spondylitis ankylopoetica: patronen van radiografische betrokkenheid – een heronderzoek van geaccepteerde principes in een Cohort van 769 patiënten

Inleiding

spondylitis ankylopoetica (AS) is een chronische ontstekingsziekte van het axiale skelet, inclusief de sacro-iliacale gewrichten (1). De natuurlijke geschiedenis van radiografische patronen in AS is slecht begrepen, en eerdere op radiografie gebaseerde studies die de natuurlijke geschiedenis van AS beoordeelden hebben tegenstrijdige gegevens getoond. Het doel van deze studie was om de patronen van radiografische betrokkenheid bij AS opnieuw te onderzoeken in een grote goed gekarakteriseerde cohort die was opgenomen in de prospectieve studie van de resultaten in het onderzoek naar spondylitis ankylopoetica (2-4).

materialen en methoden

proefpersonen

deze prospectieve studie werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingscommissies van elke deelnemende instelling, en alle patiënten verstrekten schriftelijke geïnformeerde toestemming. De patiënten die voor deze studie werden onderzocht maakten deel uit van een groot cohort dat aan vijf instellingen werd geïncludeerd om het genetische risico voor gevoeligheid en ernst van AS te karakteriseren. Patiënten werden gerekruteerd uit de klinieken van de onderzoekers, lokale reumatologen, uit patiëntenondersteunings-en belangenbehartiginggroepen en uit de gemeenschap door middel van advertenties (2-4). Inschrijving vond plaats tussen februari 2002 en januari 2009. Alle patiënten in dit cohort waren 18 jaar of ouder en hadden een ziekte die voldeed aan de aangepaste New Yorkse criteria voor AS. De gewijzigde New York criteria werden voorgesteld in 1984; de diagnose van definitieve AS wordt gemaakt wanneer de sacroiliitis graad 2 of hoger bilateraal of 3 of hoger unilateraal in aanwezigheid van één klinisch criterium is (5). Klinische criteria waren onder meer lage rugpijn en stijfheid gedurende meer dan 3 maanden die verbetert bij inspanning maar niet bij rust, beperking van de lumbale wervelkolom in het sagittale en frontale vlak en beperking van de borstuitzetting ten opzichte van normale waarden gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht (6).

alle patiënten vulden uitgebreide vragenlijsten voor persoonlijke en medische geschiedenis in. Patiënten ondergingen een klinische evaluatie die een lichamelijk onderzoek op elke locatie omvatte door een reumatoloog (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). Klinische gegevens verzameld bij inschrijving omvatten leeftijd, geslacht, etniciteit, opleidingsniveau, burgerlijke staat, rookgeschiedenis (huidige of voormalige roker of niet-roker), en comorbide medische aandoeningen. Aanvullende verzamelde gegevens omvatten duur van AS, leeftijd bij aanvang van AS-symptomen, een familiegeschiedenis van AS in een eerstegraads familielid, een geschiedenis van inflammatoire darmziekte, iritis, totale heuparthroplastiek en humaan leukocytenantigeen (HLA)-B27-status. We hebben ons niet gericht op eerdere behandelingen van de deelnemers omdat geen enkele behandeling de ernst van radiografische betrokkenheid beïnvloedt (7,8). Het cohort omvatte 769 patiënten (556 mannen, 213 Vrouwen; gemiddelde leeftijd, 47,1 jaar; bereik, 18-87 jaar) met een diagnose van AS, van wie 622 (81%) blank waren. Voor de 556 mannen was de gemiddelde leeftijd 48 jaar (spreiding 18-87 jaar) en voor de 213 vrouwen was de gemiddelde leeftijd 45 jaar (spreiding 18-80 jaar). De gemiddelde leeftijd bij aanvang van AS was 23,8 jaar en de gemiddelde duur van AS was 23,3 jaar. HLA-B27 was aanwezig bij 663 (86,2%) van de patiënten en iritis werd gemeld bij 267 (34,7%). Een voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekte werd gemeld bij 38 (4,9%) van de patiënten. De mediane spondylitis radiology Index (BASRI) van het bad Ankylosing spondylitis radiology Index was 7, en de mediane BASRI lumbale en cervicale spine scores waren beide 2.

