Zenuwbeschadigingsmechanismen
tijdens een operatie kunnen de zenuwen op verschillende (opzettelijke of onbedoelde) manieren gewond raken. Voor heupletsel alleen al tijdens de procedure zijn de volgende etiologieën van zenuwletsel gemeld: direct trauma door scalpel, elektrocauterisatie, retractoren, draden, ruimers, Gigli zaag, botfragmenten of cementuitsteken; vernauwing door hechting, draad of kabel; warmte door de polymerisatie van cement; compressie door dislocatie; overmatige verlenging; en subfasciale hematoom. In veel gevallen blijft het exacte mechanisme van zenuwbeschadiging echter onbekend.
enkele mechanismen van zenuwbeschadiging bij veel voorkomende chirurgische ingrepen worden hieronder samengevat.
bij thoracotomie verwijzen de meeste studies naar beschadiging van de intercostale zenuwen tijdens het snijden of intrekken van de ribbenkast als het belangrijkste postthoracotomie-pijnmechanisme (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Video-assisted thoracoscopy surgery (vaten) benaderingen gebruikt voor pulmonale resectie kan ook worden geassocieerd met significante lokale trauma aan de borstwand structuren die kunnen leiden tot chronische postoperatieve pijn. Overmatige torquing van de thoracoscoop en endochirurgische instrumenten tegen de ribben bij de intercostale toegangsplaats kan ook resulteren in intercostale zenuwletsel (Landreneau et al., 1994). Bij patiënten met sternotomie wordt intercostale zenuwbeschadiging tijdens het oogsten van de inwendige borstslagader (ima) voorgesteld (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), maar het is mogelijk niet het enige mechanisme; na valve replacement, waarbij ima harvesting niet is inbegrepen, is de prevalentie van PPSP vergelijkbaar (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).Intercostobrachiale zenuwletsel (ICBN) tijdens mastectomie (met of zonder axillaire lymfklierresectie) is een van de meest voorkomende oorzaken van postmastectomie pijn (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Het veroorzaakt oksel-en bovenarmpijn. De lange borstzenuw kan ook beschadigd zijn. Watson and Evans (1992) vonden echter dat niet één van hun 25 patiënten met vastgestelde postmastectomie pijn een sensorische bevinding had die beperkt was tot ICBN-distributie. De meeste patiënten hadden zintuiglijk verlies en/of allodynie in het gebied van de distributie van zowel de ICBN als de intercostale zenuw (ICN), en sommige alleen in het gebied van de ICN.
na borstvergroting zijn sensorische veranderingen en neuropathische pijn in het tepelhof waarschijnlijk het gevolg van beschadiging van de laterale of mediale cutane takken van de intercostale zenuwen (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Sensorische tekorten consistent met letsel aan laterale en cutane takken van de derde, en/of vierde, en/of vijfde intercostale zenuwen zijn gemeld (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
bij reconstructieve botoperaties (bijv. wervelkolom en bovenkaak) lopen verschillende zenuwen het risico op letsel. De laterale femorale cutane zenuw (LFCN) loopt risico tijdens de procedure (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Superieure cluneale zenuwneuromen werden geïdentificeerd als oorzaken van pijn bij drie patiënten met chronische brandende pijn in hun billen na de posterieure iliacale kuif bottransplantaat oogst (Arrington et al., 1996). De ilioinguinale, ischias, superieure gluteale en femorale zenuwen zijn mogelijk in gevaar tijdens de iliac crest bottransplantaat oogst (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Lokaal sensorisch verlies werd gevonden bij 10% van de patiënten, binnen de overheersende verdeling van de cluneale zenuw (Robertson & Wray, 2001). Scherpe letsels aan de laterale cutane tak van de subcostale zenuw tijdens de botoogst van de voorste iliacekam zijn waarschijnlijker vanwege het anatomische verloop, en dergelijke letsels zijn in enkele gevallen gemeld (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
bij het herstel van de liesbreuk zijn verschillende etiologieën van zenuwletsel mogelijk, naast directe zenuwresectie. In een case-serie van 21 patiënten reoperated door pijn na mesh hernia repair (Aasvang & Kehlet, 2009), de zenuw letsel etiologie was (1) de ilioinguinal zenuw had gehecht, in 3 gevallen en werd ingesloten in een conglomeraat van mesh en littekenweefsel in 13 gevallen; (2) de iliohypogastric zenuw had gehecht, in 3 gevallen en werd ingesloten in een conglomeraat van mesh en littekenweefsel in 6 gevallen; en (3) de genitalis zenuw werd gecomprimeerd door gaas en littekenweefsel in 6 gevallen.
