Dosiscontrole en doelen
de eenvoudigste maat voor de adequaatheid van dialyse is de ureumreductieverhouding. Volgens de gemeten kinetiek bij langdurige hemodialyse komt een afgeleverde Kt/V van 1,0 overeen met een ureumreductieverhouding van 60%.73 Outcome studies in de ESRD populatie, met name HEMO en de National Cooperative Dialysis Study (NCDS), hebben correlaties aangetoond tussen geleverde single pool (sp) Kt/V en morbiditeit en mortaliteit.95,96 de NCDS bleek dat de mortaliteit werd verhoogd als geleverd spKt / V was minder dan 1. In de HEMO-studie, waarbij spKt/V van 1,2 als standaardgroep werd gebruikt, werd vastgesteld dat het toedienen van hogere doses in het conventionele drie maal per weekmodel geen extra overlevingsvoordeel opleverde.96 als zodanig heeft de hemodialyse adequacy work group voor de National Kidney Foundation (NKF) aanbevolen dat het doel voor minimale dialyse adequaatheid, voor ESRD-beheer, een spKt/V van 1,2 is.Soortgelijke richtlijnen ontbreken bij acute hemodialyse en daarom wordt de laatste jaren veel aandacht besteed aan het bepalen van de dosisuitkomst-associaties evenals aan de juiste dosisafgifte en kwantificering.
hoe voorspelt de dialysedosis de klinische resultaten bij acute hemodialyse? Een retrospectieve cohortanalyse van acute hemodialyse – en CRRT-patiënten toonde weinig effect aan van Kt/V op de mortaliteit bij patiënten met een hoge of een lage ernstscore (Cleveland Clinic Foundation intensive care Unit acute nierinsufficiëntie scores).De ernstscore werd beoordeeld bij ernstig zieke patiënten die acute RRT nodig hadden op een 20-puntsschaal op basis van geselecteerde klinische variabelen (geslacht, mechanische beademing, trombocytentelling, chirurgische status, verandering in bloedureumstikstof en serumcreatinine). Degenen met scores lager dan 5 hadden de beste overlevingskans en degenen met scores hoger dan 14 hadden de slechtste overlevingskans, ongeacht de toegediende dosis dialyse. Het tussenliggende bereik werd bepaald door een score tussen 5 en 14. Patiënten in dit serveriteitsbereik die een hogere dosis dialyse kregen (Kt/V > 1) vertoonden een lagere mortaliteit dan patiënten die een lagere dosis kregen (Kt/v ≤ 1).Een prospectieve analyse van alternate-day versus daily hemodialyse in ARF toonde aan dat hoger geleverde Kt/V correleerde met verbeterde overleving.54 hogere Kt / V werd bereikt door dagelijkse, in plaats van om de dag, dialyse. De afhankelijkheid van overleving van de dosis lijkt tot op zekere hoogte een direct verband te hebben en een functie van de algehele ernst van de ziekte. Ronco en collega ‘ S100 beschrijven dit elegant in een recent overzicht met betrekking tot de dosis RRT in AKI.
het juiste doel van de dosis voor acute IHD is niet duidelijk vastgesteld. Bij CRRT is een hoge dosis of de dosis waarbij de overleving wordt beïnvloed aangetoond bij 35 mL/kg / uur ultrafiltratie of effluentvolume.101 dit komt overeen met een geleverde Kt/V van 1,4 in een 70 kg Man gedialyseerd gedurende 24 uur.Het voorschrijven van acute dialysesessies met het doel 1,4 zou een Kt/V van ongeveer 1,2 opleveren.In verschillende prospectieve studies zijn de redenen voor de discrepantie tussen de voorgeschreven en de toegediende dosis dialyse onderzocht.99.103.104 redenen voor deze discrepantie zijn onder meer het ontbreken van een steady state van ureumstikstof uiterlijk, variabele functie en hoge recirculatie met tijdelijke katheters, verminderde QB, meerdere onderbrekingen en verminderde dialyzerklaring, vooral bij anticoagulatievrije dialyse.105 Studies hebben alternatieve methoden onderzocht om de dosis bij acute hemodialyse te berekenen. Het concept van het gebruik van alleen K × t is naar voren gebracht als een nauwkeurige maat voor dialyse levering bij langdurige hemodialyse patiënten.106 Ridel en collega ‘ s107 bestudeerden Kt zoals gemeten door ionische dialysantie vergeleken met dialysaatbemonstering. Kt Ionische dialysantie onthulde aanvaardbare correlatie met Kt van dialysaatbemonstering. Tot op heden zijn er geen overeenkomstige onderzoeken uitgevoerd naar uitkomstmetingen waarbij kt Ionische dialysantie als therapeutisch doel bij AKI werd gebruikt.
het concept van equivalente renale ureumklaring (ekrjc) is voorgesteld als een nauwkeurig en eenvoudig middel om de dialysedosis bij AKI tot expressie te brengen.108 Casino en Marshall108 merken op dat de EKRjc voldoet aan verschillende belangrijke criteria voor acute dosis kwantificering: onafhankelijkheid van steady-state ureumconcentratie, gemak van berekening in de klinische setting die van toepassing is ongeacht het schema (bijvoorbeeld drie keer per week, om de dag, continu), met inbegrip van een passende schatting van ureum Vd in de acute setting, en waardoor vergelijking met resterende renale ureum klaring. Aan de eerste en de derde eis wordt voldaan doordat ureumverwijdering (j) wordt gebruikt in plaats van ureumproductie en er minimale interdialytische perioden nodig zijn om interdialytische ureumveranderingen te berekenen. Met betrekking tot onnauwkeurigheden in de bepalingen van V in de acute setting, ekrjc zoals weergegeven in hun analyse is nauwkeurig binnen ongeveer 5% van hun theoretische standaard (dpEKRjc) wanneer de geschatte Vd is binnen 25% van de werkelijke Vd. EKRjc wordt voorgesteld als een eerlijke vergelijking van de goedkeuring tussen de modaliteiten. Studies hebben gekeken naar EKRjc in SLEDD en CRRT.17.108-110 verdere vergelijkende studies zullen nodig zijn om de sterkte van EKRjc te bepalen om resultaten in AKI te voorspellen.
bij het toedienen van de dosis lijkt meer beter te zijn in veel van de geneeskunde. Nochtans, heeft dit niet waar bewezen in vele goed ontworpen gerandomiseerde studies die dosislevering in dialyse onderzoeken.In de historische studie van Ronco en collega ‘ s 101 werd geen significant verschil waargenomen tussen de dosisgroepen van 35 en 45 mL/kg/uur. Een mogelijke verklaring voor het potentieel voor schade bij hogere doses dialyse is dat bij de ernstig zieke patiënt pro – en anti-inflammatoire markers naast elkaar bestaan in een delicate balans van activiteit.Als de dosis dialyse hoog genoeg is, kunnen anti-inflammatoire mediatoren worden verwijderd in gelijke of hogere mate als die van pro-inflammatoire mediatoren. Voorzichtigheid is geboden bij algemene voorschriften met hoge Kt/V (>1,2) totdat goed opgezette onderzoeken een duidelijk voordeel voor AKI-patiënten hebben aangetoond.