wysiłek fizyczny może wywołać wystąpienie objawów klinicznych, które są zwykle spowodowane reakcją alergiczną. Różne formy rozpoznanych alergii fizycznych to anafilaksja wywołana wysiłkiem fizycznym (EIA), pokrzywka cholinergiczna, skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym i nieżyt nosa.
anafilaksja wywołana wysiłkiem fizycznym jest poważnym zaburzeniem, które często jest niewykryte lub niewłaściwie leczone. EIA jest rzadkie, z częstością występowania 0,048% w badaniu z 76.229 młodzież w wieku 13-15 lat. Aż 9% dzieci skierowanych do trzeciorzędowego ośrodka alergii na anafilaksję cierpi na EIA. OOŚ dotyczy pacjentów w dowolnym momencie życia, a wiek jej wystąpienia waha się od 4 do 74 lat. Do wystąpienia reakcji anafilaktycznej podczas wysiłku mogą być potrzebne czynniki towarzyszące. W 30% – 50% przypadków OOŚ występuje tylko wtedy, gdy pacjent spożyje konkretny pokarm przed wysiłkiem, znany jako specyficzna anafilaksja wywołana wysiłkiem pokarmowym (fdeia) lub posiłek (niespecyficzne FDEIA) przed wysiłkiem. U 8-letniego chłopca, który spożył pomidory po wysiłku fizycznym, odnotowano obrzęk naczynioruchowy i zespół alergii jamy ustnej. Ćwiczenia fizyczne lub samo jedzenie nie wywołują objawów. Maulitz i in. opisał pierwszy przypadek EIA zależnego od skorupiaków w 1979 roku. Następnie odnotowano, że wiele różnych rodzajów żywności predysponuje do rozwoju OOŚ. Należą do nich seler, pszenica, Skorupiaki, winogrona, orzechy, brzoskwinie, jaja, pomarańcze, jabłka, orzechy laskowe, chees, kapusta, kasztany, ryż, pomidory, mątwa, pistacje, mleko krowie, kukurydza, papryka, musztarda, jęczmień, cebula, orzeszki ziemne, ryby, ślimaki, wieprzowina, wołowina, kurczak/indyk, grzyby, kasza gryczana, alkohol. Niektórzy pacjenci są wrażliwi na więcej niż jeden rodzaj pokarmu. U niektórych pacjentów z FDEIA, spożycie aspiryny, zimne lub ciepłe środowisko są wymagane do rozwoju reakcji. FDEIA może wystąpić tylko wtedy, gdy dwa rodzaje żywności są jednocześnie spożywane przed wysiłkiem fizycznym. Ponadto, podczas odczulania mleka krowiego, dzieci mogą mieć epizody EIA zależne od mleka krowiego. U wielu pacjentów z OOŚ spożycie pokarmu nie jest związane z występowaniem OOŚ, ale zgłaszano inne czynniki powodujące wystąpienie OOŚ. Są to leki, zimna lub ciepła temperatura, wilgotność, cykl menstruacyjny, amalgamat dentystyczny, pora pyłkowa, spożycie roztoczy kurzu zawartych w zanieczyszczonej żywności. Historia OOŚ w rodzinie była związana z HLA A3B8DR3 lub z możliwym dziedziczeniem autosomalnym dominującym. Osoby z OOŚ lub FDEIA są często atopowe. Wyniki te mogą sugerować potencjalne genetyczne pochodzenie OOŚ.