Radiografische evaluatie

röntgenfoto ‘ s werden verkregen bij alle patiënten op het moment van opname in de studie. Beelden omvatten een anteroposterior beeld van het bekken, anteroposterior en laterale beelden van de lumbale wervelkolom, en een laterale beeld van de cervicale wervelkolom. Al deze beelden werden gelijktijdig bekeken. Röntgenfoto ‘ s werden gescoord door een enkele onderspeciaal-getrainde radioloog (T. J. L., met 20 jaar ervaring in musculoskeletale beeldvorming) met behulp van de BASRI-scores. De radioloog werd verblind voor alle klinische gegevens, inclusief de ernst en de duur van de ziekte. Sacro-iliacale gewrichten werden ingedeeld volgens de New Yorkse criteria vastgesteld in 1966 (9), die vijf graden van sacroiliitis beschrijven van 0 tot 4 (0 = geen ziekte, 1 = verdacht voor ziekte, 2 = minimale ziekte, 3 = matige ziekte, en 4 = ernstige ziekte). Alle patiënten hadden scores voor sacroiliitis van graad 2 of hoger bilateraal of graad 3 of hoger unilateraal, die voldeden aan de gewijzigde New Yorkse criteria voor AS. We onderzochten de symmetrie van sacro-iliacale gewrichtsveranderingen door het verschil in graden tussen de rechter en linker sacro-iliacale gewrichten te berekenen.

de lumbale wervelkolom werd gedefinieerd als zich uitstrekkend van de ondergrens van T12 tot de bovengrens van S1, en de cervicale wervelkolom werd gedefinieerd als zich uitstrekkend van de ondergrens van C1 tot de bovengrens van C7. De lumbale en cervicale wervelkolom werden afzonderlijk gerangschikt op een schaal van 0 tot 4 (0 = geen verandering; 1 = geen definitieve verandering; 2 = een aantal indicaties van erosies, squaring, of sclerose, met of zonder syndesmofyten, op een of twee wervels; 3 = syndesmofyten op drie of meer wervels, met of zonder fusie waarbij twee wervels betrokken zijn; en 4 = fusie waarbij drie of meer wervels betrokken zijn) (Fig.1-3). De Basri spine score is de som van de gemiddelde scores voor de rechter en linker sacro-iliacale gewrichten, de lumbale wervelkolom en de cervicale wervelkolom en heeft een mogelijk bereik van 2 tot 12 (10). De heupen werden ingedeeld op een schaal van 0 tot 4 (0 = geen verandering, 1 = focale vernauwing van de gewrichtsruimte, 2 = omtrek vernauwing van de gewrichtsruimte > 2 mm, 3 = omtrek vernauwing van de gewrichtsruimte ≤ 2 mm of bot-op-Bot appositie van < 2 cm, en 4 = botmisvorming of bot-op-Bot appositie van ≥ 2 cm) (11). De BASRI-score van de zwaarst aangetaste heup werd gebruikt voor dit onderzoek.

figuur 1:

Figuur 2:

Figuur 3:

bij het vergelijken van verschillende regio ‘ s van betrokkenheid van de wervelkolom, definieerden we patiënten met cervicale-overheersende betrokkenheid als hun Basri-score voor de cervicale wervelkolom ten minste twee graden hoger was dan hun BASRI-score voor de lumbale wervelkolom (bijv. Basri-score voor de cervicale wervelkolom/BASRI-score voor de lumbale wervelkolom, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, of 2/0). Lumbale-overheersende betrokkenheid werd gedefinieerd als wanneer de BASRI-score van de lumbale wervelkolom ten minste twee graden hoger was dan de Basri-score van de cervicale wervelkolom (bijv., 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, of 0/2). We definieerden gelijke cervicale en lumbale betrokkenheid als wanneer de BASRI scores hetzelfde waren in beide spinale regio ‘ s (bijv. 4/4, 3/3, 2/2, 1/1, of 0/0). Patiënten bij wie de cervicale en lumbale BASRI-scores één graad verschilden, werden uitgesloten van deze analyses om meer verschillende groepen ter vergelijking te bieden.