daarnaast zijn seksuele disfunctie en ejaculatoire pijn gemeld na herstel van liesbreuk. De druk pijn detectie en tolerantiedrempels zijn aanzienlijk lager in de dysejaculatory patiënten, en patiënten lokaliseren hun maximale pijn aan externe inguinale annulus. Deze bevindingen suggereren dat ejaculatoire pijn na hernia reparatie wordt veroorzaakt door een laesie aan de zaadleider of verwante zenuwstructuren (d.w.z., the genitofemoral, iliohypogastric, or ilioinguinal nerve) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
na gynaecologische operaties wordt aangenomen dat de chronische wondpijn geassocieerd is met beknelling van de zenuwtoevoer van de onderste buikwand, inclusief de ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
In een prospectief cohort van 616 patiënten die verschillende gynaecologische procedures ondergingen, werd letsel aan de laterale cutane femorale (5), femorale (5), vaak fibulaire (1), ilioinguinale/iliohypogastrische (1), sapheneuze (1) en genitofemorale (1) zenuwen gedetecteerd (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), met een totale incidentie van 1,8%.
de pathogenese van posthysterectomie femorale neuropathie is vaker het gevolg van langdurige en constante retractordruk op de zenuw tegen de bekkenwand (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); dit letsel tijdens vaginale chirurgie is minder goed gedocumenteerd (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Letsel aan ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen wordt het vaakst gezien met lagere abdominale transversale incisies, vooral die die verder reiken dan de laterale rand van de rectus in de substantie van de interne schuine spier. De symptomen worden typisch toegeschreven aan hechtinginbouw van de zenuw tijdens fasciale reparatie, direct zenuwtrauma met neuromavorming, of van neurale vernauwing veroorzaakt door het normale littekenvorming/genezingsproces.
chronische pijn na THA kan theoretisch worden veroorzaakt door intraoperatieve schade aan de ischias -, femorale, LFCN-en obturatorzenuwen. Meer patiënten met chronische heuppijn melden dysesthesie of allodynie, maar de huidige gegevens over door de patiënt gerapporteerde sensorische afwijkingen laten niet toe te bepalen of de gerapporteerde symptomen een gevolg zijn van schade aan een van de zenuwen of van niet-specifieke overgevoeligheid die wordt verwezen vanuit diepe structuren.
bij een melding van ernstige neuropathische pijn na een heuparthroplastie werd op verschillende punten een hechting gevonden die door de heupzenuw ging. Na het vrijkomen van de hechting en neurolyse werd een dramatische en snelle verbetering gemeld in neuropathische pijn en motorische functie (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
de gemeenschappelijke betrokkenheid van de LFCN met anterieure benaderingen van de heup wordt verondersteld het resultaat te zijn van de grote variabiliteit in de regionale anatomie. De zenuw is bijzonder variabel op het niveau van de voorste superieure iliacale wervelkolom en de inguinale ligament. Het is ook kwetsbaar distaal als het komt uit de sartorius spier of door het interval tussen Sartorius en de tensor fascia lata en dan arborizes in de voorste en achterste takken, die het cutane gebied van de anterolaterale dij leveren. Bijgevolg kan de zenuw niet alleen op verschillende niveaus worden verwond, maar ook via verschillende mechanismen, waaronder stretching, compressie, laceratie en betrokkenheid bij littekenweefsel vorming (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
bij de bilaterale sagittale split osteotomie (bsso) procedure voor de correctie van mandibulaire deficiëntie, treedt letsel aan de inferieure alveolaire zenuw (IAN) bijna onvermijdelijk op. Dit is een van de procedures waarbij het mechanisme van zenuwbeschadiging grondig is bestudeerd. Er zijn verschillende soorten letsels geregistreerd met behulp van intraoperatieve zenuwgeleiding en de letsels kunnen worden geclassificeerd als demyeliniserende of axonale letsels (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Verwondingen aan de LAN tijdens de sagittale split operatie kan het gevolg zijn van het uitrekken van de zenuw tijdens mediale retractie, hechting van de zenuw aan het proximale segment na splitsing, directe manipulatie van de zenuw, benige ruwheid aan de mediale kant van het proximale segment, of mobilisatie van het segment. Het is interessant dat, ondanks een 90% incidentie van neurofysiologische tekenen van het zenuwletsel en tot 100% incidentie van sensorische veranderingen in de onmiddellijke postoperatieve periode (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), bijna alle studies tonen aan spontaan herstel van sensorische stoornissen tijdens de eerste 3-6 postoperatieve maanden in de meerderheid van de patiënten, meestal met minder dan 10% zintuiglijke handicap of aanhoudende pijn 1 jaar na de operatie (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Deze bevindingen wijzen erop dat sensorisch verlies en / of overgevoeligheid binnen het innervatiegebied van een specifieke zenuw niet noodzakelijk betekent dat er permanente schade is opgetreden. In sommige gevallen is meer dan 1 jaar follow-up nodig om te bepalen of onomkeerbare zenuwbeschadiging heeft plaatsgevonden.