Kordotomia przednio-boczna
boczny przewód spinotalamiczny, znajdujący się w bocznym funiculusie rdzenia kręgowego, jest skrzyżowanym szlakiem, który przenosi większość bólu i temperatury wejściowej do OUN, i opisano wiele procedur przerwania tego szlaku, w tym otwartą lub przezskórną kordotomię i mielotomię komis lub środkową. Otwarta kordotomia, opisana po raz pierwszy w 1912 roku przez Williama Gibsona Spillera i Edwarda Martina, jest wykonywana z pacjentem w znieczuleniu ogólnym poprzez laminektomię. Jednak otwarta procedura została w dużej mierze zastąpiona przez przezskórne techniki, które są mniej inwazyjne, na ogół związane z mniejszą zachorowalnością, a co za tym idzie zwykle lepiej tolerowane przez pacjentów z zaawansowanym rakiem, którzy mogą być chorzy i osłabieni.24-28 Mullan i kolegi 28 początkowo opisali przezskórną kordotomię C1-2. Chociaż procedura znacznie ewoluowała od początkowego opisu, pozostaje doskonałą opcją w leczeniu opornego na leczenie bólu nowotworowego.
biorąc pod uwagę pacjenta do przeprowadzenia kordotomii lub mielotomii linii środkowej, nasilenie bólu powinno być wystarczające, aby uzasadnić procedurę i związane z nią ryzyko. W tym sensie ważne jest, aby próbować segregować ból fizyczny (biologiczny) ze względu na podstawową chorobę nowotworową i cierpienie emocjonalne związane z depresją i innymi problemami społeczno-ekonomicznymi i wtórnymi (psychospołecznymi). Ponadto, podobnie jak w przypadku każdej procedury destrukcyjnej, wszystkie rozsądne nieinwazyjne metody kontroli bólu powinny były próbować i nie zapewniały odpowiedniej ulgi w bólu.
najczęstszym wskazaniem do kordotomii przezskórnej jest u pacjentów z bólem nowotworowym opornym na opiaty lub tolerującym opiaty. Istotnie, większość kandydatów do kordotomii nie reagowała odpowiednio na wysokie dawki długo działających opiatów doustnych i/lub opiatów donosowych. U niektórych pacjentów, z różnych powodów, donosowe opiaty mogą nie być praktyczną lub realną opcją leczenia bólu, w którym to przypadku przezskórna kordotomia pozostaje doskonałą alternatywą. Przezskórna kordotomia została również wykorzystana w innych warunkach patologicznych, takich jak ból rdzenia kręgowego urazu, zapalenie splotu radiacyjnego, ból poamputacji kikuta (ból fantomowy nie reaguje na kordotomię), ból z tabes dorsalis, a nawet w trudnym bólu z nieudanej operacji pleców.24
inną ważną kwestią w doborze pacjentów jest patofizjologia bólu. Ogólnie rzecz biorąc, kordotomia jest bardziej skuteczna w przypadku nocyceptywnych niż w przypadku neuropatycznych zespołów bólowych. Ból powstający w wyniku ciągłej aktywacji obwodowych nocyceptorów, takich jak ten wytwarzany w wyniku zaangażowania kości długiej przez raka oraz ból spowodowany bezpośrednim uciskiem lub naciekaniem splotów nerwowych, stanowią dwa warunki, które najlepiej odpowiadają na kordotomię przezskórną. Ból Centralny i wywołany ból z hiperpatią lub allodynią mogą odpowiadać na kordotomię, ale mniej przewidywalnie niż warunki wymienione wcześniej. Lokalizacja bólu jest kolejnym ważnym czynnikiem. Prawidłowo wykonana kordotomia przezskórna C1-2 niezawodnie spowoduje analgezję do dermatomu C5 włącznie.Ból, który jest konsekwentnie rostralny do C5, jak również ból w głowie nie jest skutecznie leczony kordotomią. Również jednostronny ból miejscowo jest znacznie skuteczniej leczony niż jest dwustronny lub ból linii środkowej, które wymagają procedury dwustronnej. Jednostronna kordotomia jest procedurą stosunkowo niskiego ryzyka, podczas gdy obustronna kordotomia C1-2 niesie ze sobą znacznie wyższy wskaźnik powikłań.24, 26
