een open-label studie over het gebruik van colchicine bij acute pericarditis, onlangs gepubliceerd in het Spanish Journal of Cardiology,1 challenges current practice and the recommendation of the 2015 European Society of Cardiology (ESC) guidelines2 to use colchicine as a first-line therapy for acute pericarditis (first episode). Allereerst moet ik mijn ideologische belangenverstrengeling verklaren, aangezien ik een auteur Ben van spontane proeven om de werkzaamheid van colchicine te testen om pericarditis te behandelen en te voorkomen. Toch geloof ik dat mijn oordeel en dit artikel onbevooroordeeld blijven.
Wat is er bekend over het onderwerp?
Colchicine werd geïntroduceerd voor pericarditis, vooral indien recidiverend, gebaseerd op de positieve resultaten in de behandeling en preventie van pericarditis bij familiaire mediterrane koorts door Bayes-Genis et al.3 in de late jaren 1980. Na een aantal case reports en series, had ik de gelegenheid om spontane gerandomiseerde studies te ontwerpen en uit te voeren om de veiligheid en werkzaamheid van colchicine te testen voor de behandeling en preventie van acute en recidiverende pericarditis. De eerste 2 onderzoeken waren open-label4,5; de eerste werd uitgevoerd bij acute pericarditis (cope-onderzoek) en de tweede bij patiënten met een eerste recidief (kernonderzoek). De daaropvolgende onderzoeken waren multicenter, dubbelblinde onderzoeken in acute (ICAP trial6) of recidiverende pericarditis na een eerste (CORP trial7) of meerdere recidieven (CORP-2 trial8). We leerden oplaaddoses te vermijden en begonnen met het gebruik van op het gewicht aangepaste doses om de therapietrouw van de patiënt te verbeteren, waardoor de gastro-intestinale bijwerkingen, die voorkwamen bij maximaal 8% tot 10% van de patiënten, werden verminderd. De toevoeging van colchicine bovenop de standaard anti-inflammatoire therapie bereikte een eerdere respons op medische therapie, verhoogde remissiepercentages en verminderde het recidiefpercentage met ten minste de helft in alle onderzochte settings (eerste episode van acute pericarditis, eerste episode van terugkerende pericarditis, meerdere recidieven) (figuur 1). Op basis hiervan hebben de ESC-richtsnoeren2 van 2015 het gebruik van colchicine aanbevolen voor de behandeling en preventie van pericarditis bij acute pericarditis (0,5 mg tweemaal daags gedurende 3 maanden bij patiënten met een gewicht> 70 kg of 0,5 mg eenmaal daags bij patiënten met een gewicht
70 kg) of recidiverende pericarditis (dezelfde doses maar gedurende 6 maanden).
hoofdstudies met colchicine voor de preventie van pericarditis in acute en recidiverende gevallen. Wanneer colchicine bovenop de standaard ontstekingsremmende therapie (rode balken) wordt toegevoegd, wordt het recidiefpercentage (ten minste) gehalveerd en is de NNT 3 tot 5, wat betekent dat slechts 3 tot 5 patiënten met pericarditis moeten worden behandeld om 1 herhaling te voorkomen. NNT, nummer nodig om te behandelen.
Wat is er nieuw in de gepubliceerde studie?
Dit redactionele commentaar bespreekt een open-label, multicenter studie waarbij één groep die conventionele anti-inflammatoire therapie (aspirine of niet-steroïde anti-inflammatoire drugs) met een andere groep die conventionele therapie plus colchicine (1mg BOD of 0,5 mg BID voor 3 maanden). Acute pericarditis werd gedefinieerd aan de hand van slechts 3 criteria: A) pijn op de borst, b) pericardiale wrijven en c) veranderingen in het elektrocardiogram. Pericardeffusie is in deze definitie niet opgenomen als criterium voor pericarditis. Pericardiale effusie wordt daarentegen overwogen voor de definitie van recidieven. Na een follow-up van ten minste 24 maanden voor elke patiënt was het recidiefpercentage 13,5% in de colchicinegroep en 7,8% in de conventionele groep (P=.34).
WAAROM ZOU DEZE STUDIE DE HUIDIGE AANBEVELINGEN VOOR HET GEBRUIK VAN COLCHICINE BIJ ACUTE PERICARDITIS NIET VERANDEREN?
ondanks de verklaring van Sambola et al. in de inleiding dat “tot nu toe geen medische behandeling zonder twijfel effectief is gebleken voor de behandeling van recidieven”, hebben een aantal proeven aangetoond dat colchicine de enige bewezen medische therapie is om recidieven van pericarditis op dit moment te voorkomen.4-8 in hun studie werden de patiënten niet behandeld met corticosteroïden, maar in het echte leven is deze behandeling soms noodzakelijk en kan niet worden uitgesloten van een adequate evaluatie in een studie. De steekproefgrootte van de onderzoekspopulatie was 110 patiënten, gebaseerd op de aanname dat het verwachte recidief 30% was in de controlegroep versus 10% in de colchicinegroep. In het COPE-onderzoek 4 was de steekproefgrootte 120 patiënten en was gebaseerd op een vergelijkbare aanname. Op deze basis lijkt de steekproefomvang van de huidige studie enigszins onderbezet om de voorgestelde hypothese te controleren. Bovendien voltooiden slechts 102 van de initiële 110 patiënten de follow-up.
diarree werd gemeld bij 13,5% van de patiënten behandeld met colchicine, maar de auteurs gebruikten hogere doses dan aanbevolen (1 mg tweemaal daags of 0,5 tweemaal daags in plaats van 0,5 mg tweemaal daags als de hoogste dosis in de ESC-richtlijnen). Als rechtvaardiging meldden de auteurs dat ze “het klinische effect van colchicine wilden garanderen”. Dat is echter een echte vergissing, omdat is aangetoond dat hogere doses leiden tot meer negatieve effecten en meer drugs uit de markt nemen, en niet tot een hogere werkzaamheid.
over het geheel genomen lijkt dit onderzoek ondermaats en heeft het een laagrisicopopulatie geselecteerd van patiënten met acute pericarditis met een lage frequentie van pericardeffusie (ongeveer 30%) en zonder patiënten die met corticosteroïden worden behandeld. Bovendien was de dosering colchicine te hoog bij dubbele dosering in vergelijking met de aanbevolen waarden. Deze onderzoekspopulatie komt zelden overeen met wat in het echte leven kan worden gezien, waardoor de resultaten twijfelachtig en Niet toepasbaar zijn op de klinische praktijk. Colchicine is vooral werkzaam bij inflammatoire pericarditis met koorts, pericardeffusie en verhoogd C-reactief eiwit, en er is geen melding gemaakt van C-reactief eiwit in deze studie.Hoewel ik in het verleden de bijdragen van deze auteurs aan de evaluatie en triage van patiënten met pericarditis zeer op prijs heb gesteld, geloof ik dat zij op dit moment misleidende gegevens hebben verstrekt die mijn benadering van acute pericarditis niet kunnen veranderen, bestaande uit colchicine toegevoegd aan aspirine of niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen als eerstelijnsopties, zoals in de richtsnoeren van het ESC van 2015 terecht is opgemerkt. Wanneer beoordeeld in een voldoende grote populatie, is aangetoond dat colchicine het recidiefpercentage van pericarditis significant verlaagt, ongeacht prednison gebruik en de oorzaak van pericarditis.8,9
belangenconflicten
auteur van spontane onderzoeken naar het gebruik van colchicine voor de behandeling en preventie van pericarditis. Institutionele onderzoeksbeurzen van ACARPIA.