Streszczenie
uważa się, że przeszczepy skóry kończyny dolnej mają wyższy wskaźnik niepowodzenia niż przeszczepy skóry w innych częściach ciała. Obecnie brak literatury na temat konkretnych czynników związanych z niewydolnością przeszczepu skóry kończyny dolnej. Przedstawiamy serię 70 przeszczepów skóry kończyn dolnych u 50 pacjentów z wynikiem po 6 tygodniach. Jedna trzecia przeszczepów skóry kończyn dolnych zakończyła się niepowodzeniem przy zwiększonym BMI, chorobach naczyń obwodowych i stosowaniu leków immunosupresyjnych zidentyfikowanych jako istotne czynniki ryzyka.
1. Wprowadzenie
zastosowanie przeszczepów skóry do leczenia ran zostało po raz pierwszy opisane przez starożytnych Indian ponad 2500 lat temu . Chociaż techniki operacyjne ewoluowały w czasie, zasady udanego szczepienia pozostały takie same. Wewnętrzne i zewnętrzne czynniki unikalne dla każdego pacjenta mogą być różnicą między sukcesem a porażką . Jest to szczególnie widoczne w kończynie dolnej, gdzie przeszczepy skóry mają wyższe niepowodzenie i powikłania niż w innych obszarach ciała . Obecnie brak badań koncentruje się na czynnikach przyczyniających się do niewydolności przeszczepu skóry kończyny dolnej i może to częściowo wyjaśniać heterogeniczność, z jaką klinicyści radzą sobie z pacjentami wymagającymi przeszczepów skóry kończyny dolnej . Celem pracy było określenie częstości występowania niepowodzeń przeszczepów skórnych kończyn dolnych oraz określenie czynników przyczyniających się do ich wystąpienia.
2. Metody
przeprowadzono prospektywne badanie obserwacyjne wszystkich kolejnych pacjentów wymagających przeszczepów skóry kończyny dolnej operowanych w okresie od grudnia 2012 r.do grudnia 2013 r. Przeszczepy skóry wykonywano przy użyciu sprawdzonych technik. Wszystkie operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym z zastosowaniem profilaktycznych antybiotyków. Przeszczepy skóry Split thickness skin (STSG) pobrano za pomocą dermatomu powietrznego (Zimmer, Warszawa, IN, USA), a przeszczepy full thickness (ftsg) pobrano za pomocą skalpela z usuniętą tkanką podskórną przed zastosowaniem. STSG były zwykle siatkowane przed aplikacją i przeszczepy były mocowane za pomocą szwów, zszywek lub Dermabond (Johnson & Johnson, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Cuticerin (Smith & Nephew, Londyn, Wielka Brytania) zastosowano na przeszczep za pomocą standardowego wałka gąbczastego lub opatrunku podciśnieniowego (PICO TM, Smith & Nephew, Londyn, Wielka Brytania). Następnie pacjenci byli przyjmowani do szpitala na 3-7-dniowy okres leżenia w łóżku z heparyną o małej masie cząsteczkowej lub wypisywani z natychmiastową mobilizacją według uznania chirurga. Przeszczepy oceniano po 2 i 6 tygodniach pooperacyjnych. Jeśli w badaniu klinicznym wystąpiło więcej niż 80% przeszczepu skóry, uznano, że jest on skuteczny. Dane zostały wprowadzone do programu Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Analiza statystyczna została przeprowadzona za pomocą SPSS 21 (Chicago, IL, USA). Rozkład normalny do analizy statystycznej zakładano za pomocą testu parametrycznego, a do określenia znaczenia użyto dokładnej analizy jednostajnej Fishera.