oczekiwana długość życia pacjentów, u których rozważano przeprowadzenie kordotomii, powinna być ograniczona, na ogół krótsza niż 12 miesięcy, ponieważ przeciwbólowe działanie kordotomii często nie jest trwałe. Rzeczywiście, analgezja wytwarzana przez kordotomię ma tendencję do zanikania z czasem, a ból jednocześnie powraca. U niektórych pacjentów może również wystąpić ból lustrzany (ból kontralateralny obejmujący identyczny obszar ciała jak ból pierwotny), który może być trudny do opanowania. Wreszcie, nie powinno być żadnych przeciwwskazań medycznych do zabiegu. Ocena wyjściowej czynności płuc jest ważna w tym względzie, ponieważ przezskórna cordotomia przy C1-2 może uszkodzić ipsilateralną drogę retikulospinalną, która sąsiaduje z włóknami szyjnymi w przewodzie spinothalamicznym. Szlak ten pochodzi z ośrodka oddechowego rdzenia i pośredniczy w nieświadomym lub automatycznym oddychaniu. Jeśli oba płuca są w normie, jednostronne uszkodzenie tego szlaku nie ma znaczenia klinicznego. Jednakże, jeśli istnieje podstawowa niewydolność płuc, zwłaszcza płuc po stronie przeciwnej do kordotomii, lub utrata nieświadomego oddychania z powodu choroby podstawowej, takiej jak guz Pancoast, następnie utrata szlaku retikulospinalnego może prowadzić do zagrażającego życiu kompromisu oddechowego, a nawet śmiertelnego bezdechu sennego (przekleństwo Ondyny).
Kordotomię przeprowadza się z pacjentem na plecach w znieczuleniu miejscowym z lekką sedacją dożylną w celu uzyskania informacji zwrotnej od pacjenta.24 boczna fluoroskopia służy do obrazowania poziomu C1-2 i wykonuje się nakłucie podpajęczynówkowe. Po potwierdzeniu przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego wstrzykuje się kilka mililitrów wolnego od środków konserwujących kontrastu, aby zidentyfikować więzadło zębate, które określa poziomy równik rdzenia kręgowego. Szlak spinothalamiczny znajduje się tuż przed więzadłem zębatym. Kontrolująca temperaturę elektroda kordotomiczna (podobna do elektrody DREZA) jest następnie wprowadzana do rdzenia kręgowego tylko brzusznie do więzadła zębatego. Stymulacja śródoperacyjna jest wykonywana w celu fizjologicznej lokalizacji elektrody. Należy pamiętać, że przewód spinotalamiczny jest somatotopowo zorganizowany w taki sposób, że włókna krzyżowe i lędźwiowe znajdują się bardziej grzbietowo i bocznie, podczas gdy włókna szyjne są nieco bardziej brzuszne i przyśrodkowe. Ogólnie rzecz biorąc, przy prawidłowo ustawionej elektrodzie, pacjent opisze bolesne lub ciepłe uczucie w dystrybucji bólu. Po potwierdzeniu celu, zmiana RF jest wykonywana zwykle przez około 60 sekund w temperaturze od 75°C do 80°C. Punktem końcowym jest zmniejszenie lub wyeliminowanie odczuwania bólu i temperatury nakładających się na obszar bólu i rozszerzających kilka dermatomów rostralnie. Najbardziej znaczącym powikłaniem jednostronnej kordotomii jest osłabienie ipsilateralnej nogi spowodowane uszkodzeniem pobliskich włókien korowo-rdzeniowych. Inne powikłania obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i dysestezje pozakordotomiczne (10% -15%).
ze względu na zmienność kryteriów wyboru i definicji wyników pod względem łagodzenia bólu trudno, jeśli nie niemożliwe, skorelować i porównać wyniki różnych autorów. Tasker24 dokonał przeglądu i zestawił dane z 21 opublikowanych serii jednostronnej kordotomii przezskórnej, w tym serii własnych. Całkowite złagodzenie bólu stwierdzono u 63% do 90% pacjentów, a „znaczące” złagodzenie bólu u 59% do 96% pacjentów. W serii 136 pacjentów u 72% I 84% pacjentów wystąpiła całkowita lub znacząca ulga w bólu docelowym. Tak więc, 28% pacjentów z serii osobistej Taskera miało uporczywy ból w obszarze docelowym.
