Accreditation Canada ‘ s required organizational practice
Accreditation Canada is een nationale organisatie die veiligheidsnormen voor ziekenhuizen vaststelt. Vereiste organisatorische praktijken (ROPs) worden beschouwd als cruciaal voor de veiligheid, en ziekenhuizen moeten voldoen aan of verliezen hun accreditatie. In 2011, accreditatie Canada ingesteld een ROP die ziekenhuizen identificeren en bieden profylaxe aan toegelaten volwassen patiënten met een verhoogd risico op VTE. Gezien het gebrek aan duidelijkheid over welke patiënten profiteren van profylaxe, Canadese ziekenhuizen nodig richting. Dienovereenkomstig werd een “Getting Started Kit” ontwikkeld door ” Safer Healthcare Now!”een zelf beschreven” vlaggenschipprogramma van het Canadian Patient Safety Institute en een nationaal programma ter ondersteuning van Canadese zorgorganisaties om de veiligheid te verbeteren door het gebruik van methoden voor kwaliteitsverbetering en de integratie van bewijs in de praktijk” . Een “gratis resource ontworpen om (ziekenhuizen) interventies te implementeren in (hun) organisatie … de Getting Started Kit bevat klinische informatie, informatie over de wetenschap van verbetering, en alles wat (ziekenhuizen) moet weten om te beginnen met het gebruik van de interventie” .
de Getting Started Kit heeft dezelfde eerste auteur als AT8. Ook op basis van onderzoeken die werden gescreend op asymptomatische DVT, rapporteert het incidenties van 10-40% voor medische patiënten en 15-80% voor chirurgische en traumapatiënten (Tabel 1). Voor een ervaren clinicus zijn deze cijfers opvallend verschillend van de klinische praktijk. Hoewel de auteurs stellen: “(Tabel 1) geeft de DVT incidentie voor verschillende gehospitaliseerde patiëntengroepen als er geen profylaxe wordt gegeven en screening op asymptomatische DVT wordt uitgevoerd,” concluderen zij “op basis van de significante, bekende percentages van VTE evenals de acute en langdurige gevolgen ervan, kan worden gezien dat bijna elke gehospitaliseerde patiënt tromboprofylaxe moet krijgen” .
deze conclusie is zeer misleidend. Weinig patiënten met asymptomatische DVT ontwikkelen klinische VTE en de incidentie van klinische DVT is een orde van grootte lager dan de incidentie van asymptomatische DVT . In de grote meta-analyse van algemene operatiepatiënten waarnaar verwezen wordt in AT9 (n = 5400), was het baseline risico van klinische VTE zonder heparine 0,89% . Het gepoolde risico op symptomatische DVT in een andere grote meta-analyse van gemengde chirurgische patiënten was 0,6% . In een retrospectieve cohortstudie die werd gebruikt om een chirurgisch risicoscoresysteem te valideren (N = 8216), was het baseline-risico 0,28% voor patiënten met een matig risico en 0,9% voor patiënten met een hoog risico . De incidentie van symptomatische VTE bij operatiepatiënten is minder dan een tiende van die van asymptomatische DVT. In gerandomiseerde studies met LMWH bij meer dan 25.000 medische patiënten en patiënten met een beroerte was de incidentie van symptomatische DVT en pulmonale embolus met placebo elk minder dan 1%, en in grote gerandomiseerde studies is geen netto voordeel van LMWH-profylaxe aangetoond .
dit wordt echter niet vermeld in de kit aan de slag. Alarmerend, de voorkeur tromboprofylaxe beslisboom is een van ‘opt-out’ (Fig. 1). Behalve voor patiënten die actief bloeden of met een hoog risico op bloedingen, adviseert het alle patiënten LMWH te krijgen, tenzij ze volledig mobiel zijn en minder dan 2 dagen worden opgenomen. Zonder gegevens te verstrekken, wordt het bloedingsrisico afgewezen: “overvloedige gegevens uit meta-analyses en geblindeerde, placebo gecontroleerde gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat klinisch belangrijke bloedingen secundair aan profylaxe met lduh of LMWH een zeldzame gebeurtenis is” . In feite, LMWH profylaxe veroorzaakt aanzienlijke verhogingen van bloeding, die voor veel gehospitaliseerde patiënten waarschijnlijk gelijk is aan of groter is dan het risico van VTE voorkomen.
