nadciśnienie tętnicze (HTN) dotyka znaczną część populacji na całym świecie, ponad 7,5 miliona zgonów rocznie przypisuje się HTN , a HTN jest najważniejszym czynnikiem przyczyniającym się do śmiertelności i zachorowalności. Osoby z wysokim ciśnieniem krwi (BP) są bardziej podatne na chorobę niedokrwienną serca, a wyniki badań wykazały, że u tych pacjentów może występować sześciokrotnie większe ryzyko zawału mięśnia sercowego . HTN jest również związane z występowaniem migotania przedsionków i komorowych zaburzeń rytmu serca . Rzeczywiście, wśród osób, które brały udział w badaniu serca Framingham i nie miały w przeszłości HTN i choroby sercowo-naczyniowej (CV) (n = 6859), ryzyko rozwoju choroby sercowo-naczyniowej u osób z BPs ≥ 130/85 mmHg było prawie trzykrotnie większe niż u uczestników z BPs < 120/80 mmHg . Ponadto cukrzyca i dyslipidemia często współistnieją z HTN, co dodatkowo zwiększa ryzyko choroby układu sercowo-naczyniowego.
wyniki różnych badań wykazały związek między długotrwałą HTN a niewydolnością serca (HF). Metaanaliza 23 badań obniżających ciśnienie krwi wykazała, że u 28,9% pacjentów wystąpił HF, który wynosił 8,5 zdarzenia na 1000 pacjentów . Spośród osób w kohorcie badania Framingham Heart, 91% uczestników z HF miało wcześniejszą diagnozę HTN, a w porównaniu z osobami z normotensyjnością, mężczyźni i kobiety pacjenci z HTN mieli odpowiednio 2 – i 3-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju HF . Ponadto ryzyko HF związane z populacją wynosiło odpowiednio 39% i 59% dla mężczyzn i kobiet, a ryzyko było jeszcze większe dla osób starszych, przy czym HF można przypisać podwyższonemu BP u 68% pacjentów .
przewlekła HTN powoduje zmiany strukturalne i funkcjonalne w sercu, które ostatecznie prowadzą do HF, co dodatkowo zwiększa śmiertelność i zachorowalność. Chociaż leczenie wysokiego BP intensywnie zapobiega i odwraca zmiany mięśnia sercowego u pacjentów z ryzykiem wystąpienia HF, określenie optymalnego celu BP dla pacjentów z ustalonym HF jest trudne, ponieważ dowody są niespójne i rzadkie. W tym krótkim przeglądzie chcemy przedstawić wgląd w patofizjologię nadciśnieniowej choroby serca i podsumować aktualne dowody dotyczące kontroli BP w zapobieganiu i leczeniu HF.
Patofizjologia nadciśnieniowej choroby serca
wysokie ciśnienie zwiększa obciążenie lewej komory (LV) i obwodowy opór naczyniowy, a długotrwałe narażenie na zwiększone obciążenie prowadzi do przebudowy strukturalnej LV za pośrednictwem ciśnienia i objętości . Przerost komór jest początkowym mechanizmem kompensacyjnym w odpowiedzi na przewlekłe przeciążenie ciśnieniem, które zachowuje pojemność minutową serca i opóźnia niewydolność serca. Jednak przebudowana lewa komora może zdekompensować, i HF może rozwinąć się w wyniku zwiększonej sztywności LV i obecności dysfunkcji rozkurczowej .