Ischia i współpracownicy 25 ocenili 69 pacjentów, którzy przeszli kordotomię z powodu nowotworowego bólu kręgosłupa. Uważa się, że siedemdziesiąt jeden procent pacjentów skorzystało z operacji, uzyskując całkowite złagodzenie bólu lub znaczne zmniejszenie bólu, które można kontrolować za pomocą leków przeciwbólowych. Firma Ischia i współpracownicy 25 przedstawili później wyniki jednostronnej przezskórnej cordotomii w grupie 119 pacjentów z bólem szyjki macicy i klatki piersiowej wtórnym do raka płuc, którzy byli obserwowani aż do śmierci. U około jednej trzeciej pacjentów uzyskano całkowite złagodzenie bólu do czasu zgonu. Jednak 81% pacjentów osiągnęło pełną kontrolę bólu za pomocą kordotomii i dodania leków przeciwbólowych. Amano i stowarzyszenia26 porównali wyniki jednostronnej z wynikami obustronnej kordotomii w serii 221 pacjentów.Jednostronną kordotomię szyjną wykonano u 161 pacjentów z zabiegami obustronnymi u 60. Całkowite lub prawie całkowite złagodzenie bólu stwierdzono odpowiednio u 95% i 82% pacjentów poddanych zabiegom dwustronnym lub jednostronnym. Ogólnie rzecz biorąc, kordotomia przezskórna nie przyniosła nawet tolerowanego uśmierzenia bólu tylko u 5% wszystkich pacjentów. W końcu Kanpolat i współpracownicy 27 przeprowadzili kordotomię przezskórną pod kontrolą tomografii komputerowej u 67 pacjentów z bólem spowodowanym chorobą nowotworową. Całkowitą kontrolę bólu uzyskano u 97% pacjentów. U nieco ponad dwóch trzecich pacjentów autorzy byli w stanie wykonać selektywną kordotomię, co oznacza, że analgezja była wytwarzana w obszarze ograniczonym do dystrybucji bólu.
istnieje wiele wyjaśnień dla uporczywego bólu po jednostronnej kordotomii. Ogólnie rzecz biorąc, ból postkordotomiczny można podzielić na trzy różne kategorie: (1) Oryginalny băłl, ktĂłry nie jest ulgÄ…, (2) oryginalny băłl, ktĂłry znika tylko po to, aby siÄ ™ powtăłrzyä‡, oraz (3) nowy băłl.Wykazano, że Kordotomia konsekwentnie zmniejsza ból nocyceptywny. Dlatego brak złagodzenia bólu może wskazywać, że ból, dla którego wykonano zabieg, miał znaczący składnik neuropatyczny, który nie jest konsekwentnie łagodzony przez kordotomię. Alternatywnie, pierwotny ból mógł być obustronny lub miał znaczący składnik linii środkowej, w którym to przypadku należy rozważyć procedurę obustronną. Często oryginalny ból zostanie zwolniony tylko nawrócić w dowolnym miejscu od kilku dni do kilku miesięcy po kordotomii. W wielu przypadkach wynika to z regresji poziomu analgezji, w którym to przypadku procedura może wymagać powtórzenia. U niektórych pacjentów pojawi się również nowy ból po kordotomii. W przypadku nowego bólu zlokalizowanego po tej samej stronie powyżej poziomu analgezji wytwarzanej przez kordotomię, należy podejrzewać postęp choroby podstawowej. Postęp choroby może również prowadzić do rozwoju nowego zespołu bólu neuropatycznego. Trzecią przyczyną nowego bólu jest rozwój dysestezji po kordotomii. Rozwój bólu po stronie ciała naprzeciwko pierwotnego bólu może również sygnalizować postęp choroby lub rozwój bólu lustrzanego.