|
|
||
   |
||
| CASE REPORT | ||
|
Vitamine B12 en vitamine D tekorten: Een ongewone oorzaak van koorts, ernstige hemolytische anemie en trombocytopenie
Vikas Een Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Ministerie van de Geneeskunde, Bombay Ziekenhuis Instituut voor Medische Wetenschappen en Onderzoek, Mumbai, Maharashtra, India
| Datum van Web Publicatie | 27-Feb-2015 |
Correspondentie Adres:Vikas a Mishra
Department of Medicine, Bombay Hospital Institute of Medical Sciences and Research, Mumbai-400 020, Maharashtra
India
bron van steun: geen, belangenconflict: geen
DOI: 10.4103 / 2249-4863.152276
| Abstract |
de array van diagnostische workup voor pyrexie van onbekende oorsprong (PUO) draait over het algemeen in het zoeken naar infecties, inflammatoire/auto-immune, en endocriene etiologieën. Een differentiële diagnose van koorts, hemolytische anemie en trombocytopenie kan hebben etiologie variërend van infecties als malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr virus, Parvovirus, infectieuze endocarditis, tot een auto-immuunziekte (systemische lupus erythromatosis), vasculitis, hemolytisch-uremisch syndroom, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), auto-immune hemolytische anemie/Evan ‘ s syndroom, paroxysmale nachtelijke hemoglobinuri (PNH), of drugs. Voedingstekorten (vooral vitamine B12-deficiëntie) als oorzaak van koorts, hemolytische anemie en trombocytopenie zijn zeer zeldzaam en daarom zelden gedacht. Ernstige vitamine B12-deficiëntie kan leiden tot koorts en indien vergezeld van gelijktijdige hyper-homocysteïnemie en hypofosfatemie kan soms leiden tot ernstige hemolyse nabootsen van de bovengenoemde aandoeningen. We presenteren een geval dat vitamine B12 en vitamine D deficiëntie benadrukt als een gemakkelijk te behandelen oorzaak van PUO, hemolytische anemie en trombocytopenie, die actief moet worden gezocht en behandeld voordat u verder gaat met meer ingewikkeld en duur onderzoek of het starten van empirische behandelingen.
trefwoorden: koorts, hemolytische anemie, homocysteïne, hypofosfatemie, vitamine B12, vitamine D
hoe citeer ik dit artikel:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. Vitamine B12 en vitamine D deficiënties: An unusual cause of fever, severe hemolytische anemie and thrombocytopenie. J familie met Prim zorg 2015;4:145-8
| Inleiding |  |
voedingstekorten zijn de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede in de tropische landen. Tekorten aan vitamine B12 en folaat kan ernstige bloedarmoede en cytopenieën veroorzaken als gevolg van ineffectieve hematopoiese en kan soms hemolytische bloedarmoede weerspiegelen. Ook megaloblastische anemie, die uitsluitend als pyrexie, kan worden gevonden in slechts een klein deel van de gevallen en is slecht gekarakteriseerd. Deze etiologie kan vaak worden gemist en vertragen de diagnose als niet actief gezocht in gevallen pyrexie van onbekende oorsprong (PUO).
| Case Report | |
een 17 jaar oud meisje gepresenteerd met klachten van low-grade intermitterende koorts, vermoeidheid, anorexia, en algemene zwakte sinds 1 maand. Ze had geen ander lokaliserend symptoom zoals hoest, buikpijn, diarree, hoofdpijn, of brandend mictie. Ze was behandeld met orale antibiotica voor koorts door haar lokale Arts 15 dagen geleden, maar de symptomen niet opgelost. Afgezien van dit, had ze een normale menstruatie, en er was geen geschiedenis van verslavingen of andere drugs inname. Dieetgeschiedenis onthulde dat ze streng vegetarisch was sinds haar geboorte. Ze werd opgenomen in ons Centrum voor verder onderzoek. Bij onderzoek was ze koortsig met een temperatuur van 38.8 0 C, polsslag 104 slagen / min, ademhalingssnelheid 16 / min, bloeddruk 110/70 mm kwik. Haar body mass index was ongeveer 20 kg / m 2 . Ernstige bleekheid, lichte icterus, hyperpigmentatie van de knokkels werd opgemerkt bij algemeen onderzoek. Er was geen lymfadenopathie, clubbing of pedaaloedeem. Abdominale, respiratoire, neurologische klinische onderzoeken waren normaal. Onderzoeken toonden ernstige bloedarmoede en trombocytopenie zoals getoond in .