voorkeur voor opt-out-beslissingsboom voor VTE-profylaxe. (van de VTE Getting Started Kit, Patient Safety Institute of Canada; open source)
incidentie van VTE en risico op bloedingen met LMWH na een operatie
het Caprini-scoresysteem wordt gebruikt om patiënten te identificeren met een verhoogd postoperatief risico op VTE . Het scoringsformulier vermeldt asymptomatische VTE-incidenties van 10 tot 80% uit screeningsonderzoeken en beveelt chemoprofylaxe aan bij patiënten met een score van 2 (“matig risico”) of hoger. Het is aangetoond dat de Caprini-score voorspelt welke patiënten VTE zullen ervaren; in de grootste validatiestudie was het risico op symptomatische VTE echter minder dan 1% bij patiënten met “matige” en “hoog risico” algemene, vasculaire en urologische chirurgie . Een meerderheid van patiënten met otolaryngologie, gynaecologische en plastische chirurgie heeft ook een risico op symptomatische VTE onder 1% – een omvang van het risico aanzienlijk lager dan de 3% – drempel die noodzakelijk werd geacht om chemoprofylaxe bij AT9 te rechtvaardigen . Zelfs bij algemene operatiepatiënten met het hoogste risico was het VTE-risico slechts 2% . In tegenstelling, bijna alle patiënten die chirurgische intensive care hebben een VTE risico boven 3%, rechtvaardigen chemo-profylaxe .
om een instrument voor risicoscore praktisch te maken, moet het eenvoudig zijn . De Caprini-score heeft 35 risicofactoren en is moeilijk toe te dienen. Een eenvoudiger risk-scoring tool is veelbelovend . Erkennend dat het risico op bloedingen van LMWH niet onbelangrijk is, adviseren de auteurs dat toekomstig onderzoek “gegevens over de risico-gestratificeerde respons op profylaxe naast de risico gestratificeerde gegevens over bloedingscomplicaties moet leveren.”De meta-analyse van gerandomiseerde trials waarnaar werd verwezen in AT9 omvatte 5400 algemene chirurgische patiënten die LMWH of placebo kregen . Vergeleken met placebo verminderde LMWH het absolute risico op klinische VTE met 0,68%, wat resulteerde in een aantal NNT (needed to treat) van 147. Echter, LMWH verhoogde ernstige bloedingen en bloedingen die transfusie door absolute risico verhoogt (ARI) van 1,5% en 3,8%, wat resulteert in aantallen nodig om schade (NNH) van 67 en 26 – lager dan de NNT. Meer patiënten ondervonden bloedingen veroorzaakt door LMWH dan vermeden VTE: voor elke VTE-preventie kregen twee patiënten een ernstige bloeding en zeven kregen een transfusie. Deze gegevens ondersteunen de AT9-aanbeveling dat het postoperatieve VTE-risico ten minste 3% moet bedragen om LMWH te rechtvaardigen .
het scepsis van Orthopedische Chirurgen ten aanzien van tromboprofylaxe met een hoge potentie is opmerkelijk. Verhoogde wondcomplicaties en gewrichtscomplicaties leidden tot een vroege kritische beoordeling van het bewijsmateriaal en voorzichtiger aanbevelingen . Een kortere anticoagulatie met een lagere sterkte wordt nu voldoende geacht na volledige gewrichtsvervanging, waarbij dagelijks 81 mg ASA non-inferieur blijkt te zijn aan rivaroxaban na de eerste 5 dagen .
VTE en bloedingsrisico met LMWH bij medische patiënten
AT9 beveelt LMWH aan bij acuut ziek gehospitaliseerde medische patiënten volgens de Voorspellingsscore van Padua . Deze risicobeoordeling tool verdeelt patiënten in laag en hoog risico groepen op basis van 11 risicofactoren. Het validatieonderzoek toonde klinische VTE aan bij 11% van de patiënten met een score van 4 of hoger en 0.3% bij patiënten met een score van minder dan 4 – een opmerkelijke hazard ratio van 32 voor een complex fenomeen . Veertig procent van alle patiënten werden beschouwd als “hoog risico.”Zevenennegentig procent van degenen die VTE ontwikkeld had ten minste een van de vier gemeenschappelijke belangrijke risicofactoren: voorgeschiedenis van VTE; actieve kanker; bekende trombofilie; of bedrust voor ten minste drie dagen.