Patofizjologia
w OOŚ uwalnianie mediatorów wazoaktywnych z komórek tucznych może odgrywać rolę patogenetyczną. Zaobserwowano to w biopsjach skóry i potwierdzono to stwierdzeniem zwiększonego stężenia histaminy i tryptazy w surowicy u pacjentów z OOŚ po wysiłku fizycznym. Uwalnianie mediatorów komórek tucznych może prowadzić do wycieku naczyń, zapalnej rekrutacji komórek i wystąpienia anafilaksji. W degranulacji komórek tucznych mogą uczestniczyć przeciwciała IgE. Jednak u pacjentów z OOŚ przeciwciała IgE w surowicy są zwykle normalne u pacjentów, którzy nie cierpią na choroby alergiczne. Innymi czynnikami wywołującymi może być fosfokinaza mleczanowa lub kreatyninowa. Ogólnie rzecz biorąc, pozostaje niejasne, które czynniki powodują degranulację komórek tucznych. U pacjentów z FDEIA spożycie samego pokarmu nie wywołuje klinicznych reakcji nadwrażliwości, nawet jeśli przeciwciała IgE przeciwko wywołującym alergeny pokarmowe są zwykle wykrywane przez skórne testy punktowe lub w surowicy. Przedstawiono niewyłączne wzajemnie wyjaśnienia dotyczące utraty tolerancji na żywność podczas ćwiczeń fizycznych. Niektóre z nich są podtrzymywane przez Wyniki badań klinicznych. Po pierwsze, podawanie wodorowęglanu sodu przed aktywnością fizyczną zapobiega wystąpieniu objawów u pacjentów z FDEIA. Dlatego sugeruje się, że zmiany pH mogą wywołać początek anafilaksji. W związku z tym odnotowano, że po aktywności fizycznej pH zmniejsza się zarówno w surowicy, jak i w mięśniach. Ponadto obniżone pH zwiększa degranulację komórek tucznych. Po drugie, wydaje się, że aspiryna wywołuje reakcję anafilaktyczną na pszenicę poprzez zwiększenie przepuszczalności przewodu pokarmowego. Sugeruje to fakt, że u pacjentów z EIA zależną od pszenicy, zarówno wyzwania związane z wysiłkiem na rzecz pszenicy, jak i aspiryna wywołały Zwiększone wchłanianie gliadyny i objawy alergiczne. Wyższe stężenie gliadyny w surowicy może powodować degranulację komórek tucznych z początkiem anafilaksji. Przepuszczalność jelita cienkiego zwiększa się przez ćwiczenia. Wykazano jednak, że poziom gladiny w surowicy krwi jest podobnie zwiększony podczas skojarzonego testu wysiłkowego z pszenicą u osób z FDEIA i w grupach kontrolnych, wykluczając rolę zwiększonej przepuszczalności przewodu pokarmowego.
zaproponowano kolejne hipotezy. Komórki tuczne błony śluzowej i komórki tuczne tkanki łącznej różnią się uwalnianiem histaminy i leukotrienów. Narażenie na alergizujące pokarmy komórek tucznych specyficznych dla jelit wydaje się prowadzić do tolerowania pokarmu. Podczas ćwiczeń następuje redystrybucja przepływu krwi z jelit do skóry lub mięśni szkieletowych, gdzie komórki tuczne mogą być bardziej wrażliwe na pokarm sprawczy. W konsekwencji, większa ekspozycja komórek tucznych tkanki łącznej na alergizujące pokarmy może skutkować zwiększonym uwalnianiem mediatorów i rozwojem EIA. Przedstawiono inne wyjaśnienie dotyczące OOŚ zależnego od pszenicy. Transglutaminaza tkankowa (TTG) jest aktywowana przez IL-6 wytwarzaną przez mięśnie szkieletowe w odpowiedzi na wysiłek fizyczny. Trawienie pepsyny alergenów pszenicy, w tym gliadyny omega-5, głównego alergenu pszenicy w FDEIA, tworzy peptydy, które są usieciowane przez tTG w kompleksy o dużej masie cząsteczkowej, które silnie wiążą się z IgE. Sugerowano, że te kompleksy alergenów mogą wywoływać reakcje anafilaktyczne u pacjentów z OOŚ zależną od pszenicy.
układ autonomiczny może również odgrywać rolę w FDEIA, ponieważ odnotowano zwiększoną aktywność przywspółczulnego układu nerwowego i zmniejszoną aktywność współczulnego układu nerwowego. Wreszcie, zwiększone uwalnianie histaminy z bazofilów pacjentów z FDEIA stwierdzono przy podwyższonym poziomie osmolalności. Dlatego hiperosmolalność surowicy może zwiększać uwalnianie bazofilów po spożyciu alergenów pokarmowych. Jednak takie poziomy osmolalności nie są osiągane w osoczu podczas aktywności fizycznej.