3. Wyniki
łącznie u 51 pacjentów wykonano 70 przeszczepów skóry; u 14 pacjentów wykonano wiele przeszczepów. Wyjściowe dane demograficzne i comorbidity przedstawiono w tabeli 1, mediana wieku uczestników wynosiła 79 (zakres: 56-94 lat), a większość pacjentów stanowiły kobiety (57%,). Mediana BMI wynosiła 30 (zakres: 20-69), a prawie połowa pacjentów miała niewydolność żylną i chorobę niedokrwienną serca. Stwierdzono również wysoki odsetek pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne (8%), a u 11 pacjentów (22%) występowała cukrzyca i choroba naczyń obwodowych (PVD).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
w zdecydowanej większości przeszczepów wykonano operację planową (Tabela 2), a głównym wskazaniem do operacji było leczenie raka skóry. Ponad 2/3 przeszczepów miało umieszczenie opatrunku podciśnieniowego i umieszczone na leżeniu w łóżku. Ogólne wskaźniki powodzenia przeszczepów wynosiły odpowiednio 94%, 76% i 67% podczas pierwszej kontroli, 2 tygodni i 6 tygodni. W 17 przeszczepach (24%) doszło do infekcji wymagającej antybiotyków, a w 6 przeszczepach (9%) do krwiaka lub seroma.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
leżenie w łóżku i opatrunek podciśnieniowy nie wydają się być związane ze zwiększonym sukcesem przeszczepu. Czynnikami związanymi z niepowodzeniem przeszczepu były PVD, zwiększone BMI i stosowanie leków immunosupresyjnych(Tabela 3). Wszystkie nieudane przeszczepy skóry przeszły na leczenie przez wtórną intencję i żaden pacjent nie wymagał procedur przeszczepu skóry.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
z naszego doświadczenia wynika, że jedna trzecia przeszczepów skóry kończyny dolnej nie powiodła się po 6 tygodniach. W literaturze stwierdzono, że odsetek niepowodzeń w przeszczepach kończyn dolnych wynosi od 0 do 33% . Jednak te wskaźniki są w heterogenicznej populacji z różnych wskazań, technik operacyjnych,i obserwacji. Oprócz PVD i stosowania leków immunosupresyjnych, stwierdzono, że zwiększone BMI jest silnie związane z niewydolnością przeszczepu skóry. Związek zwiększonego BMI i niewydolności przeszczepu skóry nie został wcześniej opisany. Penington i Morrison stwierdzili, że stosunek talii do biodra jest związany z niepowodzeniem FTSG w okolicy głowy i szyi u 14 pacjentów . Osoby otyłe są na zwiększone ryzyko powikłań rany, w tym zakażenia rany, dehiscence, krwiak, i tworzenie seroma . Uważa się, że czynniki lokalne i komórkowe, w tym zmniejszona mikroperfuzja i zmniejszone dotlenienie tkanek, odgrywają w tym rolę . Badania mające na celu zbadanie konkretnych mechanizmów i wpływu otyłości jako niezależnego czynnika ryzyka dla słabych wyników operacyjnych są nadal bardzo potrzebnym obszarem dla przyszłych badań.
w naszym badaniu nie stwierdzono różnicy w wskaźnikach powodzenia przeszczepu między STSG i FTSG. Zgodnie z naszą wiedzą, żadne badanie nie porównało bezpośrednio wyników między STSG i FTSG w kończynie dolnej. W badaniu prospektywnym zrandomizowano 68 pacjentów poddawanych planowym operacjom wymagającym promieniowych płatów bez przedramienia do miejsca otrzymania STSG lub FTSG do miejsca dawcy płata promieniowego bez przedramienia . Nie zaobserwowano różnic w wynikach między dwiema grupami, chociaż pacjenci z STSG wymagali znacznie większej liczby zmian opatrunku ran w porównaniu do pacjentów z FTSG. Uważa się, że FTSG jest lepszy od STSG pod względem kosmetyki i zmniejszonych powikłań w miejscu dawcy . Jednak STSG pozostaje najczęstszą metodą pokrycia skóry w szczepieniu kończyn dolnych ze względu na lepszą jakość blizn niż gojenie przez wtórną intencję, łatwość użycia i zdolność do rozszerzenia pokrycia poprzez Siatkowanie . Wady ran kończyny dolnej są często zbyt duże, aby można je było przede wszystkim zamknąć, a miejscowa naprawa płatów może być trudna do osiągnięcia, zwłaszcza u osób starszych. Prostsze jest również przeprowadzanie operacji rewizyjnych i nadzoru onkologicznego u pacjentów, którzy przeszczepili przeszczep skóry, w porównaniu z pacjentami z miejscowymi naprawami płatów .
nie zaobserwowano różnic w wynikach lub powikłaniach pomiędzy pacjentami położonymi w łóżku a pacjentami natychmiast zmobilizowanymi. Zdecydowana większość pacjentów wymagających przeszczepów kończyn dolnych została umieszczona na leżąco przez chirurga operacyjnego w naszym badaniu. Leżenie w łóżku jest nadal szeroko stosowane na całym świecie, pomimo coraz większej liczby dowodów nie wykazujących znaczących korzyści w wynikach . Jego popularność może być częściowo spowodowana obserwacją kliniczną zmniejszonego obrzęku tkanek i mniej widocznym zaburzeniem przeszczepu z uniesieniem kończyn i leżeniem w łóżku, zwłaszcza w tej populacji z wysokim odsetkiem niewydolności żylnej. Podobnie, nie zaobserwowano korzyści w skuteczności przeszczepu przy użyciu opatrunków podciśnieniowych; niedawny przegląd Cochrane nie znalazł dowodów potwierdzających lub obalających skuteczność komercyjnego opatrunku podciśnieniowego w celu poprawy szybkości gojenia przeszczepów skóry .
5. Wniosek
przeszczepy skóry kończyn dolnych mają wysoki wskaźnik awaryjności. Zwiększone BMI, stosowanie leków immunosupresyjnych i PVD wydają się być istotnymi czynnikami ryzyka związanymi z niepowodzeniem przeszczepu. Znajomość tych czynników jest ważna w ocenie przedoperacyjnej w celu identyfikacji pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Potrzebne jest większe prospektywne badanie oceniające porównawczą skuteczność różnych strategii mających na celu zminimalizowanie powikłań kończyn dolnych.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.