vijftig patiënten werden geselecteerd als een computergegenereerde eenvoudige aselecte steekproef zonder vervanging voor evaluatie van de betrouwbaarheid van de intraobserver. Tweeëndertig (64%) van deze patiënten waren mannen. Hun mediane duur van AS was 22,1 jaar (bereik, 2-48 jaar), hun mediane Basri wervelkolom score was 6 (bereik, 2-12) en 22 (44%) patiënten hadden radiografische heup betrokkenheid. Alle functies waren nauw vergelijkbaar met die van de gehele cohort.

statistische analyse

we berekenden de frequenties van elk radiografisch kenmerk voor het cohort als geheel en voor subgroepen gedefinieerd op basis van de duur van AS in stappen van 10 jaar. De duur van AS werd berekend als het verschil in jaren tussen het optreden van aanhoudende musculoskeletale symptomen van AS en de datum van de röntgenfoto ‘ s. Voor sommige vragen beperkten we de analyse tot de klinisch relevante subgroep. Om bijvoorbeeld te onderzoeken of vrouwen vaker dan mannen cervicale-overheersende betrokkenheid hadden, beperkten we de analyse tot patiënten met 20 jaar of langer van AS, om voldoende tijd te geven voor verschillen in plaatsen van ruggenmergbetrokkenheid om manifest te worden (12). We gebruikten ordinale logistische regressie om te testen of vrouwen en mannen verschilden in de waarschijnlijkheid van cervicale-overheersende, lumbale-overheersende, of gelijke lumbale en cervicale betrokkenheid, aanpassing voor de potentiële verstorende factoren van leeftijd, etniciteit (Wit versus “andere”), aanwezigheid van HLA-B27, roken status, en geschiedenis van iritis. We gebruikten mediane regressie om de associatie tussen Basri wervelkolom scores en heup scores te testen, aan te passen voor de potentiële confounders van leeftijd, geslacht, etniciteit, en leeftijd van begin van AS. De resultaten van de mediane regressie gaven een aangepaste schatting van de mediane Basri wervelkolom score voor patiënten op elk niveau van ernst van heupartritis (graad 0-4). Modellen werden herhaald door gebruik te maken van de duur van AS (als continue variabele) in plaats van leeftijd. Leeftijd en duur van AS waren sterk gecorreleerd en konden daarom vanwege collineariteit niet samen in hetzelfde model worden opgenomen. Analyses werden uitgevoerd met behulp van software (SAS, Versie 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P < .05 werd beschouwd als een significant verschil.

resultaten

bilaterale symmetrische betrokkenheid van sacro-iliacale gewrichten werd al in het eerste decennium van AS waargenomen bij 80,2% van de patiënten (Tabel 1). Voor alle duur van de ziekte vertoonden in totaal 662 patiënten (86,1%) bilaterale symmetrische sacroiliitis. Een significante asymmetrie (gedefinieerd als een verschil van twee of meer graden tussen de rechter en linker sacro-iliacale gewrichten) werd zelden gezien, zelfs in de vroege AS.

Tabel 1 verschil in sacroiliitis rangen tussen rechts en links Sacroiliac gewrichten volgens decennium van AS

notitie.- Gegevens zijn aantallen patiënten, met percentages tussen haakjes.

progressie van de betrokkenheid van de wervelkolom

er was een lumbale overheersende betrokkenheid bij 19,4% en 29,5% van de patiënten tijdens respectievelijk de 1e en 2e decennia van AS (Tabel 2). BASRI-scores van 0 (geen radiografische veranderingen) voor de lumbale en cervicale stekels werden opgenomen in de “equal”-categorie, terwijl gegevens bij patiënten met verschillen van één graad uit de vergelijking werden verwijderd. Over alle duur van AS, had 66,7% van de patiënten gelijke lumbale en cervicale betrokkenheid. Cervicale-overheersende betrokkenheid werd waargenomen bij 5 patiënten.2% van de patiënten in vroeg als.

