wrzody na pięcie mogą być szczególnie trudne dla lekarzy podologów, biorąc pod uwagę ryzyko powikłań, wyzwań związanych z odciążeniem i upośledzonego stanu naczyń u pacjentów wysokiego ryzyka. W związku z tym nasi eksperci dzielą się swoimi perspektywami w zakresie opieki nad ranami u tych pacjentów.
P: Jak dozować urządzenia odciążające na odleżyny obcasów?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS, bierze pod uwagę takie czynniki, jak waga pacjenta, percepcja sensoryczna (neuropatia), poziom aktywności i ruchomości, a także ciśnienie perfuzji skóry (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, zaleca również sprawdzenie perfuzji kończyny dolnej. Jeśli patent został niedawno hospitalizowany, Dr Suzuki sprawdza dokumentację medyczną pacjenta pod kątem wyników w skali Bradena, która wymienia klinicznie potwierdzony poziom ryzyka rozwoju wrzodów ciśnieniowych.
na przykład, jeśli pacjent jest w grupie niskiego ryzyka wystąpienia takich owrzodzeń, jest stosunkowo lekki, mobilny i ma dobre uczucie ochronne, ten pacjent może zrobić dobrze z kilkoma poduszkami pod łydką i słownymi instrukcjami dotyczącymi rozładunku, według dr Suzuki. Jeśli pacjent ma dobrą perfuzję i pewną mobilność, Dr Brietstein wydaje Piankowy but waflowy lub szynę L ’ nard (LaMed). Caroline E. Fife, MD, mówi, że szyny L ’ nard to jedyne szyny, których używa, ponieważ „całkowicie odciążają piętę.”
jeśli pacjent jest otyły, nieruchomy i przykuty do łóżka, Dr Suzuki zauważa, że będą wymagać bardziej sztywnych „ORTEZY STAWU SKOKOWEGO” – takich jak urządzenia odciążające, takie jak Orteza stopy stawu skokowego (PRAFO), aby całkowicie zawiesić pięty z łóżka. Alternatywnie, miękki but na bazie pianki, taki jak Heelift (Alimed) lub Rooke boot, może być wygodniejszy i akceptowalny dla większej liczby pacjentów, według dr Suzuki.
jeśli chodzi o pacjentów ze słabą perfuzją i niewielką ruchliwością lub bez niej, Dr Brietstein ma tendencję do trzymania się z dala od wydawania jakichkolwiek urządzeń odciążających za pomocą taśm, co może powodować inne obszary zwiększonego ciśnienia, które mogą prowadzić do rozpadu tkanek. W związku z tym, z tych pacjentów, on najprawdopodobniej zamówić poduszki pod łydki odciążyć pięty.
P: A co z miejscową pielęgnacją owrzodzeń uciskowych pięty? Czy leczy pan te wrzody inaczej niż rany o innej etiologii?
A: Dr Fife mówi, że nie należy usuwać stabilnego, niezakażonego eschar na pięcie lub gdziekolwiek na stopie, dopóki nie przeprowadzi się oceny naczyniowej w celu ustalenia, czy pacjent jest w stanie wyleczyć ranę. Pod tym względem owrzodzenia pięty bardzo różnią się od ran na innych obszarach ciała, według dr Fife. W innych obszarach ciała, mówi, że jest to typowe dla lekarza, aby zobaczyć eschar i rozpocząć oczyszczanie go natychmiast. Jednak, jeśli chodzi o odleżyny piętowe, mówi, że lekarze często zostawiają eschars na miejscu, a nawet malują je Betadine, aby utrzymać je suche.
Dr Brietstein radzi, aby wziąć pod uwagę wszystkie parametry algorytmu, które przyczyniają się do dobrych wyników leczenia ran. Jednak w tej konkretnej podgrupie pacjentów perfuzja, stan odżywienia i obecność infekcji odgrywają kluczową rolę w zdolności do gojenia ran. W Związku Z Tym, Dr. Brietstein mówi, że ” złagodziłby (swoją) agresywność.”Jeśli dana osoba ma złe odżywianie i słabą perfuzję, Dr Brietstein traktuje tego pacjenta zachowawczo za pomocą enzymatycznych środków oczyszczających lub ewentualnie roztworu betadyny.