dysfunkcja rozkurczowa jest jedną z pierwszych zmian obserwowanych w sercu, które było narażone na zwiększone obciążenie. W odpowiedzi na zwiększenie ciśnienia rozkurczowego LV lewa komora staje się przerostowa i bardziej sztywna, a dodatkowe zmiany są indukowane przez szlaki neurohormonalne aktywowane przez wzrost BP . Przerost komór można podzielić na koncentryczny lub ekscentryczny przerost względnej grubości ściany (RWT). Przerost koncentryczny (RWT > 0,42) związany jest ze wzrostem grubości ścianki NN, natomiast przerost mimośrodowy (RWT ≤0,42 definiowany jest przez dylatację Komory NN . Długotrwałe przeciążenie ciśnieniowe jest bardziej narażone na przerost koncentryczny, podczas gdy przeciążenie objętościowe wiąże się z przerostem ekscentrycznym. W przewlekłym HTN, który obejmuje zarówno przeciążenia ciśnieniowe, jak i objętościowe, przerost LV może być koncentryczny lub ekscentryczny, a te typy są związane odpowiednio z HF z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) i HF ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Czynniki demograficzne wpływają na odpowiedź komór; stąd, Czarne pacjenci są bardziej prawdopodobne niż białe pacjenci mają koncentryczne odpowiedzi, a kobiety i starsi pacjenci są bardziej podatne na koncentryczne zmiany . Pacjenci z izolowanym skurczowym HTN oraz pacjenci z wyższym skurczowym BPs (SBPs) i ambulatoryjnym BPs są również bardziej narażeni na koncentryczny przerost. Współistniejące warunki mogą również wpływać na wzorce przerostu. Na przykład pacjenci z cukrzycą są bardziej podatni na koncentryczne zmiany, podczas gdy pacjenci z chorobą wieńcową i ci, którzy są otyli, są bardziej narażeni na ekscentryczną przebudowę . Ponadto aktywacja szlaków neurohormonalnych, w tym układu renina-angiotensyna i współczulnego układu nerwowego, oraz zmiany macierzy pozakomórkowej powodują zmiany masy i wymiaru komór.
nadciśnienie tętnicze objawia się przede wszystkim dysfunkcją rozkurczową, a następnie koncentrycznym lub ekscentrycznym przerostem LV. Dysfunkcja rozkurczowa zwiększa ciśnienie napełniania LV i objętość lewego przedsionka (LA), co z kolei zwiększa ciśnienie tętnicy płucnej .
droga od przerostu LV do jawnej HF jest złożona i niejasna. U większości pacjentów z koncentrycznym przerostem rozwija się HFpEF, ale pomimo braku zawału mięśnia sercowego w wywiadzie, niektórzy mogą przejść do HFrEF. Rozwój HFpEF wydaje się być związany ze zmianami w macierzy pozakomórkowej, które powodują postępujące zwłóknienie mięśnia sercowego, a następnie wzrost sztywności LV . Możliwe jest również, że pacjenci z ekscentrycznym przerostem LV przejdą do HFpEF lub HFrEF. Zmiany w sercu spowodowane przez HTN zostały sklasyfikowane ponad 25 lat temu w następujący sposób: stopień i: pacjenci bezobjawowi bez przerostu LV, ale z dysfunkcją rozkurczową LV; stopień II: bezobjawowi lub lekko objawowi pacjenci z przerostem LV; stopień III: kliniczna HF z zachowaną frakcją wyrzutową (EF); i stopień IV: kardiomiopatia rozstrzeniowa lub HFrEF.
rokowanie pacjentów z przerostem lewej komory
zmiany strukturalne serca są najczęściej spowodowane przewlekłym wzrostem BP i są markerami przedklinicznej lub bezobjawowej choroby CV . Obecność wzorca szczepu LV, czyli przerostu LV, na 12-ołowiowym elektrokardiogramie jest niezależnym predyktorem wyniku CV . Wyniki dwuwymiarowej echokardiografii sugerują, że przerost LV jest znaczącym predyktorem śmiertelności . Wyniki badania Framingham Heart wykazały, że częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych była znacząco wyższa u pacjentów z wskaźnikiem masy LVMI > 125 g/m2 pc .niż u pacjentów z prawidłowym Lvmi. Przerost komór jest również głównym predyktorem udaru mózgu i nerek . Echokardiografia może również wykryć dysfunkcję rozkurczową i dostarcza informacji o geometrii komory i funkcji skurczowej. Trójwymiarowa echokardiografia i rezonans magnetyczny zapewniają bardziej wiarygodne pomiary geometrii i funkcji komór, ale dostępne są mniej dowodów dotyczących rokowań pacjentów .
