PMC

Post-obstructieve pneumonie bij patiënten met gevorderde pulmonale maligniteit

er zijn aanzienlijke verschillen tussen PO-CAP en post-obstructieve pneumonie die wordt aangetroffen bij patiënten met vastgestelde/gevorderde pulmonale maligniteit (PO-AM). Ervaring van de infectieziekten in-patiënt consultatieve diensten van onze instelling (een NCI-aangewezen uitgebreide Kankercentrum) geeft aan dat ongeveer 45-55% van de patiënten met gevestigde of gevorderde pulmonale neoplasmata die longontsteking ontwikkelen hebben een post-obstructieve component, een frequentie die veel hoger is dan die gerapporteerd in CAP . Deze frequentie kan eigenlijk een onderschatting zijn omdat we niet worden geraadpleegd over elke patiënt met gevorderde longkanker en longontsteking. Niettemin doet het vermoeden dat PO-AM in deze setting relatief gebruikelijk is. De eerste gebeurtenis in de ontwikkeling van PO-AM is het vasthouden van slijm distaal aan de obstructie gevolgd door het vullen van de alveoli met slijm en serum afgescheiden van alveolaire haarvaten. Naarmate de obstructie aanhoudt of vordert, ontwikkelt zich een infectie die gepaard gaat met een acute inflammatoire (neutrofiele) respons. De overgrote meerderheid van de patiënten met PO-AM in dit stadium (> 85%) is koortsig en heeft een productieve, over het algemeen purulente hoest (tenzij de betrokken luchtweg bijna volledig wordt belemmerd door de tumor, in welk geval de hoest niet productief is). Andere veel voorkomende manifestaties zijn dyspnoe, pleuritische pijn op de borst, hemoptysis, significant gewichtsverlies, verlies van eetlust en cachexie (Tabel 1). De meeste patiënten hebben matige leukocytose (tenzij ze chemotherapie-gerelateerde neutropenie hebben). Microbiologic specimens zijn vaak moeilijk te verkrijgen aangezien de besmetting distal aan de obstructie wordt gevestigd. Zoals eerder vermeld, kan een aanzienlijk deel van de patiënten geen sputum produceren. Bovendien, vertegenwoordigen de sputumculturen vaak bacteriële kolonisatie van distale luchtwegen en niet noodzakelijk de ziekteverwekker(s) verantwoordelijk voor de besmetting . Sommige auteurs hebben een discordantie gedocumenteerd tussen sputumculturen en culturen verkregen door echografie-geleide trans-thoracale naald aspiratie van weefsel distaal naar de obstructie . Wanneer betrouwbare monsters beschikbaar zijn (naald aspiratie of BAL), de microbiologie onthult over het algemeen polymicrobiële flora . De meest geïsoleerde organismen zijn Staphylococcus species (waaronder MRSA), Streptococcus species, de Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, en diverse anaeroben (Tabel 2). De soorten van Candida worden ook vaak hersteld, maar hun klinische betekenis is onduidelijk, en het wordt algemeen aangenomen dat zij het vaakst Oro-faryngeal kolonisatie vertegenwoordigen.

antimicrobiële therapie van PO-AM bestaat uit de toediening van breedspectrum antimicrobiële regimes die dekking bieden tegen de hierboven vermelde verwachte pathogenen en die gebaseerd moeten zijn op lokale/institutionele microbiologische gegevens en gevoeligheidspatronen/resistentiepatronen. Wegens de aanwezigheid van obstructie, is de reactie op antimicrobial therapie vaak langzaam en onvolledig, en terugkerende besmettingen zijn frequent, leidend tot langdurig en herhaald gebruik van antimicrobial agenten. Dit leidt op zijn beurt tot de ontwikkeling of selectie van organismen die bestand zijn tegen algemeen gebruikte antimicrobial agenten. Bij ons instituut, zijn ongeveer 70% van S. aureus isolaten methicilline-resistent, en ongeveer 40-60% van VGS isolaten zijn penicilline niet gevoelig . Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende gram-negatieve bacteriën zoals E. coli zijn ook relatief gemeenschappelijk in deze setting. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) komen minder vaak voor, maar kunnen een probleem zijn bij specifieke instellingen . Af en toe multidrug-resistente organismen zoals P. aeruginosa en Stenotrophomonas maltophilia en Acinetobacter spp. zijn geïsoleerd . Vanwege de relatieve frequentie van MRSA-en ESBL-producerende organismen in onze instelling, wordt in het algemeen een initiële combinatietherapie gebruikt met een middel zoals vancomycine of linezolide (voor MRSA-dekking) en een carbapenem zoals imipenem/cilastatine of meropenem (voor dekking tegen ESBL-producenten en anaëroben). Bij patiënten met positieve microbiologie/gevoeligheidsgegevens kan het initiële regime indien nodig worden aangepast. Aanbevelingen voor antimicrobiële therapie van PO-AM staan vermeld in Tabel 3. Sommige artsen gebruiken in deze setting incidenteel aerosolized antibiotica (meestal aminoglycosiden of fluorochinolonen) naast systemische middelen, hoewel de werkzaamheid van deze aanpak niet volledig is aangetoond. De optimale duur van de behandeling voor PO-AM is ook niet vastgesteld en, zoals eerder vermeld, zijn verlengde en/of herhaalde kuren van antimicrobiële therapie de norm. Zo wordt een vicieuze cirkel van langdurige, breedspectrum antibiotische therapie die leidt tot de ontwikkeling van resistentie bestendigd.

