wanneer een zorgverlener een Medicare-patiënt behandelt, moet de zorgverlener Medicare vertellen welke diensten zijn verleend, zodat Medicare de arts het juiste bedrag kan terugbetalen. Bepaalde diensten hebben hogere terugbetalingsbedragen dan andere –een ernstigere aandoening zal over het algemeen duurder zijn voor de dienstverlener om te behandelen en dus ontvangt de dienstverlener extra terugbetaling van Medicare.
onethische zorgverleners kunnen Medicare vertellen dat zij een duurdere dienst hebben verleend dan in werkelijkheid, waardoor de zorgverlener meer geld van Medicare ontvangt dan zou moeten. Dit staat bekend als “upcoding” en is een schending van de federal False Claims Act (“FCA”).
Wat is Medicare?
Medicare biedt gezondheidszorg aan miljoenen Amerikanen. Wanneer een medische provider diensten levert aan een Medicare-begunstigde, dient de provider een factuur in bij Medicare om betaald te worden. Over het algemeen dienen aanbieders een elektronisch claimformulier in bij Medicare dat procedurecodes gebruikt, bekend als HCPC ‘ s of CPT-codes, om Medicare te vertellen welke diensten werden geleverd. Aanbieders moeten certificeren dat de informatie op het terugbetalingsformulier waarheidsgetrouw, nauwkeurig en volledig is.
na ontvangst van de terugbetalingsaanvraag onderzoekt Medicare de vordering op basis van de door de verstrekker verstrekte informatie en als Medicare vaststelt dat een vordering gedekt is, vergoedt zij de verstrekker. Tijdens dit proces, Medicare moet vertrouwen op de informatie die door de provider, met inbegrip van dat de diensten die de providers zegt werden uitgevoerd daadwerkelijk werden uitgevoerd en dat de provider gebruikte de juiste procedure code. Medicare heeft niet de middelen om elke claim ingediend door een provider te onderzoeken, en dus, is het van cruciaal belang dat aanbieders nauwkeurige informatie indienen bij het maken van terugbetaling claims.
False Claims Act aansprakelijkheid voor Upcoding fraude
onder de FCA is het illegaal voor iedereen om “een valse of frauduleuze claim” in te dienen voor terugbetaling van Medicare. Bovendien, de FCA stelt personen met kennis van Medicare fraude aan te klagen namens de overheid om de frauduleus verkregen middelen te herstellen en, als een stimulans voor het brengen van de vorderingen, om een deel van het herstel te houden.
Wat is Upcodering?
“Upcoding “is” een veel voorkomende vorm van Medicare fraude “en” is de praktijk van het factureren van Medicare voor medische diensten of apparatuur die is aangeduid met een code die duurder is dan wat een patiënt daadwerkelijk nodig had of werd verstrekt.”Anders gezegd, een provider pleegt upcoding fraude als hij of zij “claims indienen met CPT-codes die een niveau van zorg vertegenwoordigen hoger dan de daadwerkelijk aangeboden.”
bijvoorbeeld, als een arts een kleine borstoperatie uitvoert, maar Medicare factureert met behulp van de factureringscode voor openhartchirurgie, heeft de arts zich schuldig gemaakt aan upcodingfraude omdat de factureringscode voor open hartchirurgie een hogere vergoeding biedt dan de factureringscode voor kleine borstchirurgie. Anders gezegd, de arts zal meer geld ontvangen dan hij of zij zou moeten hebben voor de daadwerkelijk verleende diensten.
Upcoded claims zijn valse claims in de zin van de FCA omdat een aanbieder Medicare factureert voor een dienst die niet daadwerkelijk is verleend en Medicare vraagt om een hogere vergoeding dan waarop de aanbieder recht heeft.
zoals Medicare aan medische zorgverleners uitlegt: “wanneer u een claim indient voor diensten die voor een Medicare-patiënt worden uitgevoerd, dient u een factuur in bij de federale overheid en bevestigt u dat u de gevraagde betaling hebt verdiend en aan de factureringsvereisten hebt voldaan.”Een provider die factureert Medicare voor upcoded diensten schendt deze certificering en is dus aansprakelijk onder de FCA.
neem contact met ons op voor meer informatie
heeft u een klokkenluider advocaat nodig of wilt u meer informatie over Qui Tam Law en uw rechten onder de False Claims Act?
er zijn drie eenvoudige manieren om contact op te nemen met ons kantoor voor een gratis, vertrouwelijke evaluatie met een van onze klokkenluidersadvocaten:
- vul het contactformulier op deze pagina in.
- [email protected]
- oproep (844) 781-3088
uw inzending wordt beoordeeld door een Berger Montague qui tam advocaat en blijft vertrouwelijk.
HCPCS staat voor het Healthcare Common Procedure Coding System. CPT staat voor huidige procedurele terminologie.
Zie over het algemeen CMS, Medicare Billing: 837P en formulier CMS-1500.
CMS formulier 1500, beschikbaar op https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Avoiding Medicare Fraudure & Abuse: A Roadmap for Physicians (Aug. 2016) beschikbaar op https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf (“de federale overheid vertrouwt op artsen om accurate claims in te dienen bij het aanvragen van betaling voor onder medische zorg vallende items en diensten.”).
31 U. S. C. § 3729(a)(1).
31 U. S. C. §§ 3729, 3730.
U. S. ex rel. Bledsoe V. Cmty. Gezondheidssystemen., Incl., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6e Cir. 2007) (interne aanhalingstekens weggelaten).
U. S. ex rel. Harris v. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
U. S. ex rel. Bennett vs Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, Avoiding Medicare Fraudure & Abuse: A Roadmap for Physicians, at 7 (Aug. 2016) beschikbaar op https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf