us Pharm. 2018;43(6):26-28.
ABSTRACT: reumatoïde vasculitis (RV) is een extraarticulaire manifestatie van reumatoïde artritis (RA) die zich ontwikkelt in de loop van een langdurige ziekte. Deze aandoening wordt geassocieerd met een slechte prognose, en de huid en neurologische betrokkenheid komt vaak voor. RV komt vaker voor bij mannen, rokers en mensen met seropositieve of nodulaire RA, en histologische diagnose is moeilijk. De incidentie van RV is aanzienlijk gedaald in de afgelopen tien jaar; de sterfte blijft echter hoog. De meeste patiënten worden behandeld met pulse corticosteroïd therapie in combinatie met andere immunosuppressieve geneesmiddelen. Bovendien, gebaseerd op huidige klinische ervaring, bieden biologische agenten, ziekte-modificerende antirheumatic drugs, en monoclonal antilichamen belofte voor de preventie en behandeling van RV aan. Stoppen met roken moet ook worden aanbevolen.
reumatoïde vasculitis (RV), een extraarticulaire systemische manifestatie van reumatoïde artritis (RA), is de ernstigste en ongebruikelijke complicatie van langdurige RA, en de prognose is slecht. De actieve vasculitis geassocieerd met reumatoïde aandoeningen komt voor bij ongeveer 1% van deze patiëntenpopulatie. Evoluerende genetische en immunologische studies en klinische ervaring met biologics houden belofte voor het informeren van toekomstige preventie en behandeling van RV. De apotheker kan een belangrijke rol spelen bij het raadplegen van RA-patiënten, vooral als hun ziekte zich heeft ontwikkeld tot het punt van het ontwikkelen van RV. Dit artikel zal kort de pathofysiologie, epidemiologie en klinische diagnose van RV onderzoeken en de huidige behandeling van RV bespreken met nieuwe middelen die RV kunnen verbeteren of zelfs voorkomen.1
Pathofysiologie en Epidemiologie
RA is een systemische ontstekingsziekte met een pathologie die de wijdverspreide impact van ontsteking weerspiegelt. RV wordt vaak geassocieerd met aanzienlijke potentiële morbiditeit en vereist intensieve immunosuppressieve therapie. Ongecontroleerde systemische ontsteking en agressieve atherosclerotische vasculaire aandoeningen kunnen vasculitis manifestaties nabootsen, wat sterk suggereert dat de histopathologische bevestiging van vasculitis noodzakelijk is. Ontsteking die meer dan drie cellagen van het vat omvat is een gevoelige en specifieke bevinding voor het onderscheiden van RV van RA zonder vasculitis.Bij RA zonder vasculitis kunnen perivasculaire infiltraten zonder de vaatwand worden waargenomen, dus deze histologische bevinding dient niet te worden gebruikt om de diagnose vasculitis te ondersteunen. Een grote studie met patiënten van het Mayo Clinic Rochester Epidemiology Project en verschillende Zweedse cohorten vond een sterke associatie tussen roken en de ontwikkeling van RV.3 Case-control studies hebben gesuggereerd dat, naast het gebruik van tabak, reumatoïde factor positiviteit, mannelijk geslacht, reumatoïde knobbeltjes, en oudere leeftijd bij aanvang of langdurige ziekte zijn risicofactoren voor RV.4
de prevalentie van RV is gedaald, waarbij de daling mogelijk toe te schrijven is aan een verbeterde controle van reumatoïde artritis in het tijdperk van de behandeling met biologische disease-modifying antirheumatic drug (DMARD).1 klinische rapporten hebben de prevalentie van RV geschat op een bereik van minder dan 1% tot 5%, terwijl autopsiestudies een prevalentie van 15% tot 31% hebben gemeld.5 interessant, in 2006, concludeerde een retrospectieve cohortstudie van de V. S. ook dat de prevalentie van RV in de afgelopen decennia is gedaald. Dit heeft de vraag doen rijzen of deze daling een oorzakelijk verband kan houden met een verbeterde behandeling van RA.6
de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met RV zijn aanzienlijk. Studies hebben aangetoond dat het 5-jaars sterftecijfer 30% tot 50% is, en de percentages van morbiditeit door ziektecomplicaties of vasculitis behandelingsgerelateerde toxiciteit zijn nog hoger. Daarom is het noodzakelijk om RV goed te diagnosticeren en de meest geschikte behandeling te kiezen om bijwerkingen te beperken.7
klinische diagnose
RV kan vrijwel elk orgaan van het lichaam beïnvloeden, maar meestal zijn de huid en perifere zenuwen hierbij betrokken. In veel gevallen zijn de huid of perifere zenuwen betrokken bij meer dan 90% van de patiënten. Cutane manifestaties van RV zijn de meest voorkomende vorm en omvatten palpabele purpura, knobbeltjes, zweren, en digitale necrose. Wanneer huidbevindingen aanwezig zijn, is een zorgvuldige zoektocht naar andere systemische manifestaties noodzakelijk om de ernst van de vasculitische presentatie te karakteriseren. Betrokkenheid van de huid zonder andere orgaan-systeem betrokkenheid draagt een gunstiger prognose.