Tabel 2 cervicale-en lumbale-overheersende ziekte volgens decennium van AS

notitie.- Gegevens zijn aantallen patiënten, met percentages tussen haakjes. Cervicale en lumbale BASRI-scores die één graad verschilden, werden uitgesloten van deze analyse.

Geslachtsassociatie van cervicale betrokkenheid

de frequentie van cervicale en lumbale-overheersende betrokkenheid bij 277 mannen en 86 vrouwen werd berekend bij patiënten met AS gedurende meer dan 20 jaar. Deze berekening werd a priori beperkt tot deelnemers met AS met langere duur van de ziekte, omdat cervicale predominantie niet vaak wordt waargenomen in het begin van AS (12). De patiënten met een one-grade verschil in cervicale en lumbale predominantie werden weggelaten uit de analyse. Cervicale-overheersende betrokkenheid werd gezien in 19.9% van de mannen en 16% van de vrouwen met AS voor meer dan 20 jaar. Lumbale overheersende betrokkenheid werd waargenomen bij 15,5% van de mannen en 13% van de vrouwen met AS gedurende meer dan 20 jaar (Tabel 3). De resultaten veranderden niet wanneer ze werden gecorrigeerd voor geslachtsverschillen in potentiële confounders. Na aanpassing voor leeftijd, etniciteit, iritis, aanwezigheid van HLA-B27 en rookstatus hadden mannen en vrouwen vergelijkbare kansen op cervicale overheersende betrokkenheid (aangepaste odds ratio voor mannen vs vrouwen = 1,24; 95% betrouwbaarheidsinterval : 0,67; 1,88; P = .66). Na aanpassing voor de duur van AS in plaats van leeftijd waren de resultaten vergelijkbaar (aangepast of = 1,11; 95% BI: 0,67; 1,86; P = .68). In dit model werd de duur van AS niet geassocieerd met de waarschijnlijkheid van cervicale-overheersende ziekte (aangepast OR = 0,995 per jaar van AS; 95% BI: 0,97, 1,02; P = .67), maar de groep was beperkt tot die met 20 of meer jaar AS.

Tabel 3 Frequentie van cervicale en lumbale overheersende betrokkenheid naar geslacht

notitie.- Gegevens zijn aantallen patiënten, met percentages tussen haakjes. Deze analyse was beperkt tot patiënten met AS gedurende 20 jaar of langer. P = .56 voor de vergelijking van lumbale, gelijke en cervicale ziekte overheersing tussen mannen en vrouwen; P=.88 voor de vergelijking van geïsoleerde cervicale betrokkenheid tussen mannen en vrouwen.

*geïsoleerde cervicale betrokkenheid werd gedefinieerd als een cervicale wervelkolom score van 3 of hoger samen met een lumbale wervelkolom score van 0 of 1.

We onderzochten ook geslachtsverschillen in geïsoleerde cervicale betrokkenheid, gedefinieerd als een cervicale wervelkolom score van 3 of hoger samen met een lumbale wervelkolom score van 1 of 0. Geïsoleerde cervicale betrokkenheid was zeldzaam, maar 6,5% van de mannen met AS gedurende meer dan 20 jaar had geïsoleerde cervicale betrokkenheid, vergeleken met 7% van de vrouwen (Tabel 3). Aanpassing voor leeftijd, etniciteit, iritis, aanwezigheid van HLA-B27 en rookstatus veranderde de associatie niet (aangepast of voor mannen vs vrouwen = 1,02; 95% BI: 0,37; 2,78; P = .97). In een multivariate model dat aangepast voor de duur van AS in plaats van leeftijd, waren de resultaten vergelijkbaar. De duur van AS was niet geassocieerd met de waarschijnlijkheid van geïsoleerde cervicale ziekte (aangepast OR = 0,97; 95% BI: 0,92; 1,03; P = .26) bij patiënten met als voor 20 of meer jaar.

