een 15-jarige vrouwelijke competitieve turnster presenteert zich aan de kliniek met 3 maanden geschiedenis van rechtszijdige lumbale rugpijn. Ze meldt geen specifiek letsel, maar de pijn is verergerd in de tijd en is niet verbeterd ondanks 2 weken rust. De pijn verergert met verlenging manoeuvres zoals back walkovers, terug salto ‘ s, en rug handsprings. De pijn is scherp van kwaliteit en straalt niet over haar benen. Ijs, warmte en ontstekingsremmende medicijnen hebben niet geholpen. Ze ontkent nekpijn, mank lopen, nachtelijke pijn, en incontinentie van darm of blaas.
onderzoek en workup
een lichamelijk onderzoek toont gevoeligheid bij palpatie aan de middellijn van het L4-L5 niveau en pijn met lumbale extensie. De patiënt heeft ook een positieve 1-legged hyperextension (Ooievaar) test bestaande uit pijn wanneer ze til haar rechterbeen, buigen op de heup en knie terwijl de uitbreiding van haar lumbale wervelkolom (figuur 1). Ze heeft 5/5 kracht in haar onderste ledematen bilateraal en symmetrische 2/4 patellaire en Achilles diepe peesreflexen.
mogelijke etiologieën van pijn van deze atleet zijn onder meer mechanische (spier) rugpijn, sacro-iliacale disfunctie, hernia lumbale schijf, spondylolyse en spondylolisthesis (tabel).1 hoewel mechanische rugpijn het meest waarschijnlijk is, roept pijn met verlenging in een gymnast bezorgdheid op over de mogelijkheid van een spondylolyse met of zonder spondylolisthesis.
een FABER-test (heup wordt gebogen, ontvoerd en extern gedraaid om de ontwikkeling van pijn aan het ipsilaterale sacro-iliacale gewricht te evalueren) kan helpen bij het evalueren van de betrokkenheid van de sacro-iliacale gewricht naast palpatie en compressie van het gewricht. Deze turnster heeft geen positieve FABER-test, waardoor sacro-iliacale gewrichtsdisfunctie minder waarschijnlijk is. Schijf hernia veroorzaakt vaak pijn met voorwaartse flexie en de pijn van deze atleet verergert met lumbale verlenging, waardoor schijf hernia minder waarschijnlijk en de mogelijkheid van spondylolyse meer met betrekking.
het eerste diagnostische onderzoek bestaande uit lumbosacrale röntgenfoto ‘ s (anteroposterior en laterale gezichtspunten) is normaal, wat spondylolisthesis uitsluit. Een spondylolyse is echter niet altijd duidelijk op röntgenfoto ‘ s. Gezien een hoge verdenking voor deze aandoening, en de wens van deze atleet om te blijven deelnemen aan haar sport, de volgende stap is om verder te gaan met magnetic resonance imaging (MRI), die een spondylolyse van de rechter L5 wervel bevestigt.
Wat is spondylolyse?
de meest voorkomende identificeerbare etiologie van lumbale rugpijn bij adolescenten is spondylolyse. Een recente studie identificeerde spondylolyse als de oorzaak in 30% van de adolescente atleten die met lumbale rugpijn presenteren.2 Een andere studie vond dat 40% van pediatrische patiënten die voor evaluatie voor lumbale rugpijn voorstellen een spondylolyse had (9% van elementaire studenten, 60% van middelbare scholieren, en 32% van middelbare scholieren had een spondylolyse).3 in dit onderzoek waren alle patiënten die spondylolyse hadden atleten. Het onderzoek werd uitgevoerd in een orthopedische kliniek, maar Algemene kinderartsen moeten dit letsel overwegen bij patiënten die zich presenteren voor evaluatie voor lage rugpijn.
een spondylolyse is een stressfractuur aan de pars interarticularis, een deel van het wervelbot dat de facetgewrichten verbindt in het achterste deel van de wervelkolom (Figuur 2). Een spondylolyse wordt meestal veroorzaakt door chronische stress toegepast op de lumbale wervelkolom, waarschijnlijk als gevolg van repetitieve lumbale hyperextensie en rotatie die afschuiving en drukkrachten op de pars interarticularis veroorzaken. In een klein deel van de gevallen kan een acuut incident dit letsel veroorzaken. Een spondylolyse kan unilateraal of bilateraal zijn en wordt het vaakst gezien op het L5-niveau (85% tot 95% van de tijd), gevolgd in frequentie bij L4. Spondylolyse is mogelijk, maar komt veel minder vaak voor bij hogere lumbale wervels.Van oudsher wordt aangenomen dat sporten als gymnastiek, dans, duiken, volleybal, roeien en voetbal (lijnmensen) een hoog risico op spondylolyse vormen. Echter, een recente studie van nonelite atleten bleek dat honkbal, voetbal, en basketbal had de hoogste prevalentie bij mannen, terwijl gymnastiek, fanfare, en softbal had de hoogste prevalentie bij vrouwen.2 Een andere recente studie in New York bleek dat voetbal, basketbal, lacrosse, honkbal, tennis, en voetbal waren sporten meest geassocieerd met spondylolyse.4 Het is belangrijk om de sport gemeenschappelijk voor het omliggende geografische gebied te overwegen.2 in het algemeen hebben adolescente atleten met rugpijn een hogere prevalentie van spondylolyse in vergelijking met niet-atleten.5
de groeispurt bij adolescenten is een veel voorkomende factor in de ontwikkeling van deze verwonding, aangezien een verhoogde groeisnelheid extra kracht op de wervelkolom veroorzaakt tijdens verlengingsactiviteiten. Spinale misvormingen zoals kyfose en spina bifida occulta worden ook geassocieerd met spondylolyse. Strakke hamstrings evenals gluteale en lumbale extensor zwakte kan verhogen risico van deze aandoening.