bij patiënten met onvolledige reacties of terugkerende infecties is verlichting van de obstructie noodzakelijk. Verschillende opties om dit te bereiken zijn momenteel beschikbaar. Deze omvatten verschillende endobronchiale behandelingsopties zoals brachytherapie, lasertherapie, elektrocauterisatie, cryotherapie, argon plasma coagulatie en fotodynamische therapie, met of zonder luchtwegstents . Geen enkele modaliteit is ideaal, en vaak hangt de gekozen modaliteit af van de locatie van de obstructie en lokale expertise of voorkeuren.

endobronchiale brachytherapie wordt vaak gebruikt voor de palliatie van symptomen geassocieerd met endobronchiale obstructie. Bestraling kan worden toegediend met een lage dosis brachytherapie (d.w.z., één behandeling toegediend over uren of dagen) of als brachytherapie met hoge dosis (gefractioneerde behandeling toegediend in een paar minuten). In een recente studie waarin brachytherapie met hoge doses werd geëvalueerd, werd gemeld dat bronchiale obstructie verbeterde bij 73,4% van de patiënten en dat 80% van de patiënten met PO-AM reageerde met verlichting van de symptomen . Er was een goede patiënt tolerantie, Uitstekende patiënt compliance, een lage complicatie tarief, en aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven. Dit is in de meeste instellingen een aanvaardbare optie.

Laserresectie met behulp van flexibele of stijve bronchoscopen is een andere methode om bronchiale obstructie te verlichten. Er zijn verschillende soorten lasers, maar de meest gebruikte is de neodymium: yttrium aluminium granaat (Nd-YAG) apparatuur . Een ander type laser, de holmium: YAG laser, is ook gebruikt in deze instelling. Squires en collega ‘ s rapporteerden onlangs symptomatische verbetering bij 77% van de patiënten met kwaadaardige obstructie die Holmium kregen:yag laser therapie . Complicaties traden slechts in 2 op.3% van de procedures, en mortaliteit werd gezien in minder dan 1% van de procedures. Laser bronchoscopie wordt meestal gebruikt voor obstructieve laesies van de trachea, de rechter en linker belangrijkste bronchiën, en de bronchus intermedius. In veel gevallen wordt laser bronchoscopie gebruikt in combinatie met andere modaliteiten zoals brachytherapie, stenting en externe straalbestraling.

Argon plasma coagulatie (APC) is een type contactloze elektrocoagulatie . APC levert hoogfrequente stroom via een flexibele sonde, met behulp van elektrisch geleidend argon plasma als een medium van levering. Dit is nu een van de meest gebruikte modaliteiten voor de behandeling of palliatie van luchtwegobstructie geworden . Het zorgt voor onmiddellijke doorgankelijkheid van de luchtwegen en verlichting van symptomen bij de meerderheid van de patiënten (< 90%), is over het algemeen gemakkelijk en veilig om aan het bed of zelfs in poliklinische omgevingen uit te voeren, en wordt door de meeste patiënten goed verdragen, zelfs na herhaalde toepassingen. De frequentie van procedure-gerelateerde complicaties is laag, inclusief de frequentie van post-procedure bacteriëmie .

