Abstract
Achromobacter xylosoxidans, subspecies denitrificans, is een gramnegatieve staaf die recent is betrokken als een opkomende oorzaak van infectie in zowel immunosuppressieve als immunocompetente populaties. In de literatuur worden weinig gevallen gemeld waarbij meerdere lichaamssystemen betrokken zijn. De diagnose hangt af van culturen van geschikte specimens, en de behandeling gebeurt meestal door toediening van geschikte antibiotica (meestal middelen met antipseudomonale activiteit). We melden een zeldzaam geval van longontsteking als gevolg van infectie met dit organisme, bij een patiënt met reeds bestaande bronchiëctase secundair aan chronische aspiratie.
1. Inleiding
Achromobacter xylosoxidans subspecies denitrificans is een gramnegatieve bacil die recent is ontstaan als veroorzaker van infectie . De Achromobacter-soort heeft vele ondersoorten waarvan xylosoxidans en denitrificans het meest klinisch belangrijk zijn . Er zijn zeldzame meldingen van infecties met dit organisme waarbij verschillende organen betrokken zijn (Tabel 1). Het lijkt erop dat een disfunctionele immuunstatus en/of eerdere structurele schade een rol speelt bij de pathogeniteit Achromobacter xylosoxidans, ondersoort denitrificans. We melden een zeldzaam geval van longontsteking door dit organisme bij een 45-jarige vrouw met bronchiëctase secundair aan terugkerende aspiratie.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Case Presentation
dit is een 45-jarige blanke vrouw met een voorgeschiedenis van astma en gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) die in het verleden behandeld werd met nissen fundoplication. Ze presenteerde aan onze kliniek met chronische hoest productief van groenachtig sputum. Ze verbeterde met eerder antibioticum gebruik van levofloxacine bij verschillende gelegenheden, maar haar symptomen zouden terugkeren zodra ze stopt met de antibiotica. Röntgenfoto van de borst bij eerste evaluatie toonde een infiltraat bilateraal meer uitgesproken op de rechter onderste kwab. Een CT-scan van de borst werd verkregen en bevestigde de infiltraten en toonde bronchiëctatische veranderingen bilateraal in de lagere kwabben (figuur 1). Haar auto-immune scherm kwam negatief terug voor reumatoïde artritis en Sjögren ‘ s syndromen, maar haar immunoglobulinen waren verhoogd en haar alpha one antitrypsine en immunoglobuline E (IgE) waren op normale niveaus. Haar zweetchloridetest was normaal. Chronische terugkerende aspiratie werd vermoed en een slokdarm pH-monitor samen met slokdarm manometrie bevestigde onze verdenking van chronische aspiratie secundair aan ernstige zure reflux met verhoogde DeMeester score. Bronchoscopie werd uitgevoerd om een obstructieve ziekte uit te sluiten en om monsters te verkrijgen om mycobacteriële ziekte uit te sluiten. Culturen kwamen positief terug voor zware groei van een niet-fermenter later geïdentificeerd als Achromobacter xylosoxidans, ondersoort denitrificans. Gevoeligheden werden geëvalueerd en de bacteriën waren gevoelig voor levofloxacine, amikacine, cefepime, ceftazidime, gentamicine, meropenem, piperacilline/tazobactam, tobramycine en trimethoprim-sulfamethoxazol. Het bleek resistent te zijn tegen aztreonam, cefotaxime en ciprofloxacine, met incubatietijd van 5 dagen. Luchtwegklaringstechnieken met percussie-en flutter-klep en bronchodilatatietherapie met hypertone zoutnevelaars werden geïnitieerd. Ze werd gestart met een 3 weken durende levofloxacine-kuur, maar haar symptomen traden één maand na het stoppen met het antibioticum weer op ondanks de luchtwegklaringstechnieken. Ze werd opnieuw gestart met levofloxacine gedurende nog twee weken met een goede klinische respons en geen herhaling van symptomen na in totaal 5 weken behandeling met antibiotica. Ze werd doorverwezen voor een chirurgische ingreep om de aanhoudende schade aan de luchtwegen af te schaffen en de aspiratie-belediging aan de luchtwegen te stoppen.