Spondylolisthesis is een mogelijke complicatie van een spondylolyse (Figuur 3). Dit gebeurt wanneer er een bilaterale spondylolyse is met een anterieure vertaling (slip) van 1 wervel. Spondylolistheses worden gesorteerd op basis van de hoeveelheid slippen van de breedte van het wervellichaam. Een graad 1 spondylolisthesis is de meest voorkomende en minst ernstige, met de hoeveelheid slippen minder dan 25% van de breedte van het wervellichaam. Graad 2 is 25% tot 50%; graad 3 is 50% tot 75%; en graad 4 is slippen groter dan 75% van de wervellichaam breedte.
patiënten met spondylolyse kunnen klagen over middellijn-of laterale rugpijn die doorgaans verergert bij verlenging. Het is ongebruikelijk om klachten van gevoelloosheid, tintelingen of mank lopen, maar deze kunnen optreden als een spondylolisthesis aanwezig is en vordert om invloed op het ruggenmerg.
diagnostische evaluatie
de arts in de eerstelijnszorg dient de aanwezigheid van “rode vlaggen” te evalueren die zorgen zouden kunnen doen rijzen voor maligniteit of andere zorgwekkende etiologie die verdere onderzoek vereist. Rode vlaggen zouden symptomen vanaf jonger dan de leeftijd van 4 jaar; nachtelijke pijn; incontinentie van de darm of blaas; koorts; gewichtsverlies; geschiedenis van maligniteit; of ernstige en verergerende pijn.
zolang geen van deze factoren aanwezig is, bestaat de geschikte initiële bewerking uit AP-en laterale röntgenfoto ‘ s (Figuur 4).6 de röntgenfoto ‘ s kunnen al dan niet de aanwezigheid van een spondylolyse vertonen. Echter, de zijaanzicht evalueert voor de aanwezigheid van spondylolisthesis, wat erop zou wijzen dat er een bilaterale spondylolyse. Eerder, schuine weergave röntgenfoto ‘ s van de lumbale wervelkolom werden aanbevolen om te zoeken naar de “Scottie hond” teken. Nochtans, zijn deze meningen gewoonlijk niet nuttig aangezien zij zelfs in aanwezigheid van spondylolyse normaal kunnen zijn. Gezien de extra blootstelling aan straling zonder toegevoegde waarde 7 worden deze schuine weergaven niet meer typisch verkregen.
indien röntgenfoto ‘ s volledig normaal zijn en er een groot klinisch vermoeden bestaat voor spondylolyse, is het verstandig te overwegen een behandeling te starten die langdurige rust en fysiotherapie omvat. Veel atleten staan te popelen om terug te keren naar sport, en het vinden van een definitieve diagnose met geavanceerde beeldvorming kan nuttig zijn. Er is variatie van de praktijk in de keuze van geavanceerde diagnostische weergave. Opties omvatten MRI, computertomografie (CT), bot scintigrafie, en single-foton emissie computertomografie.
computertomografie is de beste manier om bot te visualiseren en het wordt beschouwd als een gouden standaard voor het diagnosticeren van spondylolyse. MRI wordt echter steeds populairder vanwege het gebrek aan bijbehorende straling.8 dhouib en collega ‘ s vonden dat een MRI 81% gevoeligheid en 99% specificiteit heeft.9 Hoewel typische MRI-protocollen meestal zijn gericht op evaluatie voor disk pathologie, die vaker voorkomt in de volwassen bevolking, een protocol dat dun gesneden schuine sequenties bevat kan nuttig zijn voor het visualiseren van de pars interarticularis te helpen beoordelen voor de aanwezigheid van spondylolyse op deze locatie (Figuur 5). Het kan nuttig zijn om de meest geschikte test voor de patiënt te bespreken met een lokale radioloog.