obrzęk płuc
pacjenci z długotrwałym HTN są bardziej wrażliwi na zmiany ciśnienia, objętości i napięcia współczulnego . Chociaż zdekompensowany HF jest zwykle uważany za stan przeciążenia objętościowego wywołany przez słabą czynność skurczową, nadmiar objętości nie zawsze może być wymagany dla pacjenta do wystąpienia HF u pacjentów z przerostem LV i dysfunkcją rozkurczową. Zmniejszona zgodność komór i układowego unaczynienia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym HF powoduje nieprawidłowe interakcje Komorowo-naczyniowe . Przedwczesny powrót fal tętna aorty zwiększa opór do odpływu komór, co z kolei utrudnia przepływ żylny płucny w kierunku serca . W związku z tym małe zmiany napięcia wstępnego, napięcia wtórnego lub napięcia współczulnego mogą dodatkowo zwiększyć ciśnienie napełniania LV, zakłócając w ten sposób barierę krew-gaz w naczyniach płucnych, co prowadzi do gwałtownego obrzęku płuc .
ostre nadciśnienie tętnicze występuje, gdy niekorzystne warunki powodują redystrybucję objętości i przejście od naczyń splanchnicznych i obwodowych do krążenia płucnego. To rozpinanie komór i naczyń objawia się szybkim początkiem obrzęku płuc u pacjentów z przerostem LV i dysfunkcją rozkurczową. Chociaż dożylne leki moczopędne są pierwszym wyborem w leczeniu ostrej HF z przeciążeniem objętościowym (klasa I), należy również rozważyć zmniejszenie obciążenia wstępnego i obciążenia wtórnego za pomocą leków rozszerzających naczynia krwionośne (Klasa IIa, LOE B), ponieważ przeciążenie objętościowe może nie być zaangażowane w przekrwienie kliniczne u niektórych pacjentów . Szczątkowe zatory płucne utrzymują się u 30-40% pacjentów po leczeniu szpitalnym , co sugeruje, że pacjenci stosunkowo euvolemiczni wymagają odpowiednich diagnoz i leczenia obrzęku płuc.
częstość występowania nadciśnienia tętniczego u pacjentów z niewydolnością serca
częstość występowania HTN jako etiologii HF jest różna geograficznie i czasowo (Tabela 1). Wyniki badania Korean Heart Failure (KorHF), w którym w latach 2004-2009 uczestniczyło 3200 pacjentów z HF, wykazały, że 36,7% pacjentów miało HF z nadciśnieniem tętniczym . Niedawno wyniki koreańskiego badania Acute Heart Failure (KorAHF), które objęło 5625 pacjentów w latach 2011-2014, wykazały, że tylko 4% pacjentów miało HF spowodowane HTN . Do 30% pacjentów z ciężką niewyrównaną niewydolnością serca (ang. Acute Decompensated Heart Failure National Registry, ADHERE) miało etiologię nadciśnieniową, która była bardziej rozpowszechniona wśród pacjentów z prawidłowym EFs . Wyniki badań innych dużych dedykowanych rejestrów HF wykazały, że HTN był główną przyczyną HF u 11-23% pacjentów .
natomiast obecność HTN jako choroby współistniejącej u pacjentów z HF stała się z czasem bardziej wyraźna. Wyniki badań rejestrów KorHF i KorAHF wykazały, że częstość występowania HTN wzrosła z 47 do 59% w ciągu 10 lat . Wyniki badania ADHERE wykazały, że 69% pacjentów z Hfref i 77% pacjentów z Hfpef miało podwyższony BPs . We wszystkich regionach obserwuje się częste współistnienie HTN i HF. Rzeczywiście, 55,4% pacjentów w azjatyckiej nagłej śmierci sercowej w rejestrze niewydolności serca i 65,6% pacjentów w rejestrze długotrwałej niewydolności serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zdiagnozowano HTN i HF. Dane dotyczące roszczeń ubezpieczeniowych ze Stanów Zjednoczonych Ameryki sugerują, że HTN był najczęściej występującym stanem klinicznym wśród beneficjentów Medicare z HF .
czy HTN jest przyczyną czy czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju HF nie jest jasne. Chociaż samo podwyższenie BP może nie być wystarczające do wywołania HF, Zwiększa to ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego do HF. Na przykład, aktywacja szlaków neurohormonalnych indukowana przez uporczywe podwyższenie BP w uzupełnieniu do przerostu LV może prowadzić do niekorzystnych modyfikacji przebudowy pobarkowej Komory, czyniąc serce podatnym na rozwój HF po zawale mięśnia sercowego . Czynniki, w tym zwiększone obciążenie wtórne, zmniejszona zgodność tętnic i brak odpowiedzi na leki rozszerzające naczynia krwionośne, również wpływają na pojemność minutową serca w kontekście HF .
