Abstract
geval. Traumatische bekkenring letsel na de bevalling is een zeldzame maar slopende aandoening. We presenteren een geval van een 28-jarige vrouw die een traumatische bekkenring letsel opgelopen na de bevalling met een volledige schaambeen symphysis scheiding van 5,6 cm met succes behandeld met niet-operatieve behandeling. Conclusie. Operatieve en niet-operatieve behandelingen voor traumatische bekkenring verwondingen na de bevalling zijn beschreven zonder universele goedkeuring van een uniforme behandeling modaliteit. We hopen dat deze casestudy bijdraagt aan het verzamelen van gegevens om medische besluitvorming in de toekomst te begeleiden als chirurgen patiënten met soortgelijke orthopedische letsels tegenkomen.
1. Inleiding
traumatische bekkenringletsel met volledige schaamsymfyse diastase na de bevalling via vaginale bevalling is een zeldzame maar slopende aandoening. Verbreding van het kraakbeengewricht tijdens de zwangerschap voorafgaand aan de bevalling is fysiologisch en helpt bij het verbreden van het geboortekanaal voor een succesvolle bevalling . Echter, rapporten van niet-fysiologische pubic diastase groter dan die nodig is voor de bevalling (meestal groter dan 1 cm) kunnen verlaten moeders met zwakte en extreme pijn. De incidentie van volledige scheiding van de schaamsymphysis is gemeld binnen 1 op 300 tot 1 op 30.000, met veel gevallen waarschijnlijk niet gediagnosticeerd . De orthopedisch chirurg wordt gepresenteerd met een moeilijke beslissing bij het beheer van deze verwondingen als vrouwen zijn hoog risico chirurgische kandidaten in de peripregnancy staat, en langdurige zwakte kan invloed hebben op de zorg voor hun pasgeborene. We presenteren het volgende geval verslag van een 28-jarige vrouw die een traumatische bekkenring letsel met volledige pubic diastase van 5,6 cm die met succes werd behandeld met niet-operatieve behandeling, terug te keren naar volledig functioneren een jaar na de blessure. We presenteren dit case report in de hoop om informatie te verstrekken aan orthopedische chirurgen gepresenteerd met deze uitdagende en slopende diagnose.
2. Verklaring van geïnformeerde toestemming
onze patiënt werd geïnformeerd dat gegevens met betrekking tot haar geval en behandeling zouden worden ingediend voor publicatie en zij stemde ermee in.
3. Casus Report
onze patiënt is een 28-jarige G2PO vrouw die aan onze instelling in arbeid aangeboden voor de geboorte van haar eerste kind. Op het moment van presentatie was de positie van de baby cephalisch. De patiënt ontkent voorafgaande bekkenpijn of moeite met ambulatie voorafgaand aan de bevalling. Actieve arbeid werd gestart met Pitocin augmentatie. Ze kreeg een epidurale spinale anesthesie. Na 3 uur duwen, leverde de patiënt een jongetje van 6 lb 11.2 oz (3040 gram). De patiënt had een graad 1 peroneale scheur die voornamelijk werd gesloten met hechtdraad.
twee uur na de bevalling werd de patiënt door haar verloskundige beoordeeld op aanhoudende en verergerende pijn in het bekken vooraan en pijn in de lage rug met een onvermogen om te ambuleren. Ze werd vervolgens geëvalueerd met een AP-röntgenfoto van het bekken die een volledige schaambeendiastase van 5,6 cm met verbreding van bilaterale sacro-iliacale gewrichten posterior onthulde (figuur 1) die opnieuw is geconstrueerd met 3D CT reconstructie (Figuur 2). Die avond werd het orthopedisch chirurgieteam gevraagd de patiënt te evalueren. Na evaluatie werd een generiek bekkenbinder op de patiënt geplaatst en herhaalde beeldvorming toonde geen significante verbetering in haar diastase noch ervaren de patiënt een vermindering van haar pijn. De patiënt bleef achter in een bekkenbinder met constante huidbeoordelingen en mocht het gewicht dragen zoals getolereerd. Er werden overwegingen gegeven voor zowel operatieve open reductie met anterieure interne plaatfixatie als voortgezette niet-operatieve behandeling; de patiënt en de familie kozen er echter voor om de niet-operatieve behandeling met nauwlettende observatie voort te zetten.