 |
Tabel 1: progressie van het volledige bloedbeeld met de behandeling van vitamine B12 begon op 23 maart en verdwijning van koorts op 26 maart Klik hier om te bekijken |
onderzoek naar koorts toonde geen abnormaliteit aan. Er was geen bewijs van malariaparasiet bij bloeduitstrijkonderzoeken bij twee gelegenheden. Zelfs antigeentest voor malaria en dengue (dengue NS1) was negatief. Herhaalde bloedkweek en urinekweek waren allemaal negatief. Widal test was negatief. Schildklier-en cortisolhormonen waren binnen normaal bereik. De Workup voor bloedarmoede onthulde perifeer bloeduitstrijkje die anisocytose, milde poikilocytose, polychromasia, microcytose, macrocytose, occasionele Cabbotringen, en de lichamen van Howel Jolley tonen. Aanwezigheid van een schistocyten en hypersegmented neutrofielen waren de andere afwijkingen die werden opgemerkt. De sedimentatiesnelheid van de erytrocyten (ESR) was 36 mm/uur. Reticulocytentelling was 4% met een absolute reticulocytentelling van 1,7% en een reticulocytindex van 0.(Reticulocyten-index > 2 vormt een normale respons). Ijzeronderzoek in Serum toonde ijzer-128 micro/l in serum, ijzerverzadiging in serum-34,6%, totale ijzerbindingscapaciteit 370 micro / dl en serumferritine was 68,62 ng/ml. Vitamine B12 niveau (door geautomatiseerde ELISA) bleek zeer laag bij 77 pmol/L (normaal-240-900 pmol/L). De RBC-folaat-en serumfolaatspiegels waren respectievelijk 608 ng/ml en 5,85 ng / ml, d.w.z. binnen het normale bereik. Anti-intrinsieke factor en anti-pariëtale cel antilichamen waren afwezig. Er was geen bewijs van actief bloedverlies van een lichaamsplaats. Herhaaldelijk gedaan ontlasting routine onderzoek was normaal. Urineonderzoek was normaal met RBC-0-1/hoog vermogen veld (hpf), pus cellen-1-2/hpf. Urinetesten op hemosiderinekorrels en hemoglobinurie waren negatief. Humaan immunodeficiëntievirus( HIV), hepatitis-B-oppervlakteantigeen (HBsAg), anti-hepatitis-C-virusantilichamen en veneral disease research lab (VDRL) – tests waren allemaal negatief. Glucose6 fosfatase (G6PD) activiteit bij RBC ‘ s was normaal. De haptoglobinewaarden in het serum (volgens de immune turbidimetrische methode) waren zeer laag met 1 mg/100 ml (normaal 90-200 mg/100 ml) wat wijst op ernstige hemolyse. Directe en indirecte Coombs test waren negatief. De protrombinetijd en de geactiveerde protrombinetijd lagen binnen het normale bereik. Het testen op antifosfolipide antilichaam was negatief. Screening tests voor PNH met zure HAM en sucrose lysis test waren negatief en complement niveaus (C3 en C4) waren binnen de normale grenzen. Hemoglobine elektroforese was normaal met HbA-97,1%, HbF-0% en HbA2-2,9%. Tests voor sikkelvorming en osmotische fragiliteit waren negatief. Auto-immuunziekten werden uitgesloten als anti-nuculeaire antilichamen (ANA) en reumatoïde factor (RA) waren negatief. Eiwitelektroforese vertoonde een normale albumine / globulineverhouding en vertoonde geen aanwezigheid van M-band of cryoglobulinen. Thoraxradiografie toonde normale longvelden en een normale mediastinum. Echografie (USG) toonde normale lever en milt en nieren. 