ciśnienie krwi i zapobieganie niewydolności serca
podczas leczenia HTN pojawiają się dwa problemy dotyczące HF. Pierwszym z nich jest ścisłe kontrolowanie wysokiego BP, aby zapobiec przebudowie struktury i rozwojowi HF. Obecność powiązania krzywej J między wynikami BP i CV była długo dyskutowana, ale dowody były kontrowersyjne . Obecny konsensus głosi, że ścisła kontrola jest w większości korzystna dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niskim ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, podczas gdy ryzyko wystąpienia objawów sercowo-naczyniowych wzrasta u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej serca . Niedawno wyniki badania interwencyjnego skurczowego ciśnienia krwi (SPRINT), w którym oceniano rolę intensywnego leczenia HTN w złożonym wyniku obejmującym HF, wykazały, że docelowy SBP < 120 mmHg był związany z względnym zmniejszeniem ryzyka HF o 38%. Obniżenie BP u pacjentów z przerostem komór może opóźnić dalszą przebudowę i zmniejszyć częstość występowania HF . Przerost LV wywołany przez HTN nie jest jednokierunkowy, a regresja masy LV zaobserwowano po farmakologicznym leczeniu podwyższonego BP . Poprawa przerostu LV była również związana ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu .
identyfikacja pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia tętniczego jest ważna, aby umożliwić uważne monitorowanie i rozpoczęcie leczenia w odpowiednim czasie. Powiększenie LA przy braku choroby zastawki mitralnej może być markerem dysfunkcji rozkurczowej; Wykazano to przez korelację między objętością LA a poziomem peptydu natriuretycznego u bezobjawowych pacjentów z zachowaną funkcją skurczową . Biomarkery, takie jak kwas moczowy, metaloproteinazy i peptydy natriuretyczne, mogą również przewidywać rozwój HF u pacjentów z HTN . Pacjenci z HTN i wysokim ryzykiem klinicznym HF powinni być regularnie badani pod kątem zaburzeń rozkurczowych lub przerostu LV, aby zapobiec progresji do zaawansowanej choroby.
leczenie HTN opiera się na wielu klasach leków, w tym inhibitorach konwertazy angiotensyny (Ace)/blokerach receptora angiotensyny (ARB), beta-blokerach, blokerach kanału wapniowego (CCB) i diuretykach. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych, w których analizowano HF jako wynik, wykazała znaczące zmniejszenie odsetków HF o nowym początku w połączeniu ze wszystkimi tymi klasami leków, z wyjątkiem ARB, które mogły być konsekwencją małej liczby analizowanych badań. Wyniki bezpośrednich porównań różnych klas leków wykazały, że CCB wydają się być gorsze w zapobieganiu HF w porównaniu z inhibitorami ACE/ARB, beta-blokerami i lekami moczopędnymi; jednak niższość CCB była w dużej mierze spowodowana różnicami w stosowaniu jednocześnie stosowanych leków . Tiazydowe leki moczopędne, które są szeroko stosowane w leczeniu HTN, ale nie są często stosowane u pacjentów z HF, również zmniejszały częstość nowo pojawiających się HF w porównaniu z placebo , co sugeruje, że samo zmniejszenie BP jest prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem w zapobieganiu HF. Rzeczywiście, na każde zmniejszenie SBP o 10 mmHg wskaźnik HF spada o 12% . Obecnie nie zaleca się stosowania specyficznej grupy leków do zapobiegania HF u pacjentów z HTN, a pacjenci powinni być leczeni zgodnie z wytycznymi .
leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z niewydolnością serca: zjawisko krzywej J
innym problemem dotyczącym HF i HTN jest zarządzanie wysokim BP u ustalonych pacjentów z HF. Leczenie wysokiego ciśnienia krwi jest bardziej skomplikowane u pacjentów z ustaloną HF, ale pozostaje ważne w odniesieniu do progresji HF i rokowania pacjentów. Ponieważ wszystkie leki, które mają korzystny wpływ na wyniki HF, obniżają ciśnienie krwi do pewnego stopnia, możemy założyć, że istnieje ścisły związek między BP a wynikami HF. Jednak dane opisujące optymalne BP u pacjentów z HF są ograniczone i sprzeczne. Wyniki badania OPTIMIZE – HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) sugerowały, że podwyższenie BP u pacjentów z HF było związane z niższą śmiertelnością w szpitalu . Metaanaliza 8000 pacjentów z przewlekłą HF potwierdziła również tendencję do uzyskiwania lepszych wyników u pacjentów z wyższym BPs . Wyniki badań COPERNICUS (Carvedilol perspective randomized Cumulative Survival) i CHARM (Candesartan w niewydolności serca: Ocena zmniejszenia śmiertelności i zachorowalności) badania wykazały, że korzyści z tych zabiegów utrzymywały się, niezależnie od BP pacjenta, ale statystyczna istotność wyników była marginalna wśród pacjentów z niższym BPs . Wreszcie, wyniki badań paradygmatu (prospektywne porównanie inhibitora receptora angiotensyny-neprylizyny (ARNI) z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w celu określenia wpływu na globalną śmiertelność i zachorowalność w niewydolności serca) pokazują, że chociaż korzyść ze stosowania sakubitrylu/walsartanu w porównaniu z enalaprylem była nadal widoczna u pacjentów z SBP < 120 mmHg, była ona znacznie bardziej zmniejszona niż u pacjentów z SBP ≥120 mmHg . Jednak wyniki niedawnego prospektywnego badania kohortowego wykazały, że wyższe SBP, ciśnienie rozkurczowe i ciśnienie tętnicze były związane z większą częstością zdarzeń niepożądanych u pacjentów z incydentem HF .
zależność między BP a prognozą HF nie zawsze jest liniowa. U pacjentów z HTN wielokrotnie wskazywano krzywą J podobną do tej opisującej zależność między BP a wynikami CV . Wyniki badania rejestru KorAHF wykazały, że odwrotna zależność krzywej J była widoczna między leczeniem BP a wynikami pacjentów hospitalizowanych z powodu HF oraz że ryzyko śmiertelności i readmisji wzrosło przy niskim i wysokim BPs, z podobnymi tendencjami u pacjentów z Hfref i Hfpef (rys. 1).
Ograniczony Model sześciennych wypustek dla wszystkich przyczyn śmiertelności według BP w trakcie leczenia. SBP: cała populacja. B SBP: niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (EF). c SBP: niewydolność serca z zachowanym EF. d DBP: cała populacja. e DBP: niewydolność serca ze zmniejszonym EF (EF). f DBP: niewydolność serca z zachowanym EF. SBP, skurczowe ciśnienie krwi; DBP, rozkurczowe ciśnienie krwi. Reprinted from JACC: Heart Failure, Vol 5, Lee SE, et al., Reverse J-Curve Relationship Between on-Treatment Blood Pressure and Mortality in Patients With Heart Failure, 810-819 No.11.2017, za zgodą Elsevier
kompromis między przepisywaniem odpowiednich dawek ukierunkowanych na wytyczne zabiegów medycznych a utrzymaniem niższego progu BP jest problemem, który wielu lekarzy napotyka w codziennej praktyce. Korzyści z leczenia w odniesieniu do wyników należy rozważyć w porównaniu z niekorzystnymi skutkami wywołanymi przez niższe BPs. Chociaż leki z korzyściami przetrwania pozostają skuteczne w niższych progach BP, nie ma ostatecznych dowodów, które wspierają intensywne leczenie BP. Obecne dane sugerują, że wszyscy pacjenci z HF powinni otrzymywać potrójne leczenie obejmujące inhibitory ACE lub ARB, beta-blokery i leki moczopędne, z dawkami dostosowanymi w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi, a jeśli u pacjenta występuje nadciśnienie tętnicze, można dodać tiazydowe leki moczopędne . W oparciu o dostępne dowody, wytyczne koreańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zalecają optymalne ciśnienie krwi, które jest bliskie 130/80 mmHg podczas leczenia pacjentów z ustaloną HF .