanwezig, die discussie verdienen. Misschien kan een van de redenen dat we zo ‘ n verschil in recidiefpercentages tussen de mesh-groep en de niet-mesh-groep lieten zien, worden toegeschreven aan vooringenomenheid in de doorlooptijd. Een recente studie toonde aan dat de Vrijheid van herhaling na verloop van tijd afneemt wanneer patiënten werden opgevolgd met seriële bariumsophagrammen.26 de meeste patiënten in onze studie die een niet-medische reparatie ondergingen, deden dit in de vroegere periode van onze praktijk. Hoewel de verschuiving enigszins geleidelijk was, begonnen we tegen 2004 een grote voorkeur te geven aan het repareren van gaas; daarom was de gemiddelde duur van de follow-up in de niet-mesh-groep groter dan die in de mesh-Groep (30 maanden versus 22 maanden). Bovendien ondergingen slechts 27 patiënten (21%) een cruroplastie zonder gaas, waardoor de kleine steekproefgrootte in de nonmesh-groep zou kunnen bijdragen aan een type I-fout. Deze studie lijkt het feit te bevestigen dat hoewel radiografische recidiefpercentages relatief hoog zijn, deze aanzienlijk kunnen worden verminderd door gebruik te maken van prothese gaas.

met betrekking tot symptomatische resultaten werden gedurende vele jaren de resultaten beoordeeld op basis van het verdwijnen van de symptomen. Deze standaard van succesvolle reparatie kan ontoereikend lijken gezien het feit dat PEH reparatie wordt aanbevolen om de verwoestende gevolgen van een intrathoracale maag te voorkomen, met inbegrip van obstructie, volvulus, necrose en perforatie, in plaats van vanwege symptomen.2,3,18,34 in feite zijn veel van deze patiënten vaak asymptomatisch of hebben symptomen die klinisch onbelangrijk zijn. Dit heeft ertoe geleid dat veel chirurgen een routineprotocol van radiografische surveillance bepleiten bij het beoordelen van de verschillende variabelen die kunnen bijdragen aan hernia recidief.8,15,16,19, -21,25,26 in onze reeks van 126 patiënten, merkten we een algemene daling van postoperatieve symptomen in vergelijking met preoperatieve symptomen met bijna volledige resolutie van zowel gastro-intestinale reflux en dysfagie symptomen.

misschien wel de meest opvallende bevinding in onze studie was dat meer dan de helft van de patiënten met een radiologische PEH (58%) asymptomatisch was. Dit is eigenlijk in overeenstemming met de bevindingen van andere auteurs.Er is geen consensus bereikt over wat er met deze patiënten moet worden gedaan. Er is een relatief zwart gat in de literatuur over hoe patiënten met asymptomatische recidieven correct te beheren, en de natuurlijke geschiedenis van dit ziekteproces is onbekend. We hebben geen sequelae waargenomen bij onze patiënten met asymptomatische recidieven na een gemiddelde follow-up tijd van 23 maanden. Het is mogelijk dat de follow-up tijd niet lang genoeg was om een bijwerking gerelateerd aan symptomatische recidief op te sporen; nochtans, zijn er tot op heden geen andere reeksen geweest die complicaties gelijkend op die gezien op aanvankelijke PEH presentatie, zoals volvulus of wurging, bij patiënten met een asymptomatische anatomische herhaling hebben gedocumenteerd. In feite concludeerden White et al31 in een studie met symptomatische follow-up tot een gemiddelde van 11 jaar dat de meeste anatomische recidieven na PEH-herstel minimaal symptomatisch waren en op lange termijn een goedaardig verloop volgden. Dit is vooral interessant omdat het recidiefpercentage na laparoscopische PEH-herstel zijn effect verliest als er geen relevante gevolgen op lange termijn zijn, anders dan milde symptomen.