het onderzoek werd niet gerandomiseerd en artsen waren niet op de hoogte van de VTE-risicobeoordelingen van hun patiënten. Toediening van profylaxe werd overgelaten aan klinische beoordeling. Minder dan 40% van de hoogrisicopatiënten kreeg adequate tromboprofylaxe. De auteurs stellen dat “randomisatie onethisch zou zijn geweest;” maar als patiënten waren gerandomiseerd, zou een volledige 50% LMWH hebben ontvangen. Zij concluderen: “het gebrek aan randomisatie van patiënten met een hoog risico op tromboprofylaxe of niet sluit een juiste vergelijking tussen de twee studiegroepen uit … de validiteit van de Padua Voorspellingsscore vereist een goede bevestiging en validatie van andere grote prospectieve studies.”Verdere validatiestudies zijn niet gepubliceerd.
de voorspellingsscore van Padua levert bescheiden observationeel bewijs dat medische patiënten met vier erkende ‘zeer hoge’ risicofactoren LMWH moeten krijgen. Deze factoren waren echter aanwezig bij een minderheid van de patiënten en het percentage kan lager zijn in een algemene ziekenhuisomgeving. Veel grotere gerandomiseerde studies tonen een baseline risico op VTE aan van 1% of minder bij algemene medische patiënten, en weinig of geen invloed van LMWH op de incidentie van klinische VTE . Dit is vergelijkbaar met de omvang van het risico na poliklinische knie artroscopie, waarvoor LMWH niet wordt aanbevolen . Het overmatige risico op ernstige bloedingen bij medische patiënten is tot 0,5% . Noch de voorspellingtool van Padua, noch de gerandomiseerde studies ondersteunen liberale VTE-protocollen voor medische patiënten of de conclusie dat “bijna elke gehospitaliseerde patiënt trombo-profylaxe moet krijgen” .
VTE en bloedingsrisico met postpartum LMWH
er is geen bewijs voor LMWH-profylaxe bij postpartumvrouwen . Ondanks inspanningen om AT9 te baseren op studies van klinische eerder dan asymptomatische VTE, werd het verloskundige gedeelte over het hoofd gezien . Op basis van een beslissingsanalyse op basis van screeningsstudies zijn de schattingen van het DVT-risico na keizersnede (CS) tien keer hoger dan de incidentie van klinische DVT . Het postpartumrisico is niet aangepast voor de korte periode waarin LMWH wordt toegediend en de risico ‘ s van LMWH zijn over het hoofd gezien. LMWH wordt aanbevolen bij vrouwen met veelvoorkomende risicofactoren bij wie het risico op klinische VTE minder dan 0,1% is gedurende de eerste week na de bevalling. Het geven van LMWH voor een week na typische CS, de NNT om één VTE te voorkomen is 4000 . Ongeveer 1% van de verloskundige VTE is fataal PE, wat een NNT oplevert om één PE-dood van 400.000 te voorkomen .
obstetrische organisaties uit het Verenigd Koninkrijk, Canada, zweden, australië en Nieuw-Zeeland hebben niet-gevalideerde richtlijnen ontwikkeld op basis van risicofactoren uit casus-controlestudies, met weinig aandacht voor de omvang van het risico . Schattingen van absolute risicoreductie (ARR), NNT, ARI en NNH ontbreken. Met uitzondering van vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE of bekende trombofilie, zijn er geen observationele of experimentele aanwijzingen dat LMWH-profylaxe VTE na CS vermindert, zelfs niet bij vrouwen met een hoog risico .