na manifestaties van de huid is het perifere zenuwstelsel de meest voorkomende zone van betrokkenheid; deze aandoening staat bekend als vasculitische neuropathie. Distale symmetrische sensorische polyneuropathie, distale motorische of gecombineerde neuropathie en mononeuritis multiplex omvatten het scala aan manifestaties van het perifere zenuwstelsel. Mononeuritis multiplex heeft drie klinische kenmerken: asymmetrie, asynchronie, en een voorliefde voor distale zenuwen.1
Aortitis is een zeldzame complicatie van RV, met potentieel voor de ontwikkeling van aortaklepinsufficiëntie, aneurysma en ruptuur.1
laboratoriumtests kunnen een diagnose van systemische RA of RV ondersteunen—maar bevestigen dit niet. De bevindingen kunnen bloedarmoede van chronische ontsteking, verhoging van de bezinkingssnelheid van erytrocyten of C-reactieve proteã ne, polyclonal hypergammaglobulinemia, en Ra-geassocieerde autoantilichamen omvatten. Complementniveaus kunnen tijdens actieve ziekte dynamisch worden verlaagd en kunnen, samen met ontstekingsparameters, nuttige follow-upinformatie opleveren. De locatie van een zweer op de dorsale voeten of schenen, in tegenstelling tot meer distale locaties, kan helpen onderscheiden RV zweren van andere bronnen van vasculaire insufficiëntie.1
behandelingsopties
om de behandelingsbenaderingen voor de patiënt met RV te bepalen, is inzicht in de klinische context waarin deze extraarticulaire manifestatie van RA optreedt essentieel. De meeste patiënten worden behandeld met pulse corticosteroïd therapie in combinatie met andere immunosuppressieve geneesmiddelen. De agressiviteit van RV behandeling wordt typisch bepaald door de mate van orgaan-systeem betrokkenheid. Milde RV waarbij de huid of perifere zenuwen betrokken zijn, kan worden behandeld met prednison en methotrexaat of azathioprine; ernstigere betrokkenheid van het orgaansysteem kan behandeling met hogere doses corticosteroïden en cyclofosfamide of biologische middelen vereisen.1,9
prednison therapie is essentieel voor de initiële vermindering van systemische ontsteking. De dosering is afhankelijk van de mate van ontsteking en het niveau van orgaan-systeem betrokkenheid. De typische dosering varieert van 30 tot 100 mg tweemaal daags bij aanvang. Betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, acuut nierfalen en acuut myocardinfarct zijn ernstige manifestaties die IV corticosteroïdtherapie vereisen en cytotoxische of biologische agentia in overweging nemen. Cyclofosfamide en prednison zijn in het verleden gebruikt in ernstige systemische RV-gevallen, maar ze kunnen aanzienlijke toxiciteit veroorzaken.1,9
in mildere gevallen is methotrexaat 10 tot 25 mg per week oraal of IM de DMARD bij voorkeur om te koppelen met prednison. Het is goed bestudeerd bij RA, het vermindert erosieve artritis en systemische ontsteking, en het gebruik ervan bij RA vasculitis wordt ondersteund in rapporten. Azathioprine is een ander getest alternatief bij 50 tot 150 mg per dag in verdeelde dagelijkse doses. Men dient ervoor te zorgen dat de dosis wordt getitreerd in overeenstemming met de bloedtellingen en levertesten.Mycofenolaat is ook gebruikt in een dosering van 1.000 tot 2.000 mg tweemaal daags.