progressie tot Complete spinale fusie

de frequentie van een BASRI-score van 12 werd in tabelvorm weergegeven bij patiënten met AS gedurende 30 jaar of langer. Progressie tot volledige spinale fusie werd waargenomen bij slechts 34 (27,9%) van 122 patiënten met een ziekteduur tussen 30 en 40 jaar (gemiddelde leeftijd 56,1 jaar ± 7.1) en bij slechts 46 (42,6%) van 108 patiënten met een ziekteduur van 40 jaar of meer (gemiddelde leeftijd, 65,6 jaar ± 8,4). De intraobserver betrouwbaarheid van de totale Basri wervelkolom score, gebaseerd op twee metingen van de röntgenfoto ‘ s bij 50 patiënten die met een tussenpoos van ten minste 3 maanden werden uitgevoerd, was 0,987 (95% BI: 0,98; 0,991).

associatie tussen Heupartritis en betrokkenheid van de wervelkolom

mediane Basri-spine scores werden vergeleken volgens de graad van de zwaarst getroffen heup (Tabel 4). In niet-aangepaste analyses waren de mediane Basri-spinescores hoger bij patiënten met hogere heupscores. Bij aanpassing voor de duur van AS hadden patiënten met heupscores van 2, 3 of 4 (BASRI heupscore van 2 = circumferentiële gewrichtsruimte vernauwing > 2 mm, 3 = circumferentiële gewrichtsruimte vernauwing ≤ 2 mm of bot-op-Bot appositie < 2 cm, 4 = botmisvorming of bot-op-Bot appositie ≥ 2 cm) mediane BASRI wervelkolom scores die meer dan twee punten hoger waren dan die van patiënten met een heupscore van 0. De resultaten waren vergelijkbaar na verdere aanpassing voor geslacht, etniciteit en leeftijd van aanvang van AS. Een langere duur van AS werd ook geassocieerd met slechtere Basri wervelkolom scores (schatting 0,15 per jaar ).

Tabel 4 mediane Basri Spine Scores en mediane verschil in BASRI Spine Scores volgens Score van de slechtste heup

notitie.- De gegevens tussen haakjes zijn 95% CIs.

discussie

onze bevindingen tonen aan dat de meerderheid van de patiënten symmetrische sacroiliitis hebben, zelfs in het begin van AS. Deze observatie bevestigt die van Helliwell et al (13), die röntgenfoto ‘ s bij 91 patiënten met klassieke AS vergeleken met die bij zeven patiënten met reactieve artritis en vonden dat 85% van de patiënten met AS symmetrische sacroiliitis had, vergeleken met 43% van degenen met reactieve artritis. We vonden ook radiografische veranderingen vergelijkbaar met die waargenomen in eerdere studies (14) die erop wijzen dat lumbale radiografische bevindingen meestal voorafgaan aan cervicale bevindingen. Volgens onze gegevens, cervicale wervelkolom betrokkenheid was niet zo duidelijk tot na 20 of meer jaar van de ziekte. Over alle duur van AS, de meeste patiënten hadden gelijke lumbale en cervicale betrokkenheid, hoewel veel van de” gelijke ” betrokkenheid gezien in de eerste 2 decennia was het resultaat van patiënten zonder enige lumbale of cervicale veranderingen. Toen we gegevens onderzochten voor alle patiënten over alle duur van de ziekte, was er een trend naar lumbaal overwicht over cervicale overwicht (18,8% versus 14,5%). Brophy et al (12) rapporteerden in een observationele cohort voor de natuurlijke geschiedenis van 571 patiënten met AS dat meer patiënten lumbale betrokkenheid hadden dan cervicale ziekte op alle punten in de ziekteduur op het moment van cross-sectionele analyse. Bovendien meldden zij dat 75% van de patiënten cervicale ruggenmergbetrokkenheid had terwijl 85% lumbale ruggenmergbetrokkenheid had na 25 jaar ziekte, wat erop wijst dat lumbale ruggenmergbetrokkenheid kan voorafgaan aan cervicale ziekte.

