Cross-checking Proces

Artikel Informatie
Categorie:	Menselijk Gedrag
Inhoud bron:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

beschrijving

de menselijke geest is feilbaar en fouten kunnen om vele redenen voorkomen, bijvoorbeeld door een verkeerd bericht, door een geheugenstoring of door een onjuiste inschatting van de situatie.

fout is met name in bepaalde omstandigheden zeer waarschijnlijk, vooral wanneer er druk is om een taak snel af te ronden (bijvoorbeeld om het vertrek te bespoedigen of tijdens een noodsituatie of abnormale situatie), maar kan zich ook voordoen in normale dagelijkse situaties.

fouten in de luchtvaart kunnen ernstige gevolgen hebben en het kruiscontroleproces wordt waar mogelijk gebruikt om fouten te elimineren.

kruiscontrole en de piloot

het kruiscontroleproces is een essentieel onderdeel van de taken van een piloot, met name in een situatie met meerdere bemanningsleden waarin de rol van de twee piloten wordt gedefinieerd als piloot die vliegt en piloot die niet vliegt. De piloot die niet vliegt ( PNF) – ook wel de Pilot Monitoring genoemd-is verantwoordelijk voor het monitoren van de acties en het bewust maken van de controle van de piloot die vliegt (PF).

Terwijl de controlerende rol van een PNF moet niet worden beperkt tot specifieke onderdelen van het cockpitpersoneel taken, Bedrijf Sop ‘ s dient een minimale lijst van gedefinieerde acties die worden vergeleken, bijvoorbeeld:

Een pilot berekent de prestaties van vliegtuigen en maakt mass en balance berekeningen; de andere piloot volgt, cross-checks of duplicaten van de berekeningen.
een laad-en Trimblad dat (bij uitzondering) door een lid van het stuurhutpersoneel is opgesteld, moet vóór aanvaarding aan een zinvolle kruiscontrole worden onderworpen.
LUCHTVERKEERSLEIDINGSKLARINGEN zullen normaal gesproken door beide piloten worden gemonitord en de daaropvolgende maatregelen, inclusief terugname door de ene piloot, zullen door de andere worden bevestigd/gemonitord.
instellingen voor apparatuur, zoals hoogtemeterdrukinstellingen, vrije hoogte, frequentieverandering en navigatieroutes, worden door de ene piloot ingesteld en door de andere gecontroleerd.
naleving van gedefinieerde gestabiliseerde Naderingspoorten en berekende Referentiesnelheden en AFM-beperkingen

kruiscontrole en de luchtverkeersleider

kruiscontrole is even belangrijk voor de ATCO en bestaat uit twee elementen:

kruiscontrole van de acties van piloten

indien mogelijk dient de luchtverkeersleider de acties van de piloot te controleren, hetzij door verwijzing naar het radarscherm, hetzij door visuele observatie, om ervoor te zorgen dat de instructies correct worden opgevolgd.

de mate waarin een luchtverkeersleider de acties van piloten kan controleren, hangt af van zijn/haar werklast; in situaties waarin fouten kunnen optreden, moet echter alles in het werk worden gesteld om dit te doen. Bijvoorbeeld, wanneer de piloten te maken hebben met een vliegtuig onbruikbaar, of wanneer de piloot lijkt te zijn onervaren, verward, of hebben beperkte taalvaardigheid. Een bijzonder voorbeeld van een situatie waarin bewaking met behulp van radar of rechtstreeks de veiligheid kan bevorderen, is de uitvoering van VfR-vrijgaven in het luchtruim zoals Klasse D; in deze situatie kan het verlies van scheiding ten opzichte van IFR-verkeer optreden als gevolg van een slecht situationeel bewustzijn van het IFR-cockpitpersoneel, dat ten onrechte zou kunnen aannemen dat zij baat hebben bij door de luchtverkeersleiding gecontroleerde scheiding van VFR-verkeer en van ander IFR-verkeer.

Controllers moet bijzondere aandacht besteden aan vliegtuigen manoeuvreren op de grond in de buurt van start-en landingsbaan hotspots en mogelijke conflicten die kunnen ontstaan in de lucht wanneer elkaar kruisende banen gelijktijdig gebruikt worden en dit gaat kruisende aanpak, gemiste aanpak of vliegroutes.

systeemondersteuning kan worden gebruikt om controllers te helpen bij het uitvoeren van deze taak. Voorbeelden hiervan zijn verschillende monitoring tools, bijvoorbeeld voor een potentiële of werkelijke niveau buste, horizontale afwijking, de downlink van Mode S geselecteerde niveau, enz. De luchtverkeersleiders dienen zich er echter van bewust te zijn dat dergelijke instrumenten niet bedoeld zijn om de bestaande ATC-procedures te vervangen.