Prezentacja kliniczna
Oia była związana zarówno z intensywną, jak i łagodną, zwłaszcza u dzieci, aktywnością fizyczną. Intensywność ćwiczeń i ilość spożywanego pokarmu mogą wywoływać różne objawy w zależności od podmiotu i u tego samego podmiotu. Każdy rodzaj ćwiczeń może potencjalnie wywołać reakcję. Chodzenie, jogging, bieganie, aerobik, taniec, pływanie, jazda na rowerze, jazda konna, tenis, koszykówka, piłka nożna, narciarstwo, grabienie liści zostały zgłoszone. Objawy mogą pojawić się podczas fazy rozgrzewania, konserwacji lub chłodzenia. Pacjenci nie zawsze doświadczają objawów za każdym razem, gdy ćwiczą aktywność fizyczną.
reakcja często występuje w ciągu 30 minut od początku wysiłku fizycznego. Jednak Oyefaras BL et al. opisał pacjenta, u którego rozwinęła się zależna od pszenicy EIA, 5 h po wysiłku fizycznym. Objawy OOŚ mogą być ciężkie, a u dorosłych sporadycznie zgłaszano przypadki śmiertelne. Objawy OOŚ są podobne do objawów reakcji anafilaktycznych wywołanych przez alergeny, takie jak pokarmy lub jad owadów błonkoskrzydłych. Na początku u dzieci często występuje świąd lub mrowienie kończyn, a następnie uogólniony świąd i ciepło, pokrzywka-obrzęk naczynioruchowy i zaczerwienienie twarzy. Wśród objawów ze strony układu oddechowego, kaszel, duszność w klatce piersiowej, świszczący oddech z zaburzonymi wartościami spirometrycznymi występują w około 50% przypadków, rzadziej występują nieżyt nosa, chrypka i duszność krtani. W 25-30% przypadków mogą wystąpić poty, dolegliwości żołądkowo-jelitowe (często wymioty), bóle głowy, omdlenia, zapaść i omdlenia. U niektórych pacjentów występują późne objawy, które występują po 24-48 godzinach (dwufazowa anafilaksja). Historia naturalna OOŚ nie jest dobrze znana. Odnotowano zmniejszenie liczby ataków z czasem, ale odzyskanie jest mało prawdopodobne.
diagnoza
prawidłowa diagnoza jest niezbędna, aby uniknąć niepotrzebnej ograniczonej diety, aby umożliwić aktywność fizyczną u osób z OOŚ zależną od czynników wyzwalających, takich jak żywność, oraz aby poradzić sobie z atakami. Staranna historia medyczna ma kluczowe znaczenie dla identyfikacji zdarzeń, które przyspieszają reakcję i zaangażowane kofaktory. Ogólnie rzecz biorąc, historia reakcji pokarmowych jest zawodna. Również w FDEIA historia może sugerować tylko pokarmy, których spożycie jest warunkiem rozwoju reakcji. Testy skórne i / lub krążące przeciwciała IgE dla wszystkich pokarmów spożywanych przed aktywnością fizyczną są pomocne w identyfikacji naruszającego żywność. Z naszego doświadczenia wynika, że w przypadku specyficznej FDEIA wyniki testu IgE były pozytywne dla żywności sprawczej, podczas gdy niespecyficzne FDEIA lub w EIA, Test IgE były negatywne.