de patiënt werd de volgende dag overgebracht naar de afdeling orthopedische chirurgie van onze instelling, waar ze tweemaal per dag met fysiotherapie werkte voor hulp bij mobilisatie, beginnend de volgende dag na de diagnose. De patiënt had aanhoudende bekkenpijn en moeite met ambuleren. Op dag 8 van het ziekenhuis, omdat de patiënt alleen aan de zijkant van het bed kon zitten en enkele voeten in de ambulatie kon lopen met behulp van een rollatorapparaat, werd ze overgebracht naar een intramurale revalidatie, waar ze 15 dagen doorbracht voordat ze naar huis werd ontslagen, in staat om met minimale pijn te lopen met behulp van het rollatorapparaat. De patiënt werd terug in het kantoor gezien voor haar eerste kliniek follow-up 6 weken na haar bevalling. Op dat moment onthulde de AP bekkenfoto van de patiënt 2.0 cm van resterende pubic diastase (Figuur 3), en de patiënt was met behulp van een occasionele rollator wanneer op ongelijke grond, maar in staat om trappen te doen en ADLs uit te voeren. Ze bleef werken met poliklinische fysiotherapie voor een totaal van 6 maanden alvorens terug te keren naar fulltime werk. Bij haar 1-jaar follow-up, ze is terug naar fulltime werk, ambulates zowel binnen als buiten het huis zonder hulp, en is in staat om trappen te doen, ADLs uit te voeren, en de zorg voor haar baby met slechts milde intermitterende lage rugpijn beheerd door over-the-counter anti-inflammatoire.
4. Literatuurstudie
er is momenteel veel discussie over de geschikte behandelingsmodaliteit voor postpartumpubische symphysis diastase. Kharrazi et al. beschreven vier patiënten met een gemiddelde pubic symphysis diastase van 6,4 cm alle niet-operatief behandeld met een bekkenbinder. Deze patiënten hadden een afname van hun diastase tot 1,7 cm; alle vier hadden echter aanhoudende sacro-iliacale gewrichtspijn. Zij suggereren een operatieve behandeling te overwegen bij een diastase van >4 cm. Dunivan beschreef het gebruik van een externe fixator met succes bij een vrouw met een diastase van 6,2 cm die in staat was om gewicht te dragen op haar tweede postoperatieve dag en ontslagen op postpartumdag vier, in staat om te ambuleren met een rollator.
gevallen van open reduction internal fixation (ORIF) van pubic symphysis diastase zijn ook beschreven in de literatuur. Najibi et al. beschrijf tien patiënten die operatief behandeld werden met interne fixatie . Drie patiënten hadden een uitstekend resultaat, vier hadden een goed resultaat, en drie hadden een eerlijk of slecht resultaat. Rommens beschreef de succesvolle interne fixatie van drie patiënten met diastase variërend van 15 mm tot 45 mm die niet reageerden op conservatieve behandeling. Yoo et al. vastgesteld dat primigravide vrouwtjes een hoger risico op diastase hadden.
Fysiotherapie voor de behandeling van schaamsymfyse diastase is goed gedocumenteerd. Stretch en vaak volledige breuk van zowel de superieure en inferieure pubic ligamenten resulteren in scheiding van de symfyse. Versterking van het omringende zachte weefsel, met inbegrip van de rectus abdominis, thoracolumbale musculatuur en fascia, en quadriceps en hamstrings, helpt stabiliseren en stress te verminderen door middel van de schaamsymfyse . Een stabiele symphysis zonder terugkerende stress door het gewricht laat een langzame terugkeer naar anatomische positie met littekens van de gescheurde ligamenten terug naar hun gehechtheden. Een combinatie van gesloten keten oefeningen gericht op deze spiergroepen samen met veranderde slaap positionering (kussen tussen benen tijdens de slaap) worden aanbevolen om het genezingsproces te versnellen .