2D echocardiografie sloot endocarditis uit. Beenmergaspiratie en biopsie werden uitgevoerd op de 3de dag waarop een uitgesproken beenmerghypercellulariteit werd aangetoond, erytroïde hyperplasie met verhoogde normoblasten en een verhoogde erytroïde tot myeloïde ratio. Ook werden reuzemetamyelocyten en megakaryocyten gezien met adequate merg ijzeropslag. Er was geen bewijs voor granulomen, hemoparasieten, maligniteit. IgM ELISA met voor Ebstein Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), en parvo-virus waren allemaal negatief. Andere biochemische parameters toonden serumalbumine 4 g/dl, serumcalcium-7,3 mg/dl, fosfor-2,5 mg/dl, vitamine D-3 ng/ml, totaal cholesterol-137 mg/dl, urinezuur-5,1 mg/dl, creatinine-0,6 mg/dl, creatinefosfokinase (CPK)-62mU/ml, totaal bilirubine-2,2 mg / dl met indirect bilirubine van 1.8 mg/dl, serumglutamaat pyruvaat transaminase (SGPT)-46 ME/ml, serumglutamaatoxaloacetaat transaminase (SGOT)-181 ME/l en een zeer hoog gehalte lactaatdehydrogenase (LDH)-8051mu / ml. Nadat veelvoorkomende infecties, auto-immuunziekten en andere hemalotogische aandoeningen waren uitgesloten, werd een voorlopige diagnose van vitamine B12 deficiëntie geïnduceerde pyrexie, hemolytische anemie en trombocytopenie werd gepostuleerd en de behandeling werd gestart met de behandeling van injectie cyanocobalamine 1000 mcg od aangevuld, vitamine D 60.000 IE/week en calcium. Na de behandeling was er verbetering in de bloedparameters en de patiënt was volledig afebriel op de vierde dag van aanvang van de behandeling. Na een week, intraveneuze therapie, patiënt werd ontslagen op orale bereiding van de combinatie van vitamine B12 en pyridoxine voor hyperhomocysteïnemie. De patiënt had gastro-intestinale endoscopie geweigerd voor verdere evaluatie van vitamine B12-deficiëntie.
na 2 weken, na follow-up, was de patiënt afebrile en herhaalspiegels van vitamine B12 waren 2000 pg/l, LDH was gedaald tot-341 ME/ml, totaal bilirubine tot 0,5 mg/dl (met indirect bilirubine-0.1mg / dl) en homocsyteine was gedaald tot 12 micromol / l. de herhaalde CBC is zoals aangegeven in .
| discussie | |
bij onze patiënten ondersteunt de dramatische reactie van koorts en bloedparameters op cobalamine-supplementen onze theorie dat de pyrexie direct te wijten was aan vitamine B12-deficiëntie omdat andere etiologieën adequaat werden uitgesloten door geschikte beschikbare tests.