behandelingsprotocollen
behandeling van spondylolyse is doorgaans zeer succesvol bij conservatieve behandeling. De hoekstenen van de eerste behandeling zijn rust, activiteit modificatie, fysiotherapie, en geleidelijke progressie terug naar de activiteit wanneer de atleet is pijnvrij. Fysiotherapie kan inflexibiliteit van de onderste ledematen en kernzwakte aanpakken. Één benadering kan zijn om te wachten tot de pijn van de atleet wordt verminderd om fysiotherapie te starten. Een recente studie toonde echter aan dat vroege start van Fysiotherapie De tijd om terug te keren naar sport met gemiddeld 25 dagen kan verkorten.10
sommige aanbieders kunnen atleten in een brace plaatsen om de wervelkolom te immobiliseren om de benige genezing te bevorderen, maar er is bezorgdheid voor verdere verzwakking van buik-en kernspieren bij langdurige immobilisatie. Het gebruik van verkwikkende in behandeling van spondylolysis wordt besproken. Beugels kunnen echter worden gebruikt om pijn te verminderen, beenheling mogelijk te maken en de patiënt comfortabeler te maken met activiteiten zoals langdurig zitten op school. Knokige genezing is niet nodig voor het oplossen van de symptomen als veel atleten vezelige genezing kan hebben en nog steeds met succes in staat om terug te keren naar sport pijnvrij zal zijn.11 terugkeer naar sport wordt meestal bereikt binnen 3 tot 6 maanden, nadat de atleet geleidelijk heeft toegevoegd rug extension-based activiteiten en is in staat om deel te nemen aan zijn/haar sport zonder rugpijn.
complicaties omvatten de ontwikkeling van spondylolisthesis als een patiënt een bilaterale spondylolyse heeft. Er is een klein risico op progressie dat het hoogst is rond de groeispurt van de adolescent, die meestal zal plaatsvinden vóór de rijpheid van het skelet. Voor spondylolisthesen groter dan graad 2, voor significante verandering in de mate van spondylolisthese, of voor aanhoudende symptomen langer dan 6 maanden ondanks conservatieve behandeling en therapietrouw (Figuur 6), moet een verwijzing naar een wervelkolomchirurg worden gemaakt. Ontwikkeling van neurologische symptomen zoals progressieve radiculopathie en cauda equina syndroom rechtvaardigen dringende verwijzing naar een wervelkolom chirurg.
prognose voor de patiënt
wanneer Tiener atleten klagen over lumbale rugpijn die verergert met activiteit, moet er een hoge index zijn van verdenking op spondylolyse. Zorgvuldige afweging dient rekening te houden met passende verdere werkzaamheden met diagnostische beeldvorming en het verloop van de behandeling, waarvan rust, fysiotherapie en geleidelijke terugkeer naar Activiteit de hoekstenen zijn.
de meeste patiënten doen het zeer goed met conservatieve behandeling, vooral op korte termijn. Van een kleine groep van elite mannelijke ijshockeyspelers, 96% was in staat om terug te keren naar elite-niveau spelen met een gemiddelde terugkeer om te spelen op 8 weken.12 in een andere studie waarin een retrospectieve beoordeling met telefonische follow-up bleek dat de meeste patiënten (67%) in staat zijn om terug te keren naar hun eerdere niveau van sport of hoger, maar 45% van de patiënten gemeld recidiverende symptomen bij langdurige follow-up en 34% nodig medische behandeling.Er is geen bewijs dat deelname aan sport de kans op progressie van spondylolisthesis verhoogt.
1. Kraft DE. Lumbale en thoracale wervelkolom. In: American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine, American Academy of Orthopedic Surgeons; Harris SS, Anderson SJ eds. Zorg voor de jonge Athelete. 2nd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalence of spondylolysis in symptomatic adolescent athletes: an assessment of sport risk in nonelite athletes. Clin J Sport Med. 14 November 2017. Epub voor print.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y, et al. Prevalentie van symptomatische lumbale spondylolyse bij pediatrische patiënten. Orthopedisch. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, Green DW. Atletische deelname bij kinderen met symptomatische spondylolyse in de omgeving van New York. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza M, et al. De rol van intense atletische activiteit op structurele lumbale afwijkingen bij adolescente patiënten met symptomatische lage rugpijn. Eur Spine J. 2016;25 (9): 2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Beeldvorming pediatrische spondylolyse: een systemische beoordeling. Spine (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Voegen schuine weergaven waarde toe in de diagnose van spondylolyse bij adolescenten? J Bone Joint Surg Am. 2013; 95 (10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3rd, et al. Current evidence regarding diagnostic imaging methods for pediatric lumbar spondylolysis: een rapport van de Scoliosis Research Society Evidence-Based Medicine Committee. Wervelkolom Derform. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Diagnostische nauwkeurigheid van MR imaging voor directe visualisatie van lumbale pars defect bij kinderen en jongvolwassenen: een systemische beoordeling en meta-analyse. Eur Spine J. September 23, 2017. Epub voor print.
10. Selhorst M, Fischer A, Graft K, et al. Lange termijn klinische resultaten en factoren die slechte prognose voorspellen bij atleten na een diagnose van acute spondolyse: een retrospectieve beoordeling met telefonische follow-up. J Orthopsport Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, MEHLMAN CT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondolylosis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.