sommige klinische gegevens ondersteunen het gebruik van biologische agentia (anti–tumor necrosis factor drugs) in refractaire RV, terwijl andere rapporten de vraag naar causale verbanden tussen biologische agentia en RV hebben opgeworpen. Ernstige RA refractair voor andere behandelingen is meer kans dat behandeling met een biologisch agens noodzakelijk is en leidt eerder tot RV, maar de twee aandoeningen zijn mogelijk niet Causaal verbonden.11
rapporten beschrijven ook drie gevallen van rituximab die met succes werden gebruikt om RV te behandelen. Rituximab, een anti–B-cel monoklonaal antilichaam, is met succes toegepast bij patiënten met hoge spiegels van auto-antilichamen, comorbide neutropenie of leverziekte. Het wordt toegediend als twee infusies van 500 mg met intervallen van 14 dagen. De bevinding van hoge reumatoïde factor en cyclisch gecitrullineerde peptide antilichaamtiters in RV en waargenomen dalingen bij succesvolle behandeling geeft theoretische ondersteuning aan het gebruik van rituximab. Het gebruik ervan wordt ook ondersteund door nieuw bewijs van werkzaamheid bij andere soorten systemische vasculitis, waaronder Wegener granulomatose.Gewoonlijk is RV een inflammatoir vasculair proces; daarom wordt een agressieve behandeling van traditionele risicofactoren voor atherosclerotische ziekte sterk aanbevolen. Stoppen met roken moet ook worden aanbevolen. Behandeling van verhoogde bloeddruk en cholesterol is belangrijk.13
conclusie
er is gemeld dat RV een van de ernstigste complicaties van RA is. Naast traditionele therapieën bieden nieuwere RA-behandelingen, waaronder biologische therapieën, een breder scala aan potentiële therapeutische opties; er bestaan echter geen gecontroleerde onderzoeken als leidraad voor de behandeling. Over het algemeen kunnen de manifestatie van de ziekte, de ernst van orgaanbetrokkenheid en weefselbevestiging leiden tot behandelingsbeslissingen. Nieuwe genetische ontdekkingen, histopathologische en immunologische studies, en de huidige klinische ervaring met biologische agentia bieden belofte voor preventie en behandeling van RV. In ieder geval wordt de diagnose van RV meestal bevestigd door biopsie of angiografie voorafgaand aan de start van immunosuppressieve therapieën. Apothekers bevinden zich in een unieke positie om patiënten te informeren over de complicaties van RV en hen te adviseren zich aan hun medicijnregime te houden en ongebruikelijke ongewenste effecten aan hun arts of apotheker te melden.
1. Bartels CM, bruggen AJ. Reumatoïde vasculitis: verdwijnende bedreiging of doelwit voor nieuwe behandeling? Curr Reumatol Rapport 2010; 12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. De diagnostische waarde van perivasculaire infiltraten in monsters van spierbiopsie voor de beoordeling van reumatoïde vasculitis. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. Associatie van HLA-C3 en roken met vasculitis bij patiënten met reumatoïde artritis. Artritis Rheum. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. Epidemiologie van extra-articulaire manifestaties in reumatoïde artritis. Scand J Rheumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. systemische reumatoïde vasculitis: een overzicht. Semin Artritis Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal A, et al. Afname van de prevalentie van reumatoïde vasculitis onder Amerikaanse veteranen: een retrospectieve cross-sectionele studie. Artritis Rheum. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O ‘ Fallon WM, Crowson CS, et al. Het optreden van manifestaties van extraarticulaire ziekten wordt geassocieerd met een hogere mortaliteit in een op gemeenschap gebaseerde cohort van patiënten met reumatoïde artritis. J Rheumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara A, Suzuki a, Miyakawa S. klinisch en histopathologisch spectrum van cutane vasculitis bij reumatoïde artritis. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Intraveneus cyclofosfamide plus methylprednisolon bij de behandeling van systemische reumatoïde vasculitis. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Orale methotrexaat therapie voor chronische reumatoïde artritis ulceraties. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Puéchal X, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Behandeling met antitumornecrosefactor bij patiënten met refractaire systemische vasculitis geassocieerd met reumatoïde artritis. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl W, Leandro MJ, et al. Circulerende spiegels van B-lymfocytenstimulator bij patiënten met reumatoïde artritis na behandeling met rituximab: relaties met B-celdepletie, circulerende antilichamen en klinische terugval. Artritis Rheum. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Roken van sigaretten en reumatoïde artritis. Semin Artritis Rheum. 2001;31:146-159.