„nie usunąłbym chirurgicznie tych pacjentów z obawy przed utworzeniem większej, Nie gojącej się rany, która mogłaby prowadzić do utraty kończyn”, wyjaśnia dr Brietstein. Mówi, że ważne jest, aby ułatwić odpowiednie konsultacje, aby zapewnić optymalne odżywianie tych pacjentów.
jeśli chodzi o opiekę nad pacjentami z uciskowymi owrzodzeniami pięty, Dr Suzuki sugeruje ustalenie celu terapeutycznego na początku leczenia. Chcesz zapewnić opiekę leczniczą / rehabilitacyjną lub paliatywną / komfortową? Z drugiej strony, jeśli pacjent jest bardzo stary, bardzo chory lub od dawna nie jest ambulatoryjny, Dr Suzuki dąży do złagodzenia bólu, a nie do klinicznego wyleczenia.
jeśli pacjent jest ambulatoryjny z dobrym potencjałem rehabilitacyjnym, Dr Suzuki traktuje ranę agresywnie. Po rozwiązaniu problemów z rozładowaniem wykonuje badanie perfuzji tętniczej, test SPP i Pulse Volume Recording (PVR), aby wykluczyć niedokrwienie. Następnie agresywnie oczyszcza ranę, w tym ścięgno Achillesa lub kość piętową, jeśli wydają się martwicze. Jeśli ścięgno lub kość piętowa jest narażone, Dr Suzuki stosuje terapię ran podciśnieniowych (terapia VAC, KCI), aby pomóc w rozwoju tkanki granulacyjnej. Dr Suzuki następnie stosuje przeszczep skóry lub substytut skóry, aby ułatwić ostateczne zamknięcie rany.
Dr Suzuki nie wierzy w koncepcję „auto amputacji”, która pozostawia gangrenowe palce w nieskończoność, mając nadzieję, że ciało odgraniczy nekrotyczny palec u nogi i pozwoli mu spaść. „Uważam te gangrenowe palce za otwarte rany i wolę szybką amputację palców / częściowej stopy, aby uzyskać zamknięcie rany, biorąc pod uwagę odpowiednią perfuzję”, podsumowuje dr Suzuki.
P: jak podejść do „paliatywnej” opieki nad owrzodzeniami uciskowymi pięty u pacjentów nieuleczalnie chorych i obłożnie chorych?
A: Dr Brietstein rutynowo zamawia poziom albumin i prealbumin. Empirycznie rozpoczyna pacjenta od siarczanu cynku 220 mg na dobę, witaminy C 500 mg na dobę i multiwitaminy z minerałami i rutynowo wzywa do konsultacji żywieniowej. Dla tych pacjentów, Dr. Brietstein twierdzi, że jest „niezwykle konserwatywny”, stosując enzymatyczne środki oczyszczające, hydrokoloidy i roztwór betadyny w obecności escharów.
dla pacjenta, który jest naprawdę terminal i nie-ambulatoryjne, lub jeśli pacjent lub rodzina zdecyduje się na agresywnej opieki ran, Dr Suzuki może opowiadać paliatywnej opieki ran. Jego schemat paliatywny polega na zastosowaniu Betadine do „wysuszenia” i temporis eschar pięty. Alternatywnie, mówi, że można zastosować hydrożel lub hydrokoloid kilka razy w tygodniu, aby oczyścić pięty eschar w bezbolesny sposób autolityczny.
„Opieka paliatywna nie oznacza rezygnacji z pacjenta” – wyjaśnia dr Suzuki. „Nadal zapewnilibyśmy rozładunek, aby zminimalizować ból i zapobiec pogorszeniu się odleżyn. Dalibyśmy również odpowiednie leki przeciwbólowe, nawet jeśli pacjent nie potrafiłby lub nie potrafiłby zwerbalizować bólu rany.”