echter, LMWH na CS wordt geassocieerd met verhoogde wondscheiding en opnieuw opnemen in het ziekenhuis voor wondcomplicaties, met ARIs van respectievelijk 3,8% en 1,3% (NNH = 26 en 77) . Aangezien de NNT om één VTE na typische CS te voorkomen ongeveer 4000 is, kunnen ongeveer 50 vrouwen wondcomplicaties van LMWH ervaren voor elke voorkomen VTE. Het risico op ernstige bloedingen door LMWH bij postpartumpatiënten is niet bekend. Na CS suggereert AT9 een extra risico van 2% op “ernstige bloeding” gedefinieerd als “leidt tot overlijden, transfusie, heropening of stopzetting van (heparine) therapie” . In werkelijkheid, geboorte vrouwen zijn jonger en gezonder dan de meeste chirurgische patiënten, dus het risico is waarschijnlijk lager. Echter, als het risico slechts een tiende van de ACCP schatting (0,2%), de NNH zou 500, en ongeveer acht vrouwen zou ernstige bloeding van LMWH ervaren voor elke VTE voorkomen .
Canadian and international hospital VTE guidelines
als reactie op accreditatie Canada ‘ s ROP, implementeerden de meeste Canadese ziekenhuizen VTE-richtlijnen op basis van de Getting Started Kit. Uit een convenience sample van VTE-protocollen, procedures en bestelbladen van 12 ziekenhuizen uit 9 provincies en gebieden, Alle behalve één raden liberale LMWH voor de meeste opgenomen in het ziekenhuis opgenomen patiënten (extra bestand 1). Vergelijkbaar met de aan de slag Kit, velen adviseren LMWH voor alle patiënten met een ‘opt-out’ voor zeer beperkte uitsluitingen (extra bestand 2). De rest heeft niet-gevalideerde risicoscoresystemen aangenomen die tientallen klinische factoren bevatten, met een lage drempel voor behandeling (aanvullend dossier 3). Alle op één na missen schattingen van de omvang van voordeel of schade die patiënten kunnen ervaren door LMWH-profylaxe.
VTE richtlijnen voor gehospitaliseerde patiënten van het U. K. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bevelen een soortgelijke aanpak aan . Voor medische en chirurgische patiënten, een link naar een UK Dept. van Health VTE risk assessment tool wordt verstrekt: “Elke teek voor trombose risico moet prompt tromboprofylaxe volgens NICE guidance … (tenzij) bloeden risico is voldoende om farmacologische interventie uit te sluiten” . Voor verloskundige patiënten wordt de niet-gevalideerde RCOG-richtlijn aanbevolen .
de US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) guideline: Preventing Hospital-Acquired Venous trombo-embolie is gebaseerd op AT8. De eerste editie van 2008 is vergelijkbaar met de Getting Started Kit . De tweede editie (2016) blijft aanbevelen “… de meest gebruikte kwalitatieve model in de Verenigde Staten, de Universiteit van Californië San Diego model … rechtstreeks afgeleid van tabellen in de AT8 richtlijn” . Alle patiënten komen in aanmerking voor heparine, tenzij ze volledig mobiel zijn en minder dan 48 uur in het ziekenhuis blijven. vergeleken met meer gecompliceerde, impopulaire, geïndividualiseerde puntscoresystemen, “werd dit risicobeoordelingsmodel als intuïtief en gebruiksvriendelijk beschouwd.”
belangenconflicten
vroege richtlijnen van de ACCP voedden wereldwijd enthousiasme voor VTE-preventie aan en leidden tot aanbevelingen voor liberale LMWH-profylaxe bij gehospitaliseerde patiënten. In AT8 en richtlijnen die op het worden gebaseerd, kwalificeerden de meeste gehospitaliseerde patiënten voor LMWH . De eerste auteur van AT8 onthulde “dat hij subsidiegelden ontving van het Canadian Institute for Health Research, Sanofi-Aventis en Pfizer … consultant fees van Bayer, Eisai, Glaxo Smith Kline, Lilly, Merck, Pfizer, Roche en Sanofi-Aventis, samen met speaker ’s honoraria van Bayer, Calea, Oryx, Pfizer en Sanofi-Aventis” . Sanofi-Aventis, Pfizer, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly en Merck produceren (d) de anticoagulantia enoxaparine, dalteparine, rivaroxaban, nadroparine, fondaparinux en niet-gefractioneerde heparine.