in onze studie hadden zowel mannen als vrouwen evenveel kans op cervicale overheersende betrokkenheid. Bij het verder onderzoeken van geslachtsverschillen in geïsoleerde cervicale betrokkenheid, waren de frequenties vergelijkbaar bij vrouwen en mannen in onze studie. Onze bevindingen contrasteren met die van Resnick et al (15), die 98 patiënten met definitieve AS bestudeerden en vonden dat radiografische veranderingen in de cervicale wervelkolom vaker voorkwamen bij vrouwen. Braunstein et al (16), in een klein cohort van patiënten met AS, merkten op dat drie vrouwen en vier mannen cervicale betrokkenheid hadden. Deze waarnemers konden geen noemenswaardige associatie vinden tussen cervicale wervelkolom en vrouwelijk geslacht. In onze studie, de nauwe gelijkenis in de percentages van mannen en vrouwen met cervicale-overheersende ziekte (19.9% versus 16%) geeft aan dat het ontbreken van een statistisch verschil niet te wijten is aan beperkte macht. Het is onduidelijk waarom onze resultaten met betrekking tot geslachtsverhoudingen met betrokkenheid van de cervicale wervelkolom verschillen van die in de literatuur, maar dit kan te wijten zijn aan verschillen in patiëntenselectie of de representativiteit van de bestudeerde monsters.

uit onze gegevens bleek dat minder dan de helft van de patiënten een volledige spinale fusie had na 40 of meer jaar ziekte. Deze observatie weerlegt de eerdere overtuiging dat de meeste patiënten met AS uiteindelijk spinal fusion zullen ervaren in de loop van hun ziekte. Deze bevinding roept de vraag op of AS werkelijk een lineair progressieve ziekte is met een verandering van ongeveer 35% om de 10 jaar, zoals aangetoond door Brophy et al (12). We kunnen GEEN conclusies trekken over radiografische verschillen die kunnen worden veroorzaakt door de behandeling, omdat er tot op heden geen behandeling is waarvan bekend is dat deze de ernst van de radiografische betrokkenheid in AS beïnvloedt (7,8).Ten slotte komen onze bevindingen van de positieve correlatie tussen BASRI-heup-en Basri-wervelkolom-scores overeen met een sterke associatie van heupziekte met ernstigere axiale betrokkenheid die in eerdere studies werd vastgesteld. Brophy et al (12,17) meldden dat heupbetrokkenheid een marker is voor cervicale ziekte en een belangrijke prognostische marker voor langdurige ernstige ziekte. Doran et al (18) merkten ook op dat radiologische heupbetrokkenheid significant geassocieerd is met hogere scores van spinale radiologische verandering.

de kracht van onze studie lag in zijn grote, goed gekarakteriseerde cohort, waardoor we patronen van radiografische betrokkenheid konden waarnemen. De cohort was groot genoeg om ons in staat te stellen de resultaten te stratificeren volgens tien jaar van AS om te observeren hoe patronen van betrokkenheid kunnen veranderen in de loop van AS. De studie was echter dwarsdoorsnede, en we kunnen niet concluderen dat onze resultaten met betrekking tot de evolutie van patronen van betrokkenheid over decennia van AS hetzelfde zou zijn als patiënten in de lengterichting werden gevolgd. We gebruikten BASRI voor het sorteren van radiografische veranderingen, omdat het ziektespecifiek, geldig, eenvoudig en snel uit te voeren (10). Door de eenvoud van dit scoresysteem pikt de BASRI geen kleine radiografische veranderingen op. De score verandert niet bij elke extra erosie of sclerose, en zal altijd graad 2 blijven totdat er fusie is tussen twee wervels of drie of meer syndesmofyten worden geïdentificeerd (19). Onze studie werd beperkt door het gebruik van één waarnemer, maar de betrouwbaarheid was uitstekend. Het gebruik van conventionele röntgenfoto ‘ s kan ook mogelijk onze detectie van vroege sacroiliitis hebben beperkt, omdat radiografie niet zo gevoelig is als magnetic resonance imaging bij de detectie van vroege ontsteking (20).

samengevat, vonden we geen geslachtsverschillen in cervicale-overheersende betrokkenheid, maar een sterke associatie tussen heupartritis en erger spinale betrokkenheid. Longitudinale studies, over decennia, zouden ideaal zijn voor verdere evaluatie van het klinische belang en de natuurlijke geschiedenis van radiografische veranderingen in patiënten met AS.

bijdragen van auteurs