Gastric volvulus is een zeldzame klinische entiteit en een klinisch relevante oorzaak van acute buikpijn bij volwassenen. Het kan blijken te zijn een diagnostisch dilemma voor artsen met het oog op de niet-specifieke klinische symptomen. De beeldvormingsdiagnose blijft ook uitdagend.1
abdominale computertomografie (CT) is onderbenut bij de diagnose van maagvolvulus in eerder gerapporteerde series.2 het onderhavige geval illustreert de waarde en het belang van abdominale CT voor de snelle diagnose van acute abdominale pathologie en, in het bijzonder, acute maagvolvulus. Het is noodzakelijk dat de diagnose vroeg in het verloop van de ziekte wordt gesteld, om snelle chirurgische interventie en preventie van levensbedreigende complicaties mogelijk te maken.
Casuspresentatie
een 41-jarige vrouw presenteerde zich bij de spoedeisende hulp met een 1-daagse geschiedenis van ernstige pijn in de bovenbuik en misselijkheid. Onderzoek onthulde kenmerken van een acute buik met de klinische verdenking van een darmperforatie. Ze had geen andere gastro-intestinale symptomen. Ze gebruikte geen chronische medicatie en had geen voorgeschiedenis van eerdere abdominale chirurgie of trauma.
gezien de acute maar niet-specifieke symptomen werd een CT van de buik gevraagd. Er werd geen oraal of I.V. contrast toegediend gezien de klinische toestand van de patiënt en de diagnose duidelijk was op de eerste niet-behandelde scan. Kort daarna werd de patiënt voor een spoedoperatie meegenomen. De diagnose van mesenteroaxiale maagvolvulus werd bevestigd; gelukkig waren er geen tekenen van ischemie, necrose of perforatie. De patiënt herstelde rustig.
CT vertoonde een ongewoon hoog geplaatste maag met verlies van de normale maagas en het uiterlijk. De axiale verzameling afbeeldingen in Fig. 1 demonstreert deze ongewoon verschijnende maag met de pylorus en gastro-oesophageale (GO) verbinding dicht bij elkaar. De pylorus en antrum zijn superieur aan de maag fundus. De maag had een abnormale dwarsrichting, het best aangetoond op de sagittale geherformatteerde beelden (Fig. 2). Maagplooien die secundair vormen aan het verdraaien van de maag worden ook gezien op de axiale en coronale beelden (Fig. 3). De milt wordt ook minder ver verplaatst, in overeenstemming met de beschreven ‘zwervende milt’ (Fig. 3). Er was geen hernia/defect in het middenrif of pneumoperitoneum aanwezig. Er werden geen bijkomende afwijkingen gezien bij het CT-onderzoek van de buik.
Fig. 1. Axiale reeks beelden door de abnormaal georiënteerde, opgezwollen maag, caudaal progressief van Afbeelding A naar I. A) distale oesophagus( vaste pijl), gastrohepatische ligament (gebroken pijl). (b) Go junction (vaste pijl), maagvouw (gebroken pijl). (c) Pylorus (vaste pijl). (d) GO junction/gastric cardia (Solid arrow), gastroduodenal junction (broken arrow). De GO junction en gastroduodenal junction liggen dicht bij elkaar. (e) grotere kromming van de maag (pijlen). De grotere en kleinere krommingen behouden hun normale relatie. (F) Go junction (pijl). (g) maag suspensory ligament (pijl). (h) eerste deel van de twaalfvingerige darm (pijl), hepatoduodenale ligament. (i) twaalfvingerige darm (vaste pijl), verplaatste milt (gebroken pijl).
Fig. 2. Sagittale CT-afbeelding die de abnormale horizontale oriëntatie van de maag aantoont (vaste pijl). De milt is aangegeven (gebroken pijl).
