het eerste deel van de New England Journal of Medicine and Surgery, and the Collateral Branches of Science, gepubliceerd in 1812, geeft een idee van de beperkingen waarmee chirurgen worden geconfronteerd en de moed die patiënten nodig hebben in het tijdperk vóór anesthesie en antisepsis. In de apriluitgave van dat jaar publiceerde John Collins Warren, chirurg van het Massachusetts General Hospital en zoon van een van de oprichters van de Harvard Medical School, een casusrapport waarin een nieuwe benadering van de behandeling van staar werd beschreven.1 tot die tijd was de heersende methode van cataractbehandeling “ophoesten”, een procedure waarbij een gebogen naald in de baan werd geplaatst en deze werd gebruikt om de vertroebelde lens terug en uit de zichtlijn te duwen.2 Warren ‘ s patiënt had zes dergelijke pogingen zonder blijvend succes ondergaan en was nu blind. Warren ondernam een meer radicale en invasieve procedure-daadwerkelijke verwijdering van de linker staar. Hij beschreef de operatie, uitgevoerd voor de studenten van Harvard Medical School, als volgt:
de oogleden werden gescheiden door de duim en de vinger van de linkerhand, en vervolgens werd een breed hoornvlies mes door het hoornvlies geduwd in de buitenste hoek van het oog, totdat het punt benaderde de andere kant van het hoornvlies. Het mes werd vervolgens teruggetrokken en het kamerwater werd afgevoerd, onmiddellijk gevolgd door een uitsteeksel van de iris.In de ingestorte baan van deze niet-geanestetiseerde man plaatste Warren een tang die hij speciaal voor de gebeurtenis had gemaakt. Hij ondervond echter moeilijkheden die improvisatie noodzakelijk maakten.:
het ondoorzichtige lichaam ontsnapt aan de greep van de pincet, een fijne haak werd door de pupil gevoerd en bevestigd in de verdikte capsule, die onmiddellijk volledig werd uitgetrokken. Deze stof was vrij stevig, ongeveer een halve lijn in dikte, Een Lijn in diameter, en had een parelwitheid.
er werd een verband aangebracht, instructies voor het reinigen van het oog werden gegeven en de Heer werd naar huis gestuurd. Twee maanden later, Warren opgemerkt, ontsteking vereist “twee of drie bloedingen, “maar” de patiënt is nu goed, en ziet om elk object te onderscheiden met het linkeroog.”
de impliciete aanmoediging in Warren ‘ s artikel, en in anderen zoals het, was om te durven, zelfs meedogenloos, in het aanvallen van problemen van anatomische aard. Zoals de 18e-eeuwse chirurg William Hunter zijn studenten had verteld: “anatomie is de Basis van chirurgie, het informeert het hoofd, begeleidt de hand, en maakt het hart vertrouwd met een soort noodzakelijke onmenselijkheid.”3 dat eerste deel van het tijdschrift gaf beschrijvingen van een opmerkelijke reeks van chirurgische technieken, waaronder die voor het verwijderen van nier -, blaas-en urethrale stenen; verwijding van de mannelijke urethra wanneer verstrikt door de passage van stenen; koppelverkoop aneurysma ‘ s van de iliacale slagader en infrarenale aorta; behandeling van brandwonden; en het gebruik van bloedzuigers voor het aderlaten. Er waren artikelen over het probleem van de” ulcerated uterus ” en over de behandeling van schotwonden en kanonskogel wonden, om nog maar te zwijgen van een pittig debat over de vraag of de wind van een passerende kanonskogel alleen voldoende was om ernstige schade aan de zachte weefsels te veroorzaken.
chirurgie bleef niettemin een beperkt beroep. Pijn en het altijd dreigende infectieprobleem beperkten de reikwijdte van het bereik van een chirurg. Het binnendringen van de buik, bijvoorbeeld, werd met verwijten beschouwd — pogingen waren bijna uniform fataal gebleken.4 de borst en gewrichten waren ook buiten bereik. De primaire opdracht van chirurgie was daarom het beheer van externe aandoeningen, en de geneeskunde behandelde de interne (vandaar de term “interne geneeskunde,” die tot op de dag van vandaag blijft bestaan). Zelfs voor die aandoeningen die extern toegankelijk leken te zijn, spraken chirurgische accounts vaak meer over falen dan derring-do. Bijvoorbeeld, in een artikel over spina bifida dat verscheen in het januari 1812 nummer van het tijdschrift, een chirurg merkte de uniforme sterfelijkheid van de aandoening en vertelde een poging om herhaaldelijk lance, drain, en verband meningocele van een kind, die volkomen zinloos bleek te zijn.5 de huid ” was verdikt, en onelastisch geworden . . . als het bovenste leer van een schoen; het zweert ook, ” schreef de auteur. “Pus werd gevormd in de zak, en het kind stierf.”Dergelijke rapporten bleven vaak een bijna uitdagend optimisme. (“We hebben geen twijfel,” concludeerde deze chirurg,” dat indien uitgevoerd met de nodige voorzichtigheid, “een techniek van het aftappen van meningoceles zal worden ontworpen en” de ziekte van Spina Bifida kan ophouden een probleem van de geneeskunde te zijn.”) Niettemin, doorbraak chirurgische successen waren, voor een lange tijd, weinig en ver tussen.