Stents worden voornamelijk gebruikt voor het tegengaan van extrinsieke compressie van luchtwegen of het behoud van de doorgankelijkheid van de luchtwegen na endoscopische verwijdering van intraluminale tumoren. Stents worden ook gebruikt bij patiënten die fistels ontwikkelen (bijv. trachea-oesofageale fistel) . Veel polymeerstents (bijv. siliconen stents) en stents gemaakt van verschillende metalen zoals staal zijn beschikbaar. Drug-eluting stents verwant aan die in gebruik voor coronaire zorg zijn ook in gebruik . Er lijkt geen duidelijk voordeel te zijn van elk type stent ten opzichte van een ander, hoewel er geen gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd waarin de verschillende soorten stents worden vergeleken. De plaats, lengte en vorm van de stenose zijn belangrijke overwegingen bij het bepalen van het type stent gebruikt.

een recente grote retrospectieve observationele studie beschreef het gebruik van verschillende therapeutische interventies voor maligne luchtwegobstructie . Gedurende 7 jaar werden 802 rigide bronchoscopische procedures uitgevoerd bij 547 patiënten met maligne luchtwegobstructie. Bij 373 procedures (257 patiënten) werd argonplasmastolling gebruikt, bij 250 procedures (178 patiënten) werd een volledige laserbehandeling uitgevoerd, tijdens 171 procedures (147 patiënten) werden stents aangebracht en bij 93 procedures (54 patiënten) werd cryotherapie gebruikt. Uit dit onderzoek bleek dat alle patiënten een aanzienlijke en snelle verlichting van de symptomen hadden na endo-bronchiale behandeling en stenting. Er was een verbeterde kwaliteit van leven en enige extra tijd voor de toediening van adjuvante chemoradiatie. Complicaties secundair aan stent plaatsing omvatten opnieuw obstructie van het lumen door tumor, stent migratie, slijmplugging, en occasionele luchtwegen perforatie, vooral wanneer gebruikt in combinatie met laser. Argon plasma coagulatie werd vaker gebruikt voor laesies waarbij zowel de trachea en een belangrijkste bronchus. Deze modaliteit is een contactloze wijze van behandeling en zorgde voor onmiddellijke symptomatische verlichting met weinig complicaties. Cryotherapie werd minder vaak gebruikt en heeft een vertraagde werkingswijze in vergelijking met andere modaliteiten. Er was geen consensus over de factoren die van invloed zijn op de keuze van de interventieprocedure of de gebruikte modaliteit.

een andere grote multicenter studie evalueerde het succes van therapeutische bronchoscopie voor maligne obstructie van de centrale luchtwegen . Dit onderzoek werd uitgevoerd in 15 centra en omvatte 1115 procedures bij 947 patiënten. De meeste procedures (93%) waren technisch succesvol, met succes gedefinieerd als > 50% heropening van het luchtweglumen. Het individuele centrum slagingspercentage varieerde van 90 tot 98%, wat wijst op relatieve uniformiteit. Bij multivariate analyse werden endo-bronchiale obstructie en stent plaatsing geassocieerd met hogere technische slagingspercentages, terwijl American Society of Anesthesiology (ASA) score > 3, nierfalen, primaire longkanker, ziekte van de linker hoofdstam en trachea-oesofageale fistels werden geassocieerd met lagere slagingspercentages. Patiënten met de meeste dyspnoe en de laagste functionele status profiteerden het meest. Daarom was een van de conclusies van deze studie dat patiënten met ernstige functionele stoornissen therapeutische bronchoscopie niet mogen worden ontzegd op basis van het waargenomen risico. In dit onderzoek is ook niet vastgesteld dat een afzonderlijke ablatieve modaliteit en/of type stent superieur is aan een andere.

ernstige complicaties zoals longabces, empyeem, bloeding en fistelvorming (broncho-slokdarm of trachea-slokdarm) treden op bij ~ 10 tot 15% van de patiënten met PO-AM . Deze kunnen resulteren in aanzienlijke morbiditeit en in vertragingen in de toediening van antineoplastische therapie die een negatieve invloed kunnen hebben op de algehele uitkomst. Verschillende recente rapporten hebben een verhoogde frequentie van trachea-oesofageale fistelvorming gedocumenteerd bij patiënten die behandeld werden met chemoradiatie en bevacizumab . De meeste van deze complicaties vereisen een soort van chirurgische interventie in aanvulling op specifieke medische behandeling en ondersteunende zorg. Ondanks deze maatregelen is het resultaat vaak onbevredigend .