kruiscontrole de acties van collega ‘ s

kruiscontrole is een normaal onderdeel van de taken van een ATC-assistent, indien deze bestaan; anders beschikken de voor de verwerking verantwoordelijken zelden over de vrije capaciteit om toezicht te houden op de taken van andere voor de verwerking verantwoordelijken en kan niet worden verwacht dat dergelijke handelingen deel uitmaken van hun taken. Niettemin zijn de volgende gebieden belangrijk:

wanneer er twee luchtverkeersleiders zijn toegewezen aan een sector, wordt de communicatie met luchtvaartuigen normaal gesproken gedaan door de uitvoerende luchtverkeersleider. De planner controller bewaakt echter ook de radio-uitwisselingen (voor zover mogelijk), zodat ze fouten, incorrecte readbacks, enz.kunnen detecteren.
ook niet officieel en onderworpen aan persoonlijke werklast mogen een toren en een naderingsleider (of een toren en een grondregelaar) de frequentie van de andere luchtverkeersleider bewaken, bijvoorbeeld om ervoor te zorgen dat een overeengekomen coördinatie op passende wijze aan het luchtvaartuig wordt meegedeeld.
controleurs die de verantwoordelijkheid voor een sector overnemen, hebben veel informatie te verwerken en het potentieel voor fouten of toezicht is groot. De luchtverkeersleider die zijn dienst beëindigt, dient gedurende enkele minuten na de overdracht de handelingen van zijn vervanging te controleren om er zeker van te zijn dat geen van beide een belangrijk aspect van de heersende verkeerssituatie over het hoofd heeft gezien en om beschikbaar te zijn om eventuele vragen te behandelen;
onervaren verkeersleiders of verkeersleiders die nieuw zijn op hun posities kunnen gedurende enige tijd niet volledig bekwaam worden. Er moeten passende mentorprocedures worden ingesteld totdat de prestaties ervan zonder hulp als bevredigend worden beoordeeld.
wanneer een controller te maken heeft met een abnormale situatie, bijv. een vliegtuig noodsituatie of zeer hoge dichtheid verkeer, de inschakeling van alle off-duty controllers om te helpen kan een belangrijk vangnet zijn.

ongevallen & incidenten

gebeurtenissen in de SKYbrary-database die ondoeltreffende Monitoring als bijdragende factor omvatten:

A124, Zaragoza Spanje, 2010 (op 20 April 2010, de linkervleugel van een Antonov ontwerpbureau An124-100 die taxiën in te parkeren na een nachtlanding op Zaragoza onder rangeerbegeleiding was in botsing met twee opeenvolgende lichttorens op het platform. Beide torens en de linkervleugel van het toestel werden beschadigd. In het daaropvolgende onderzoek werd de botsing toegeschreven aan de toewijzing van een ongeschikte standaard en het ontbreken van passende geleidingsmarkeringen.)
A306, omgeving Londen Gatwick, 2011 (op 12 januari 2011 werd een Airbus A300-600 uitgevoerd door Monarch Airlines op een passagiersvlucht van Londen Gatwick naar Chania, Griekenland, na een onbedoelde configuratie verandering kort na het opstijgen, maar na herstel, de vlucht voortgezet zoals gepland zonder verdere gebeurtenis. Er waren geen abrupte manoeuvres en geen verwondingen aan de 347 inzittenden.)
A310 / B736, en-route, Zuid-Noorwegen, 2001 (op 21 februari 2001 leidde een vlakke buste 10 nm ten noorden van de luchthaven van Oslo door een klimmende PIA A310 tot verlies van scheiding met een SAS B736, waarbij de reactie op een TCAS RA door de A310 niet in overeenstemming was met de waarschijnlijke activering (daal). De B736 ontving en correct actioneerde een Climb RA.)
A310, Irkoetsk Rusland, 2006 (op 8 juli 2006 overliep S7 Airlines A310 de startbaan bij de landing op Irkoetsk met hoge snelheid en werd vernietigd nadat de kapitein de stuwkrachthendels verkeerd had beheerd terwijl hij probeerde slechts op één motor achteruit te rijden omdat de vlucht werd uitgevoerd met één uitgevallen omkeerinrichting. Het onderzoek wees uit dat het vliegtuig was verzonden op de ongevalvlucht met de linker motor stuwkrachtomkeerinrichting gedeactiveerd zoals toegestaan onder de MEL, maar ook dat de vorige twee vluchten waren uitgevoerd met een gedeactiveerd rechter Motor stuwkrachtomkeerinrichting.)
A310, Khartoem Soedan, 2008 (op 10 juni 2008 maakte een Airbus A310 van Soedan Airways een late landing in Khartoem en de acties van de ervaren bemanning waren vervolgens niet in staat om het toestel, dat in dienst was met één thrust reverser buiten werking en buitengesloten, op de natte baan te stoppen. Het vliegtuig stopte vrijwel intact ongeveer 215 meter voorbij het einde van de landingsbaan na het overschrijden op gladde grond, maar een brand met brandstof kreeg toen greep die de evacuatie belemmerde en uiteindelijk vernietigde het vliegtuig.)
A310, Ponta Delgada Azoren Portugal, 2013 (op 2 maart 2013 heeft de bemanning van een Airbus A310 een nachtelijke touchdown met staartwind op Ponta Delgada mishandeld nadat een gestabiliseerde ILS-nadering was gevlogen en na een eerste bounce werd de worp aanzienlijk verhoogd en het landingsgestel volledig gecomprimeerd tijdens de daaropvolgende touchdown, wat resulteerde in een staartaanval en aanzienlijke structurele schade. De verkeerde behandeling werd toegeschreven aan afwijking van de aanbevolen ‘light bounce’ hersteltechniek. Er werd opgemerkt dat er geen instrumentnadering was ten opzichte van de reciproke (in wind) richting van de baan en er werd een aanbeveling gedaan om een RNAV-procedure beschikbaar te stellen.)
A310, Wenen Oostenrijk, 2000 (op 12 juli 2000 was een Hapag Lloyd Airbus A310 niet in staat om het landingsgestel normaal in te trekken na het opstijgen van Chania naar Hannover. De vlucht werd voortgezet naar de beoogde bestemming, maar de keuze voor een en-route-omleiding door hogere brandstofverbranding werd verkeerd beoordeeld en de bruikbare brandstof was volledig uitgeput vlak voor een geplande landing in Wenen. Het vliegtuig liep aanzienlijke schade op toen het landde zonder powered binnen de perimeter van het luchtvaartterrein, maar er waren geen verwondingen voor de inzittenden en slechts lichte verwondingen voor een klein aantal van hen tijdens de daaropvolgende noodevacuatie.)
A310, omgeving Abidjan Ivoorkust, 2000 (op 30 januari 2000 vertrok een Airbus 310 ‘ s nachts vanuit Abidjan (Ivoorkust) naar Lagos, Nigeria en Nairobi, Kenia. Drieëndertig seconden na de start stortte het vliegtuig neer in de Atlantische Oceaan, 1,5 zeemijl ten zuiden van de startbaan op Abidjan Airport. 169 personen kwamen om het leven en 10 raakten gewond bij het ongeval.)
A310, nearby Birmingham UK, 2006 (op 24 November 2006 daalde een A310 aanzienlijk onder de klaarde hoogte tijdens een radar-gevectoreerde naderingspositie, als gevolg van het feit dat het cockpitpersoneel de QNH, die ongewoon laag was, niet kon instellen.)
A310, omgeving Moroni Comoros, 2009 (op 29 juni 2009 stortte een Airbus A310-300 die een donkere nachtelijke zichtcirkel nadering van Moroni maakte, neer in zee en werd vernietigd. Uit het onderzoek bleek dat de uiteindelijke impact zich had voorgedaan toen het vliegtuig stilstond en er geen passende eerdere herstelmaatregelen waren genomen, en dat dit onmiddellijk was voorafgegaan door twee afzonderlijke GWP ‘s” PULL-UP ” – gebeurtenissen. Er werd geconcludeerd dat de cirkelpoging zeer onstabiel was geweest, aangezien de ongepaste acties en inacties van de bemanning waarschijnlijk te wijten waren aan het feit dat zij geleidelijk werden overweldigd door opeenvolgende waarschuwingen en waarschuwingen als gevolg van hun slechte beheer van de vliegbaan van het luchtvaartuig.)
A310, omgeving Parijs Orly Frankrijk, 1994 (op 24 September 1994 leidde een gebrek aan inzicht in de automatische vluchtregelmodi door de bemanning van een Airbus A-310 tot een volledige stilstand. Het toestel werd teruggewonnen en landde zonder verdere gebeurtenissen op Parijs Orly.)
A310, omgeving Quebec Canada, 2008 (op 5 maart 2008 werd een Air Transat A310-300 onbedoeld verkeerd behandeld door het cockpitpersoneel tijdens en kort na het vertrek uit Quebec. Hoewel werd geconcludeerd dat de oorsprong van de aanvankelijke moeilijkheden bij de controle het gevolg was van verwarring die begon bij de startrol en leidde tot een te Snelle Start, gevolgd door wanbeheer en overbelasting, werd de ongepaste steile afdaling die volgde toegeschreven aan het effect van somatogravische illusie met betrekking tot de houding van het vliegtuig in combinatie met een bijzondere focus op de luchtsnelheid.)

meer

verder lezen

Checklists en Monitoring in de Cockpit: Why Crucial Defenses Sometimes Fail, July 2010
A Practical Guide for Improving Flight Path Monitoring, November 2011

UK CAA

Monitoring Matters: Guidance on the development of Pilot Monitoring Skills, CAA Paper 2013/02.

Flight Safety Foundation ALAR Briefing Notes:

SKYbrary Wiki