hoewel de incidentie van lage koorts bij voedings-megaloblastische anemie varieert van 28% tot 60%, wijst literatuuronderzoek erop dat koorts als een symptoom van vitamine B12-deficiëntie zeldzaam is. Er zijn slechts weinig gevallen gemeld waarbij vitamine B12-deficiëntie uitsluitend werd toegeschreven als de oorzaak van pyrexie. ,, Is de nauwkeurige oorzaak van pyrexie in megaloblastic bloedarmoede niet gekend maar een voorgesteld mechanisme is dat megaloblastic bloedarmoede tot hyperplasia en dus verhoogde activiteit binnen het beendermerg leidt tot systemische pyrexie. Bij de meerderheid van de patiënten met pyrexie als gevolg van vitamine B12 deficiëntie, patiënten hebben een minimale stijging van de temperatuur (≤38,5°C) zoals in ons geval. Zelden is de koorts groter dan 38,5 °C zoals in ons geval werd gezien. Koorts komt vaker voor bij patiënten met ernstige anemie en bij patiënten met hoge MCV, lage hematocriet (<20%), trombocytopenie (<100 × 10 9/ L), Hoge LDH (>1000 IE/l) en ongeconjugeerde hyperbilirubinemie (>1,5 mg/dL), wat correleert met ons geval. In de meerderheid van de patiënten, deze koorts daalt 24-72 uur na suppletie van vitamine B12 en / of folaat, suggereert de snelle correctie van ineffectieve hematopoiese zoals ook werd gezien in ons geval. Het niveau van pyrexie correleert meestal met de ernst van bloedarmoede, maar de niveaus van vitamine B12 niet precies correleren met de mate van pyrexie zoals gezien in ons geval en enkele andere gevallen. ,, De afwezigheid van neurologische kenmerken bij zo ‘ n lage vitamine B12 niveaus was opmerkelijk.
mechanismen van hemolyse bij patiënten met vitamine B12-deficiëntie zijn niet volledig begrepen, aangenomen wordt dat de hemolyse het gevolg is van intramedullaire vernietiging en van pseudo-trombotische microangiopathie (TMA) die gepaard gaat met vitamine B12-deficiëntie. , Had de hier gemelde patiënt ernstige microangiopathische hemolyse zoals blijkt uit de zeer lage niveaus van serum haptoglobine, met verhoogde LDH en indirecte hyperbilirubinemie evenals de aanwezigheid van schistocyten in de perifere bloeduitstrijkjes. Hoewel normaal vitamine B12 deficiëntie presenteert met hoge MCV, in ons geval, de bijna normale MCV kan worden verklaard door de gemiddelde grootte van macrocyten en schistocyten.
de rol van homocysteïne in het verhogen van het risico op hemolyse bij vitamine B12-en folaatdeficiëntie is in vitro aangetoond. Wij stellen dat de hoge homocysteine niveaus in ons geval een rol kunnen hebben gespeeld in de volgende hemolyse in aanvulling op intramedullaire vernietiging van RBC ‘ s. Met de extra impact van hyperhomocysteïnemie op vitamine B12-deficiëntie, is de hemolyse ernstiger en treedt op in zowel intravasculaire als intramedullaire Instellingen, wat resulteert in een drastische vermindering van de circulerende rode bloedcelmassa zoals in ons geval werd gezien. Onze bewering wordt ondersteund door een andere recente studie.
het lage calcium-en fosforgehalte bij de presentatie heeft ons ertoe gebracht te controleren op vitamine D-gehalten, die zeer laag bleken te zijn. Vitamine D-deficiëntie heerst in epidemische proporties over het gehele Indiase subcontinent, met een prevalentie van 70% -100% in de algemene bevolking. In India worden op grote schaal geconsumeerde voedselproducten zoals zuivelproducten zelden verrijkt met vitamine D. Indiase sociaal-religieuze en culturele praktijken vergemakkelijken geen adequate blootstelling aan de zon, waardoor potentiële voordelen van overvloedige zon teniet worden gedaan. Bijgevolg is subklinische vitamine D-deficiëntie zeer overwegend in zowel stedelijke als landelijke omgevingen, en in alle sociaaleconomische en geografische lagen zoals werd gezien bij onze patiënt. De rol van deze hypovitaminose D-geïnduceerde hypofosftemie kan ook hebben bijgedragen aan de ernst van hemolyse als effect van hypofosfatemie veroorzaakt hemolyse is goed bekend. Echter, de niveaus van serumfosfor kan soms normaal of zelfs spurious verhoogd in gevallen van ernstige hemolyse als gevolg van lekkage van fosfor uit de RBC ‘ s dus gelijktijdige aanwezigheid van dergelijke tekortkomingen moet worden gezocht en gecorrigeerd voor tijdig herstel.