de noodzaak van een financieringsprocedure tijdens PEH-reparatie wordt in de literatuur niet duidelijk uiteengezet. Recente studies hebben aangetoond dat postoperatieve dysfagie veel vaker voorkomt bij patiënten die een gelijktijdige fundoplicatieprocedure hebben ondergaan, hoewel reflux vaker voorkomt bij patiënten die dat niet hebben gedaan.35,36 in de meeste gevallen, echter, reflux is gemakkelijk controleerbaar met medicatie. Dysfagie was aanwezig bij 15% van onze patiënten postoperatief, en het was zo ernstig bij 1 patiënt dat verwijdering van de fundoplicatie nodig was. Fundoplicatie werd uitgevoerd bij 90% van de patiënten. Fundoplicatie werd niet uitgevoerd bij patiënten met duidelijke tekenen van oesofageale dysmotiliteit die werden waargenomen op manometrie of barium-oesofagram of bij patiënten met een anatomie die de opbouw van een losse fundoplicatie verbood. Endoscopie werd routinematig gebruikt om de beklemming van de fundoplicatie te evalueren bij patiënten waarvan we vermoedden dat ze dysfagie zouden hebben. Ondanks deze extra inspanningen was dysfagie de meest voorkomende postoperatieve klacht. Hoewel we op dit moment niet pleiten voor stopzetting van een bijkomende fundoplicatie-procedure, is het mogelijk dat intensievere preoperatieve screening de noodzaak van heropening vanwege dysfagie tot een minimum kan beperken.

er waren verschillende beperkingen aan deze studie. Vanwege het verloop van de patiënten tijdens de follow-up kreeg slechts 71% van de patiënten postoperatieve beeldvorming en daarom is alleen een schatting van het werkelijke recidiefpercentage mogelijk. Een andere erkende beperking is de kleine steekproefomvang met een relatief korte follow-upperiode, met name in de reparatiegroep van maaswijdten. Sommige chirurgen kunnen ons gebruik van CT-scans in vraag stellen om routinematig te screenen op anatomische herhaling in tegenstelling tot bariumsofagrammen; echter, vonden we CT een zeer gevoelige test voor de detectie van hiatale hernia, zonder gemiste recidieven.Samenvattend kan worden gesteld dat de behandeling van PEH in de afgelopen tien jaar verschillende vorderingen heeft gemaakt als gevolg van ons werk en het werk van andere chirurgen. Ten eerste is laparoscopische reparatie van grote PEHs naar voren gekomen als de dominante en superieure techniek in vergelijking met open reparatie. Ten tweede is de techniek geëvolueerd om zorgvuldige bewustwording van een combinatie van factoren in plaats van individuele variabelen, vooral volledige uitsnede van de hernia zak, uitgebreide mobilisatie van de slokdarm, gebruik van slokdarm verlengingsprocedures wanneer nodig, en crural versterking omvatten. Zorgvuldige aandacht voor deze factoren vermindert hernia recidief. Ten derde, hoewel de frequentie van anatomische recidieven hoog is wanneer routinematige radiologische surveillance wordt gebruikt, zijn de meeste van deze recidieven klein en dragen ze mogelijk niet hetzelfde risico op catastrofale sequelae waargenomen bij primaire PEHs. Er zijn echter nog een aantal belangrijke kwesties die in de komende tien jaar in vervolgstudies moeten worden behandeld. Namelijk, is biologisch mesh echt superieur aan prothese mesh, en zo ja, is het type biologisch mesh gebruikt uit? Moeten gastrostomiebuizen ruimer worden gebruikt bij oudere verzwakte patiënten of patiënten met meerdere comorbiditeiten? Kan fundoplicatie worden weggelaten in geselecteerde patiënten om heroperaties en postoperatieve symptomen te minimaliseren, en hoe selecteren we deze patiënten? Als chirurgen streven we voortdurend naar perfectie, en we kijken uit naar nieuwe studies in de loop van het volgende decennium die deze vragen en andere die nog steeds kunnen beantwoorden.