de betrokkenheid van deze auteur was beperkt tot AT9 vanwege financiële en intellectuele belangenconflicten; hij is echter de eerste auteur van de Getting Started Kit en blijft de primaire consultant voor Accreditatie Canada met betrekking tot VTE. Gepubliceerd drie maanden na AT9, de Getting Started Kit presenteert asymptomatische screening gegevens die het voordeel van LMWH overdrijven. Het verwijst echter naar zowel AT8 als AT9, wat aangeeft dat de auteur op de hoogte was van de algemeen aanvaarde conclusie dat de meeste asymptomatische DVT klinisch irrelevant zijn. Deze conclusie wordt niet vermeld in de Getting Started Kit. De Kit werd gedeeltelijk gefinancierd door een “onbeperkte onderwijssubsidie van Pfizer.”Het bevat geen verklaring inzake belangenconflicten.
belangenconflicten hebben jarenlang richtsnoeren geteisterd . Met AT9 heeft de ACCP een ongekende inspanning geleverd om belangenconflicten aan te pakken, waardoor het auteurschap bijna volledig werd vervangen . De aanwezigheid van een belangenconflict betekent niet noodzakelijkerwijs dat de conclusies van de auteurs bevooroordeeld zijn; echter, transparante disclosure stelt redacteuren, richtlijn commissies, clinici, en patiënten om potentiële bias te evalueren en hun beslissingen dienovereenkomstig aan te passen. Opvallende verschillen in de aanbevelingen van AT8 en AT9 parallel aan een opvallend verschil in belangenconflicten van auteurs. Zes van de zeven auteurs van AT8 verklaarden financiële relaties met meerdere bedrijven die antitrombotische geneesmiddelen produceren. In tegenstelling, een van de vijf auteurs van AT9 verklaarde elke financiële relatie.
problemen ontstaan “niet alleen door (auteurs) financiële problemen, maar even of misschien nog belangrijker, hun intellectuele belangenverstrengeling” . In het enthousiasme van artsen en onderzoekers om patiënten te helpen, is er een neiging om te geloven dat onze aanbevelingen en acties nuttig zijn. Wanneer uit bewijsmateriaal eerdere conclusies ter discussie worden gesteld, kan objectieve herevaluatie moeilijk zijn, misschien nog meer wanneer het gaat om loopbanen op het gebied van onderzoek en commercieel advies.
Evidence-based medicine
enthousiasme voor nieuwe geneesmiddelen is een essentiële stimulans voor innovatie in de geneeskunde en heeft geleid tot VTE-richtlijnen. Echter, veel nieuwe therapieën die zonder adequate evaluatie zijn aangenomen, bleken later geen voordeel te hebben of zelfs patiënten te schaden. Hoewel alle gehospitaliseerde patiënten risico lopen op klinische VTE, zijn voor de meeste patiënten de omvang van het risico en ons vermogen om het te voorkomen overdreven. Asymptomatische DVT is geen zinvol surrogaatresultaat voor klinische VTE en het risico op LMWH is over het hoofd gezien.Veertig jaar geleden daagde Archie Cochrane de medische beroepsgroep uit om kritisch te zijn over nieuwe behandelingen en deze zorgvuldig te evalueren voordat ze op grote schaal werden aangenomen . Evidence-based medicine was onze collectieve reactie . Evidence-based medicine wil kwalitatief hoogstaand bewijs combineren met patiëntwaarden en klinische expertise om optimale resultaten te bereiken . Cruciaal voor deze inspanning is de schatting van de absolute magnitudes van voordeel en schade: de ARR, ARI, NNT, en NNH voor de preventie van VTE met LMWH in medische, chirurgische, en postpartum patiënten.
gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT ‘ s) zijn de geaccepteerde gouden standaard voor het meten van voordelen en nadelen van medische therapie. Gezien het feit dat de incidentie van klinische VTE bij de meeste gehospitaliseerde patiënten klein is, moeten de studies groot zijn om het vermogen te hebben om voordeel van LMWH op te sporen. De logistiek is ontmoedigend, maar de noodzaak is groot. Voor een meerderheid van de gehospitaliseerde patiënten betekent een laag baseline risico op VTE een grotere kans dat de schade van LMWH opweegt tegen het voordeel. Een grote NNT betekent ook hoge kosten voor weinig voordeel. Om deze redenen, Dr. Cochrane adviseerde dat het voordeel van therapieën bewezen moet worden in adequaat aangedreven RCT’ s voordat ze verspreid worden .