een differentiële diagnose van koorts, hemolytische anemie en trombocytopenie kan variëren van infecties zoals malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr virus, parvovirus, infectieuze endocarditis, auto-immuunziekte (systemische lupus erythromatose), vasculitis, hemolytische uremisch syndroom, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), auto-immune hemolytische anemie/Evan ‘ s syndroom, enzovoort. Al deze etiologieën werden uitgesloten door geschikte tests in ons geval. TTP en HUS werden uitgesloten vanwege de afwezigheid van precipiterende oorzaak (hoewel niet altijd noodzakelijk), nierdisfunctie en mentale veranderingen. De aanwezigheid van zeer hoge LDH-waarden en een lage reticulocytentelling en een relatief mildere trombocytopenie bij onze patiënt begunstigt de oorzaak ook als pseudo-trombotische microangiopathie (TMA) veroorzaakt door cobalaminetekort ten opzichte van TTP. Hoewel testen voor ADAMTS-13 niveaus ideaal zou zijn geweest als het beschikbaar is om TTP uit te sluiten.
| conclusie | |
vitamine B12-deficiëntie is een belangrijke en gemakkelijk te behandelen oorzaak van PUO. Alle patiënten met pyrexie en cytopenie met hemolytisch beeld dienen zorgvuldig te worden geëvalueerd op mogelijke vitamine B12-en folaatdeficiëntie om de onnodige belasting van onderzoeken en behandelingen te voorkomen. Meer studies die de mogelijke rollen van cytokine signaleren en beendermergstromale micromilieu evalueren zouden in het begrip van het pathofysiologische mechanisme van pyrexie in megaloblastic bloedarmoede kunnen helpen. Aanwezigheid van hyperhomocysteïnemie en hypovitaminose D-geïnduceerde hypofosfatemie in vitamine B12-deficiëntie zijn een extra risicofactor voor ernstige hemolyse bij megaloblastische anemieën.
|
|
Tahlan a, Bansal C, Palta a, Chauhan S. Spectrum en analyse van beenmergbevindingen in bloedarmoedegevallen. Indian J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
Negi RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. Vitamine B12-deficiëntie die zich voordoet als pyrexie. J Assoc Artsen India 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G ‘ boy Varghese RG. Pyrexie bij een patiënt met megaloblastische anemie: een case report en literatuuronderzoek. Iran J Med Sci 2013; 38: 198-201.
|
|
|
McKee LC Jr. koorts in megaloblastische bloedarmoede. South Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
Noël N, Maigné G, Tertian G, Anguel N, Monnet X, Michot JM, et al. Hemolyse en schistocytose in de spoedeisende hulp: overweeg pseudotrombotische microangiopathie gerelateerd aan vitamine B12 deficiëntie. QJM 2013; 106: 1017-22.
|
|
|
Antony AC. Megaloblastic anemias in: Hoffman R, Benz EJ Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematologie, basisprincipes en praktijken. 4 E ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. Een rol voor homocysteïne toename van hemolyse van megaloblastische anemieën als gevolg van vitamine B12-en folaatdeficiëntie: resultaten van een in vitro-ervaring. Biochim Biophys Acta 2004; 1739: 33-42.
|
|
|
Acharya u, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. Hemolysis and hyperhomocysteïnemia caused by cobalamine deficiëntie: Three case reports and review of the literature. J Hematol Oncol 2008; 1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. Vitamine D tekort in India: Prevalentie, causaliteiten en interventies. Nutrients 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Bot en mineraal metabolisme in gezondheid en ziekten in: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrisons principes van Interne Geneeskunde. 18 E ed. New York: McGraw-Hill; 2012: 3082-95.
|
Tabellen
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||