ze waren ook vaak illusoir. In 1831, bijvoorbeeld, een Mr. Preston gemeld in het tijdschrift zijn behandeling van een man met een acute beroerte die had geresulteerd in linker hemiparese en spraakproblemen.6 Hij gebruikte niet de gebruikelijke, ineffectieve methode van het aderlating en het aanbrengen van bloedzuigers, maar in plaats daarvan besloten om de merkwaardige benadering van het ligeren van de rechter gemeenschappelijke halsslagader van de patiënt te nemen. Preston vermoedde dat door de bloedtoevoer naar de aangetaste kant van de hersenen te verminderen, de behandeling congestie en ontsteking zou verminderen. Gelukkig heeft hij het overleefd. Hij werd ontslagen 1 maand later, lopen met de hulp van een stok en spreken normaal, waardoor Preston om voor te stellen dat chirurgen kunnen overwegen binden beide halsslagader in toekomstige gevallen. Gelukkig, ondanks zijn zaak, de procedure niet aan te slaan.
figuur 1.
figuur 1. Operatie wordt uitgevoerd met het gebruik van Ether anesthesie.
dit daguerreotype werd genomen in het voorjaar van 1847 door Josiah Hawes in de operatiekamer (nu bekend als de Ether Dome) van het Massachusetts General Hospital. De eerste openbare demonstratie van chirurgische anesthesie vond plaats in dezelfde kamer op 16 oktober 1846, onder leiding van de chirurg John Collins Warren, die hier de patiënt aanraakt. Hoewel aangenomen wordt dat er ook een fotograaf aanwezig was tijdens het eerste evenement, nam hij geen foto ‘ s omdat de aanblik van bloed hem misselijk maakte.8 Met dank aan het Massachusetts General Hospital, Archives and Special Collections.De cruciale vonk van transformatie-het moment dat niet alleen de toekomst van de chirurgie maar van de geneeskunde als geheel veranderde-was de publicatie op 18 November 1846 van Henry Jacob Bigelow ‘ s baanbrekende rapport, “Insensibility during Surgical Operations Produced by Inhalation”7 (figuur 1). De openingszinnen vatte de prestatie scherp samen: “het is al lang een belangrijk probleem in de medische wetenschap om een methode te bedenken om de pijn van chirurgische operaties te verzachten. Een efficiënt middel voor dit doel is eindelijk ontdekt.”Bigelow beschreef hoe William Morton, een tandarts uit Boston, aan zijn eigen patiënten had toegediend, en vervolgens aan een aantal andere die een operatie hadden ondergaan in het Massachusetts General Hospital, een gas dat hij” Letheon ” noemde, waardoor ze met succes ongevoelig werden voor pijn. Morton had de samenstelling van het gas gepatenteerd en hield het geheim, zelfs voor de chirurgen. Bigelow onthulde echter dat hij er ether in kon ruiken. Het nieuws verspreidde zich over de hele wereld. De brieven aan de Editor pagina ’s waren maandenlang bezet met aanklachten en tegenheffingen over Bigelow’ s verdediging van Morton ‘ s geheimhouding en krediet voor de ontdekking. Ondertussen, ether anesthesie snel een revolutie operatie-hoe het werd beoefend, wat kan worden geprobeerd met het gebruik ervan, en zelfs hoe het klonk.
Figuur 2.
Figuur 2. Methoden van amputatie in het begin van de 19e eeuw. Paneel A is een tekening van Charles Bell uit 1821 die de cirkelvormige amputatiemethode laat zien.9 Paneel B toont de amputatiemethode die in 1837 werd gebruikt, waarbij een assistent de weefselklep terugtrok om de chirurg in staat te stellen door het dijbeen te zagen.10
denk bijvoorbeeld aan amputatie van het been. De procedure was al lang erkend als levensreddend, in het bijzonder voor samengestelde breuken en andere wonden die vatbaar zijn voor sepsis, en tegelijkertijd afschuwelijk. Voor de ontdekking van anesthesie, verplegers vastgepind de patiënt naar beneden, terwijl een assistent druk uitoefende op de dijbeenslagader of een tourniquet op het bovenbeen (figuur 2A, bovenste tekening). Chirurgen met behulp van de cirkelvormige methode ging door de ledemaat in lagen, het nemen van een lange gebogen mes in een cirkel door de huid eerst, dan, een paar centimeter hoger, door de spier, en ten slotte, met de assistent terugtrekken van de spier om het bot bloot een paar centimeter hoger nog, het nemen van een amputatie zag soepel door het bot om versplinterde uitsteeksels niet achter te laten (figuur 2A, onderste tekening). Chirurgen met behulp van de flap-methode, gepopulariseerd door de Britse chirurg Robert Liston, gestoken door de huid en spier dicht bij het bot en sneden snel door onder een schuine hoek aan één kant om een flap te verlaten die de stomp bedekt (figuur 2B).
de grenzen van de tolerantie van patiënten voor pijn dwongen chirurgen te kiezen voor snijsnelheid boven precisie. Met ofwel de flap methode of de cirkelvormige methode, amputatie kon worden bereikt in minder dan een minuut, hoewel de daaropvolgende ligatie van de afgehakte bloedvaten en hechting van de spier en huid over de stomp soms vereist 20 of 30 minuten wanneer uitgevoerd door minder ervaren chirurgen.9 Het maakt niet uit hoe snel de amputatie werd uitgevoerd, maar het lijden dat patiënten ervaren was verschrikkelijk. Weinigen konden het onder woorden brengen. Onder degenen die dat deden was Professor George Wilson. In 1843 onderging hij een amputatie van Syme — enkelontwijking — uitgevoerd door de grote chirurg James Syme zelf. Vier jaar later, toen tegenstanders van anesthetica probeerden om ze te verwerpen als “nodeloze luxe”, voelde Wilson zich verplicht om een beschrijving van zijn ervaring11 te schrijven:
de verschrikking van de grote duisternis, en het gevoel van desertie door God en de mens, grenzend aan wanhoop, die door mijn geest en overweldigd mijn hart, kan ik nooit vergeten, hoe graag ik dat ook zou doen. Tijdens de operatie, ondanks de pijn die het veroorzaakte, waren mijn zintuigen preternatuurlijk acuut, zoals mij is verteld dat ze over het algemeen bij patiënten in dergelijke omstandigheden. Ik herinner me nog met onwelkome levendigheid de uitspreiding van de instrumenten: het verdraaien van het tourniquet: de eerste incisie: de vingerzetting van het gezaagde bot: de spons op de flap gedrukt: het vastbinden van de bloedvaten: het hechten van de huid: het bloederige in stukken gesneden ledemaat dat op de vloer ligt.
vóór de verdoving vulde het geluid van patiënten die sloegen en schreeuwden operatiekamers. Dus, vanaf het eerste gebruik van chirurgische anesthesie, werden waarnemers getroffen door de stilte en stilte. In Londen, Liston noemde ether anesthesie een “Yankee dodge” — gezien rages zoals hypnose komen en gaan-maar hij probeerde het toch, het uitvoeren van de eerste amputatie met het gebruik van anesthesie, in een 36-jarige butler met een septische knie, 2 maanden na de publicatie van Bigelow ‘ s rapport.10 zoals de historicus Richard Hollingham vertelt, uit de dossiers van de zaak, werd een rubberen buis aangesloten op een fles ethergas, en de patiënt werd verteld om er doorheen te ademen voor 2 of 3 minuten.12 hij werd onbeweeglijk en stil. Gedurende de hele procedure maakte hij geen geluid of zelfs geen grimas. “Wanneer ga je beginnen?”vroeg de patiënt even later. Hij had niets gevoeld. “Deze Yankee dodge verslaat mesmerisme hol,” Liston riep.
het zou even duren voordat chirurgen zouden ontdekken dat het gebruik van anesthesie hen de tijd gaf om nauwgezet te zijn. Ondanks de voordelen van anesthesie, ging Liston, net als veel andere chirurgen, op zijn gebruikelijke bliksemsnelle en bloedige manier. Toeschouwers in de operatiezaal zouden nog steeds hun Zakhorloges pakken om hem te timen. De butler ‘ s operatie, bijvoorbeeld, duurde een verbazingwekkende 25 seconden van incisie tot wondsluiting. (Liston opereerde zo snel dat hij een keer per ongeluk de vingers van een assistent amputeerde samen met het been van een patiënt, volgens Hollingham. De patiënt en de assistent stierven allebei aan sepsis, en een toeschouwer stierf naar verluidt aan shock, resulterend in de enige bekende procedure met een sterfte van 300%.)