3. Discussie
Achromobacter denitrificans is een aërobe, niet-glucosefermenter gram-negatieve bacil en gesgelleerd en motiel en produceert zuur uit xylose . Het geslacht Achromobacter heeft meerdere ondersoorten: xylosoxidans, ruhlandii, piechaudii, denitrificans, spanius, insulinus en marplatensis. De meest klinisch significante ondersoorten zijn Achromobacter xylosoxidans en denitrificans . De ondersoort xylosoxidans heeft een affiniteit voor aquatische oppervlakken. Er zijn meer klinisch significante isolaten van de ondersoort xylosoxidans in vergelijking met denitrificans in termen van incidentie van infectie en klinische variëteit. Rapporten over infecties met Achromobacter denitrificans zijn zeldzaam als een opkomende ziekteverwekker.
er is een groot aantal gevallen van luchtweginfecties te wijten aan Achromobacter xylosoxidans, ondersoorten xylosoxidans maar niet denitrificans . Het eerste gerapporteerde longontsteking geval door Achromobacter denitrificans werd gemeld uit India in een 48-jarige mannelijke klerk in een chemische fabriek. Het werd bij twee verschillende gelegenheden geïsoleerd uit sputum zonder andere gelijktijdige isolaten. Het was gevoelig voor meropenem, imipenem, piperacilline-tazobactam, ticarcilline, trimethoprim-sulfamethoxazol en cefalosporinen van de derde generatie. Het werd met succes behandeld met twee weken meropenem . Ons geval is tot op heden het tweede gerapporteerde geval van Achromobacter xylosoxidans ondersoort denitrificans. Andere gemelde infecties bij volwassenen zijn meningitis, endocarditis, endocarditis met aortawortelabces , nierabces , peritoneale dialyse katheter gerelateerde peritonitis en infectie op de plaats van uitgang (Tabel 1).
de diagnose hangt af van de isolatie van het organisme, afhankelijk van de plaats van de infectie. Tot nu toe hebben we isolaten gemeld van septum, pus, peritoneale vloeistof en cerebrospinale vloeistof (Tabel 1). Identificatie kan gebeuren via standaard kweekmethoden. In ons geval zijn bronchoalveolaire lavage monsters geïncubeerd in bloed Agar(TSA met 5% Schapenbloed) / MacConkey agar plaat met behulp van een BioMérieux VITEK-2 systeem, geïncubeerd bij 36-37 graden Celsius.
de immuungecompromitteerde populatie heeft een hoger risico op infectie als gevolg van Achromobactersoorten , maar zoals blijkt uit Tabel 1 waren de meeste patiënten niet openlijk immunogecompromitteerd, maar hadden mogelijk predisponerende aandoeningen (terminale nierziekte, aanwezigheid van katheters, enz.). Beide gevallen met betrokkenheid van de luchtwegen hadden een achtergrond van bronchiëctase. De eerste was hoogstwaarschijnlijk secundair aan tuberculose, terwijl het in ons geval hoogstwaarschijnlijk secundair is aan terugkerende aspiratie. We denken dat het beschadigde longweefsel vatbaar is voor de infectie met dit organisme. Dit werd eerder geïllustreerd in het feit dat Achromobacter species bekend is om het koloniseren en infecteren van cystic fibrosis patiënten . In de andere gemelde gevallen (Tabel 1), kunnen we opmerken dat structurele schade en/of vreemd lichaam aanwezig was geweest: eerder trauma, prothetische klep, peritoneale dialyse katheter, en nierstenen. Pathogeniteit van Achromobacter species is eerder bestudeerd met aangetoonde capaciteit om biofilms en motiliteit (via pili en flagella) te vormen die besmettingen in het plaatsen van structurele schade en apparaten kunnen versterken.
de behandeling is afhankelijk van de toediening van geschikte antibacteriële middelen, maar de duur van de behandeling is niet precies gedefinieerd vanwege het ontbreken van specifieke richtlijnen in dit verband. De tot nu toe gemelde gevallen (Tabel 1) werden behandeld met verschillende regimes, maar de meest voelbare respons was carbapenems met een duur van 2 tot 14 weken (Tabel 1). De gevoeligheid van de isolaten wordt hieronder in Tabel 1 beschreven, maar de Achromobacter-soorten reageerden historisch op antipseudomonale middelen met verschillende succespercentages, afhankelijk van de plaats van infectie en de complexiteit van de gevallen. Onze patiënt werd genezen na 5 weken orale behandeling met levofloxacine (na aanvankelijk falen na drie weken). Het resultaat is over het algemeen uitstekend met klaring van de infectie.
4. Conclusie
zeldzame oorzaken van pneumonie dienen te worden onderzocht, aangezien een geschikte detectie een nauwkeurige antibacteriële behandeling kan vergemakkelijken. We theoretiseren dat structurele schade (bronchiëctase secundair aan chronische aspiratie) een rol speelt in de pathogenese van longontsteking bij onze patiënt. Gecombineerd beheer met antibiotica en luchtwegklaringstechnieken resulteerde in een uitstekend resultaat.
belangenconflicten
de auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële informatie aan te kondigen.