Fig. 3. Coronale CT-afbeelding die abnormale maagplooi toont (vaste pijl). De inferiorly verplaatste ‘wandering milt’ wordt ook gezien (broken arrow).
discussie
Maagvolvulus wordt gedefinieerd als een abnormale, verworven rotatie van de maag van meer dan 180 graden, waardoor een gesloten lusobstructie ontstaat. Acute maag volvulus komt minder vaak voor en is een acute, levensbedreigende, chirurgische noodsituatie. Als het niet snel wordt herkend en behandeld, kan het leiden tot complicaties zoals maagischemie, necrose en perforatie.3 De Borchardt klinische triade van symptomen (epigastrische pijn, kokhalzen en onvermogen om een nasogastrische buis passeren) zijn nuttige en waardevolle aanwijzingen voor de vermoedelijke diagnose.1 , 4 , 5
Gastric volvulus kan worden geclassificeerd op basis van rotatieas, ernst (acuut of chronisch), omvang (geheel of gedeeltelijk) of etiologie (Primair of idiopathisch).6 het meest gebruikte classificatiesysteem beschrijft 3 soorten maagvolvulus: organoaxiaal, mesenteroaxiaal en combinatie-niet geclassificeerd.5, 6 Dit is gebaseerd op de as van rotatie. Organoaxiaal is de meest voorkomende variant, goed voor ongeveer twee derde van de gevallen, en treedt op wanneer de maag draait langs de lange as (Fig. 4).1, 6 de grotere kromming wordt bovenmatig verplaatst, en de kleinere kromming ligt meer caudaal in de buik. Als de twist >180o is, treedt obstructie van de maaguitlaat op. De GO junction en pylorus behouden hun normale anatomische posities en zijn niet in de nabijheid.
er is ook minder risico op ischemie in organoaxiale volvulus.7 een van de predisponerende factoren voor volvulus is de aanwezigheid van een diafragmatisch defect; bij volwassenen komt organoaxiale volvulus vaak voor in de setting van een posttraumatisch diafragmatisch defect of een para-oesophageale hernia.1, 6
een andere predisponerende factor voor volvulus is de aanwezigheid van een afwijking in verband met de verankering van de maag en de omliggende ligamenten.6 Dit wordt beschouwd als een predisponerende factor in de ontwikkeling van het tweede type volvulus, en de variant aangetroffen in onze patiënt – mesenteroaxiale volvulus. De gastrohepatische ligament wordt aangetoond op de coronale en axiale beelden (Fig. 1 bis). Een ongewoon lang gastro-hepatisch mesenterium is genoemd als een predisponerende factor voor de ontwikkeling van mesenteroaxiale maagvolvulus.8 mesenteroaxiale volvulus komt veel minder voor, goed voor ongeveer 29% van de gevallen, en treedt op wanneer de maag rond de transgastrische/korte as draait (een lijn die het midden van de lagere kromming verbindt met het midden van de grotere kromming) (Fig. 4).6 de voorste maagwand draait op zichzelf en het antrum wordt verplaatst boven de GO junction. De grotere en kleinere krommingen bevinden zich in hun gebruikelijke posities ten opzichte van elkaar.7 Er is omkering van de relatie van de GO junction en pylorus, en zij kunnen liggen in de nabijheid van elkaar (Fig. 1); hierdoor ontstaat een taps toelopende Steel waarover de maag kan draaien, waardoor maagischemie waarschijnlijker wordt in mesenteroaxiale volvulus.
het derde type volvulus is het gecombineerde type dat kenmerken vertoont van zowel mesenteroaxiale als organoaxiale volvulus.3, 5, 6 Mesenteroaxiaal en het gecombineerde type neigen acuut aanwezig te zijn.3 , 7
Fig. 4. Schets die het mechanisme van zowel (A) organoaxiaal als (b) mesenteroaxiaal volvulus demonstreert. In (a), organoaxiale volvulus ontwikkelt secundair aan het verdraaien van de maag langs zijn lange as (rode lijn). In (b), is er rotatie van de maag rond de korte as (rode lijn) resulterend in mesenteroaxiale volvulus.
Fig. 5. Coronaal CT-beeld dat de nauwe relatie van de GO junction (broken arrow) en gastroduodenal junction secundair aan de volvulus aantoont. Het eerste deel van de twaalfvingerige darm wordt aangegeven door de vaste pijl.
beeldvorming
Gastric volvulus kan een niet-specifieke klinische presentatie hebben, waardoor het vertrouwen op beeldvorming toeneemt om tot de juiste diagnose te komen. Het is ook noodzakelijk dat, in het scherpe plaatsen, weergavestudies niet in vertragingen in het komen tot een diagnose en volgend Beheer resulteren.3 radiografie, bovenste gastro-intestinale contraststudies en CT zijn de beeldvormingsmodaliteiten die het vaakst worden gebruikt om de diagnose van volvulus te stellen. CT is onderbenut in eerder gemelde reeksen maagvolvulus en is niet aanbevolen als primaire beeldvormingsstudie. Er zijn meldingen in de literatuur die het gebruik van CT bij de diagnose van maagvolvulus aantonen. De acuut zieke patiënt kan ook geen oraal contrast tolereren voor het fluoroscopisch onderzoek, waardoor CT een levensvatbaar alternatief is.