Test otwartego wyzwania jest ostatecznym środkiem do ustalenia diagnozy i jest wymagany, gdy historia medyczna i wyniki badań IgE są niejasne lub niezgodne (Rys. 1). Test prowokacyjny powinien być przeprowadzany pod nadzorem lekarza z dostępem do sprzętu i wsparciem w leczeniu reakcji anafilaktycznych. W przypadku wystąpienia objawów należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi i niezwłocznie rozpocząć leczenie. U dzieci test wysiłkowy może polegać na wykonywaniu wysiłku w sposób ciągły przez co najmniej 6 minut, aby osiągnąć 80% maksymalnej częstotliwości serca przewidywanej dla wieku, zgodnie z protokołem indukowanego wysiłkowym skurczu mięśnia sercowego. U dzieci preferowany jest bieg swobodny zamiast tapis roulant lub roweru rowerowego, ponieważ jest on łatwiej akceptowany i wykonywany. Czynność płuc należy mierzyć na początku, pod koniec ćwiczeń, a następnie co 3 minuty przez 3 razy. Wyzwanie ćwiczenia u dorosłych jest zwykle wykonywane zgodnie z protokołem choroby niedokrwiennej serca. Test wysiłkowy jest wykonywany na czczo w celu identyfikacji osób z OOŚ. Gdy jest ujemny, po pomyślnym wyeliminowaniu podejrzanych pokarmów, wymagany jest kombinowany test prowokacyjny z ćwiczeniami pokarmowymi. Samo wyzwanie żywieniowe rzadko jest konieczne. Test wysiłkowy należy wykonać 1 godzinę po spożyciu każdej z podejrzewanych pokarmów w celu ustalenia specyficznej FDEIA i 1 godzinę po posiłku w celu zdiagnozowania nieswoistej FDEIA. Połączony test żywnościowo-wysiłkowy może Zwykle zidentyfikować żywność wyzwalającą. Jednak negatywny test wysiłkowy nie wyklucza rozpoznania OOŚ, ponieważ w około 30% przypadków jest ujemny. Jest to częściowo wyjaśnione faktem, że w niektórych przypadkach narażenie na czynniki wyzwalające takie ekstremalne środowiska jest konieczne do wywołania reakcji i nie można ich odtworzyć w laboratorium. Gdy objawy są nietypowe lub niejednoznaczne, może być wymagany złożony test wysiłkowy z podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo.
diagnoza OOŚ.
diagnostyka różnicowa OOŚ w dzieciństwie z innymi alergiami wywołanymi wysiłkiem jest trudna. Pokrzywka cholinergiczna występuje z drobnymi bąbelkami (średnica 2-4 mm) i dużym rumieniem. Zmiany te często pojawiają się w górnej części klatki piersiowej, a następnie rozprzestrzeniają się na całe ciało. Pojedyncza zmiana często ustępuje w ciągu 15-20 minut, nawet jeśli epizod może trwać 2-4 godziny. ten typ pokrzywki jest wyzwalany przez wzrost temperatury ciała rdzenia i jest to spowodowane zarówno czynnymi mechanizmami (ćwiczenia, stres, gorączka), jak i pasywnymi (gorący prysznic). U pacjentów z pokrzywką cholinergiczną mogą pojawić się objawy OOŚ (skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, niedociśnienie). W takich przypadkach pokrzywkę cholinergiczną łatwo odróżnić od OOŚ, ponieważ objawy są wywoływane nie tylko przez wysiłek fizyczny, ale także przez wzrost temperatury ciała.
skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym charakteryzuje się objawami astmy lub kaszlem, które zwykle występują w ciągu 10-15 minut po wysiłku fizycznym, rzadko podczas ćwiczeń. Objawy ustępują w zmiennym czasie w ciągu godziny po zakończeniu ćwiczeń. Skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym występuje u większości dzieci z astmą i nie jest związany z objawami anafilaktycznymi ani przyjmowaniem pokarmu. Wartość diagnostyczna historii medycznej w identyfikacji osób cierpiących na skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem jest słaba. Hallstrand et al. stwierdzono, że 12% dzieci z indukowanym wysiłkowym skurczem oskrzeli w wywiadzie i 8,7% dzieci bez wywiadu miało pozytywne wyniki testów wysiłkowych. Dlatego rozpoznanie skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym powinno opierać się na wynikach testu wysiłkowego.. Pozytywny wynik testu wysiłkowego definiuje się jako maksymalny procentowy spadek FEV1 ≥15% od wartości wyjściowej. Test wysiłkowy może mieć wpływ na rodzaj ćwiczeń, warunki środowiskowe, godzinę dnia i zdrowie dziecka (infekcje, alergie, leki).
następujące zaburzenia również należy uznać za alternatywną diagnozę, gdy objawy występują podczas ćwiczeń: zespół hiperwentylacji, napady paniki lub wazowagalne, dysfunkcja przewodu głosowego. Dziedziczne ataki obrzęku naczynioruchowego mogą czasami być związane z wysiłkiem fizycznym, ale nie są one spowodowane spożyciem pokarmu i występują również w spoczynku. W chorobach serca lub w zaburzeniach neurologicznych zapaść może wystąpić podczas aktywności fizycznej, ale nie wiąże się z objawami anafilaktycznymi. U pacjentów z przeziębieniem pokrzywka może wystąpić objawy OOŚ podczas wykonywania ćwiczeń w zimnym środowisku. Alergia pokarmowa niezwiązana z wysiłkiem fizycznym jest wykluczona przez negatywny wynik testu IgE na wcześniej tolerowany pokarm. W niektórych przypadkach, doustny test wyzwanie żywności jest konieczne.
Postępowanie
pacjenci z OOŚ i ich rodziny powinni być edukowani w celu zapobiegania dalszym atakom poprzez unikanie odpowiednich czynników wyzwalających. U dzieci z FDEIA aktywność fizyczna jest dozwolona tylko po co najmniej 4 godzinach od spożycia pokarmu sprawcy. Należy unikać jedzenia również przez 1 h po wysiłku. Należy zachęcać do udziału dzieci z FDEIA w aktywności fizycznej, ponieważ ma to pozytywny wpływ na ich samopoczucie fizyczne i społeczne. Sporadycznie donoszono, że niektórzy pacjenci reagują na leczenie profilaktyczne kromoglikanem sodu, lekami przeciwhistaminowymi H2, modyfikatorami leukotrienów, steroidami lub wodorowęglanem sodu. Nie ma jednak wystarczających dowodów, aby rutynowo zalecać leki zapobiegawcze. Inną kwestią jest to, że pacjenci i opiekunowie powinni być poinstruowani, aby rozpoznawać i leczyć epizody, ponieważ rodzice często nie są w stanie zaplanować wysiłku u dzieci. Spersonalizowany, pisemny plan awaryjnego działania anafilaksji powinien być podany. Pacjenci lub opiekunowie muszą zawsze utrzymywać dostępną epinefrynę do samodzielnego wstrzykiwania i powinni być przeszkoleni w zakresie jej stosowania. Każdego roku należy dokonać przeglądu planu działania, a także praktycznego zastosowania epinefryny. Wszyscy pacjenci z grupy ryzyka nigdy nie powinni ćwiczyć samodzielnie, ale zawsze z osobą przeszkoloną w leczeniu reakcji anafilaktycznych. Pacjenci powinni być w stanie rozpoznać objawy prodromalne i objawy anafilaktyczne. Przy pierwszym wystąpieniu objawów należy przerwać wysiłek. Podmiot powinien być umieszczony w pozycji leżącej na plecach, a epinefryna do samodzielnego wstrzykiwania, a następnie H2-należy natychmiast podać leki przeciwhistaminowe i steroidy. Pacjent leżący na plecach powinien być szybko przetransportowany do szpitala.