Dr. Fife zgadza się. Omawia z pacjentem i rodziną, na czym będzie polegać opieka nad pacjentem. Jak zauważa, opieka paliatywna jest skierowana na ból i kontrolę infekcji. Z tymi pacjentami, Dr. Fife twierdzi, że celem niekoniecznie jest uzdrowienie jako takie, ale bardziej skupienie się na komforcie i zmniejszeniu ryzyka infekcji. Zwykle stosuje miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe do zwalczania infekcji. Dr Fife mówi, że trzeba stosować agresywne podejście do leczenia bólu.
P: Czy masz jakieś inne perły na wrzodach na obcasie?
A: w przypadku pacjentów z owrzodzeniem pięty Dr Suzuki zapewnia, że pacjenci zostaną poddani ocenie, z pomocą lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarek z ranami/ stomią / wstrzemięźliwością, w przypadku wrzodów na innych obszarach ciała (barki, biodra, pośladki itp.). Jeśli ci pacjenci mają wrzody w innych obszarach, Dr Suzuki mówi, że mogą potrzebować poduszek na wózki inwalidzkie na receptę, materacy i / lub nakładek na łóżko.
gdy pacjenci z cukrzycą, szczególnie ci z neuropatią obwodową lub niedokrwieniem nóg, są hospitalizowani, Dr Suzuki zachowuje szczególną ostrożność, aby monitorować ich pięty. Odkrył, że może to zająć tylko kilka dni hospitalizacji dla tych pacjentów wysokiego ryzyka, aby rozwinąć owrzodzenia o pełnej grubości.
jak zauważa dr Fife, kluczem do opieki nad wrzodami uciskowymi pięty jest znajomość stanu naczyniowego pacjenta. Jeśli pacjenci mają odpowiedni stan naczyniowy, mówi, że są kandydatami do agresywnych interwencji w zbrojowni. W swoim doświadczeniu klinicznym Dr Fife stwierdziła, że terapia ran podciśnieniowych jest skuteczna, gdy stosuje się ją po oczyszczeniu wrzodów na piętach.
jeśli pacjenci nie mają odpowiedniego stanu naczyniowego, „wtedy wszystkie Twoje interwencje są skazane na niepowodzenie”, podkreśla dr Fife.
„możesz skończyć tylko przedłużając nieuniknione (amputacja), tworząc nierealistyczne oczekiwania wobec rodziny i zwiększając prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia kości i szpiku.”
dodaje, że odleżyny piętowe stanowią istotne ryzyko dla klinicystów zajmujących się leczeniem ran, ponieważ mogą skutkować amputacją.
Dr Fife podkreśla, że należy ocenić stan naczyń na wczesnym etapie oceny pacjenta. Mówi, że pacjent i rodzina powinni mieć jasne zrozumienie sytuacji naczyniowej i prawdopodobnego wyniku owrzodzenia od pierwszej wizyty.
jeśli chodzi o pacjentów z wrzodami pięty, filozofia Dr Brietsteina polega na ostrożnym kierowaniu leczeniem, chyba że pacjent jest dobrze perfumowany, ma zapalenie szpiku lub zaawansowane zakażenie tkanek miękkich, które może prowadzić do sepsy.
Dr Brietstein jest profesorem klinicznym na Wydziale Geriatrii w Nova Southeastern College Of Osteopathic Medicine w Davie, Fla. Jest dyrektorem klinicznym Szpitala Uniwersyteckiego Centrum Leczenia Ran w Tamarac, Fla. Jest członkiem rad redakcyjnych ran i stomii / Leczenia Ran.
Dr. Fife jest profesorem nadzwyczajnym na Wydziale Medycyny, wydziału kardiologii na University of Texas Health Science Center w Houston. Jest dyrektorem badań klinicznych w Memorial Hermann Center for Wound Healing and Hyperbaric Medicine.
Dr Suzuki jest dyrektorem medycznym Centrum Leczenia Ran w Cedars-Sinai Medical Towers. Jest również pracownikiem medycznym Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles i profesorem wizytującym na Tokyo Medical and Dental University w Tokio, Japonia.