bij onze patiënt werd de CT-scan vroeg uitgevoerd en versnelde diagnose en behandeling. Abdominale CT wordt vaak gedaan in de instelling van buikpijn en braken en kan helpen bij het bevestigen van abnormale rotatie van de maag.1 CT bevindingen van een maag die een ongewoon hoge positie, een abnormale as, of een abnormale GO junction en pylorus relatie heeft, moet vermoeden van maag volvulus (Fig.1 en 5).6, 8 de multi-vlakke reconstructies vergemakkelijken vertoning van torsie van de maag in verschillende vlakken, het helpen bij het bevestigen van de diagnose (Fig.2 en 5). De hierboven genoemde nauwe benadering van de GO junction en pylorus, en de abnormale mierenplooien die zich kunnen ontwikkelen secundair aan de verdraaiing, zijn het best te zien op coronale beelden (Fig.3 en 5). De zwervende milt wordt vaak geassocieerd met maag volvulus en is gemakkelijk te identificeren op CT (Fig. 3); 3 Dit is secundair aan de afwezigheid van een ligamenteuze verbinding tussen de maag en de milt.8
er zijn nog andere voordelen die CT heeft ten opzichte van andere beeldvormingsmodaliteiten:
1. detectie van maagpneumatose en pneumoperitoneum, suggestief voor necrose en perforatie, respectievelijk
2. detectie van predisponerende factoren, bijvoorbeeld defecten aan het middenrif of hernia ‘ s, dichte verklevingen
3. detectie van andere afwijkingen geassocieerd met maag volvulus, namelijk. zwervende milt, intrathoracale nier, malrotatie met asplenie
4. met uitzondering van andere extra-maag-of vasculaire oorzaken van maagischemie
5. detectie van andere oorzaken van buikpijn bij afwezigheid van maagvolvulus.2 , 6
af en toe kunnen de bevindingen dubbelzinnig zijn op CT. In dergelijke gevallen kan ter bevestiging een contraststudie van het bovenste maagdarmkanaal worden uitgevoerd. Chronische of intermitterende volvulus (voornamelijk de organoaxiale variant), die goed is voor twee derde van de volwassen gevallen, kan asymptomatisch zijn en kan worden gerapporteerd als incidentele bevinding bij routinematige beeldvormingsstudies.5 belangrijk is dat CT-scans uitgevoerd in het asymptomatische interval (‘niet getwist’) de diagnose volledig kunnen missen.2
conclusie
Acute gastric volvulus is een soms, en vaak niet onderkende, chirurgische noodsituatie die moet worden overwogen bij patiënten met ernstige epigastrische pijn op de afdeling spoedeisende hulp en tekenen van obstructie van de maaguitlaat. Als de diagnose in twijfel is (en dit is vaak het geval), beeldvormingsstudies zijn belangrijk. Dit rapport benadrukt het nut van een abdominale CT in het assisteren bij het diagnosticeren van deze levensbedreigende aandoening. De CT staat multi-planaire demonstratie van abnormale torsie van de maag toe en verstrekt ook waardevolle inzichten in mogelijke etiologieën, en predisponerende factoren. CT is tegenwoordig gemakkelijk beschikbaar, en moet worden beschouwd als het diagnostische instrument van keuze in elke vermoedelijke maag volvulus.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus van het maagdarmkanaal: Verschijningen bij multimodaliteit beeldvorming. Radiographics 2009; 29: 1281-1293.
2. Woon cy, Chung AY, Low AS, Wong W. vertraagde diagnose van intermitterende mesenteroaxiale volvulus van de maag door CT: een case report. Journal of Medical Case Reports 2008; 2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. Gastric volvulus – an explanation through imaging. S Afr J Radiol 2007; 11 (4): 105.
6. Sevcik WE, Steiner IP. Acute gastric volvulus: case report and review of the literature. CJEM 1999; 1: 200-203.
7. OH SK, Hon BK, Levin TL, et al. Gastric volvulus bij kinderen: de wendingen van een ongewone entiteit. Pediatr Radiol 2008; 38 (3):297-304.
8. Dahnert W. Radiology Review Manual. 7e ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 852-853.