5. Discussie
verbreding van de schaambeensymfyse tijdens de bevalling is fysiologisch en is een gunstige aanpassing in de verbreding van het geboortekanaal voor de bevalling. Echter, overmatige verbreding van de schaamsymfyse kan pathologisch zijn en leiden tot slopende pijn. Een scheiding van meer dan 1 cm postpartum is historisch gezien pathologisch en symptomatisch . Bovendien, literatuur suggereert overweging van operatieve behandeling voor scheidingen groter dan 4 cm . Relaxin, een hormoon dat tijdens de zwangerschap door de placenta wordt afgescheiden, pieken tijdens het eerste trimester en opnieuw het peripartum. Een modulator van arteriële compliance en cardiale output tijdens de zwangerschap, relaxin dient ook om de bekkenbanden te ontspannen en draagt bij aan het verzachten van het kraakbeen van de schaamsymfyse voor de voorbereiding van het geboortekanaal voor de bevalling . Geïdentificeerde risicofactoren voor postpartum pubic symphysis diastasis omvatten primigravide vrouwen, meerlingzwangerschappen, en langdurige actieve bevalling . Bij het overwegen van operatieve behandeling van postpartum symphysis diastase, is het belangrijk om de fysiologische veranderingen van de zwangerschap te overwegen en te respecteren die de operatie kunnen compliceren. Zwangerschap en peripartum bedrust worden geassocieerd met een verhoogd risico op diepveneuze trombose . Bovendien, bekkenanatomie kan worden vervormd na de geboorte en verhoogde relaxin niveaus zijn ook getoond om te worden geassocieerd met verhoogde baarmoeder bloeden, die chirurgische behandeling compliceren . Behandelingen beschreven voor bekken diastase omvatten niet-operatieve behandeling met toepassing van bekkenbinder in combinatie met fysiotherapie en onmiddellijke gewichtsdragende, niet-gewichtdragende met bedrest, gesloten reductie met toepassing van bindmiddel, toepassing van anterieure externe fixator met of zonder sacro-iliacale schroef fixatie, en anterieure interne fixatie met plaat en schroeven. Terwijl onze patiënt aanvankelijk een diastase van 5,63 cm had, streefden we naar niet-operatieve behandeling met toepassing van een bekkenbinder en onmiddellijke fysiotherapie met onbeperkt gewicht. Na follow-up van 6 weken vertoonden herhaalde beeldvorming een verbetering van de diastase tot 2,0 cm met een significante verbetering van de symptomen. Bij 1-jaar follow-up, onze patiënt ambuleert zonder hulp en is terug naar het uitvoeren van alle activiteiten van het dagelijks leven en de zorg voor haar kind.
de prognose is goed voor de meerderheid van de patiënten die postpartum pubic symphysis diastase ervaren, en in de meeste gevallen wordt volledig herstel zonder aanhoudende pijn verwacht . Follow-up röntgenfoto ‘ s in de meeste onderzochte case studies tonen bijna volledige sluiting van de schaamsymfyse en volledige verdwijning van de symptomen binnen 3 maanden. Sommige patiënten hadden verdere fysiotherapie nodig gedurende maximaal 6 Maanden, Inclusief onze hierboven vermelde patiënt. Er zijn geen significante langetermijngevolgen vastgesteld. Er bestaan geen definitieve aanbevelingen met betrekking tot wijziging van de zorg voor toekomstige zwangerschappen, en dit zou een goed gebied voor toekomstige studie zijn. We hopen dat deze casestudy inzicht biedt voor toekomstige behandelende artsen.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.