Czas trwania antykoagulacji po PE: co należy wziąć pod uwagę

zatorowość płucna (PE) jest częstym schorzeniem dotykającym ponad 250 000 pacjentów w Stanach Zjednoczonych każdego roku.1 w przypadku pacjentów, u których rozpoznano PE, u których leczenie przeciwzakrzepowe uznaje się za właściwe, aktualne wytyczne zalecają początkowy okres leczenia wynoszący 3 miesiące.Jednakże wydłużenie czasu trwania leczenia przeciwzakrzepowego poza ten początkowy okres wymaga starannego rozważenia wielu czynników.

Nieprowokowany PE

identyfikacja pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z rozszerzonego działania przeciwzakrzepowego, wymaga starannego wywiadu, który pozwala lekarzom zaklasyfikować PE jako sprowokowany lub nieprowokowany. Warunki prowokujące można następnie podzielić na przejściowe i trwałe czynniki ryzyka(Tabela 1).3 klasyfikacja ta jest niezbędna, ponieważ jest kluczowym czynnikiem w określaniu ryzyka nawrotu choroby. Warto zauważyć, że historia podróży długodystansowych jest pytaniem często zadawanym pacjentom z PE; jednak tylko loty trwające dłużej niż 12 godzin były związane ze zwiększoną częstością żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE).4

Tabela 1:

poważna operacja w znieczuleniu ogólnym>30 minut

ciąża, zwłaszcza po porodzie cesarskim

odlew gipsowy kończyny dolnej

krótkotrwałe unieruchomienie przez>3 dni

długotrwałe podróże lotnicze przez>12 godzin

antykoncepcja hormonalna

hormonalna terapia zastępcza

ostra choroba zakaźna

bezpośredni uraz nogi

niesprowokowane lub trwałe ryzyko Czynniki

Choroby naczyń kolagenowych

zespół antyfosfolipidowy

rak czynny

zaburzenia mieloproliferacyjne

trombofilia

aktualne wytyczne zalecają, aby pacjenci ze sprowokowanym PE lub pacjenci z przejściowymi czynnikami ryzyka, takimi jak poważne operacje chirurgiczne lub unieruchomienie, byli leczeni przez okres 3 miesięcy. Wynika to z faktu, że ryzyko nawrotu ŻChZZ u tych pacjentów wynosi 1% w pierwszym roku po odstawieniu leku przeciwzakrzepowego i 0,5% W ciągu roku po odstawieniu leku.2 tak długo, jak pacjenci ze sprowokowanym ZP powrócą do stanu wyjściowego przed ZP, leczenie przeciwzakrzepowe można przerwać po tym początkowym 3-miesięcznym leczeniu. Odwrotnie, u pacjentów z NIESPROWOKOWANYM PE lub utrzymującymi się czynnikami ryzyka zaleca się nieokreślone działanie przeciwzakrzepowe. U osób z NIESPROWOKOWANYM PE, które zdecydują się przerwać nieokreśloną antykoagulację, ryzyko nawrotowej żylnej ŻChZZ wynosi 10% w pierwszym roku po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego i 5% w ciągu roku po zakończeniu leczenia.Chociaż u tych pacjentów zaleca się leczenie na czas nieokreślony, ważne jest, aby regularnie oceniać ryzyko i korzyści wynikające z trwającego leczenia przeciwzakrzepowego.

szczególne populacje pacjentów

zgodnie z terapeutycznym działaniem przeciwzakrzepowym w innych procesach chorobowych, należy rozważyć korzyści z leczenia w stosunku do ryzyka krwawienia. Jak omówiono powyżej, korzyści ze stosowania leków przeciwzakrzepowych są bezpośrednio związane z ryzykiem nawrotu PE, a pacjenci z niesprowokowaną żylną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową są narażeni na wysokie ryzyko nawrotu, jeśli leczenie przeciwzakrzepowe zostanie przerwane. Chociaż nie jest to konieczne dla większości pacjentów, zaproponowano kilka narzędzi, w tym zasadę HERDOO2, wynik predykcji DASH i model predykcji Wiedeńskiej, aby lepiej oszacować ryzyko nawrotu ŻChZZ po zaprzestaniu antykoagulacji u pacjentów z niesprowokowaną ŻChZZ (Tabela 2). Płeć męska i podwyższone stężenie D-dimeru w trakcie lub tuż po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego wiąże się z większym ryzykiem nawracających ŻChZZ (>5% rocznie) i uzasadnia kontynuowanie leczenia.5-10

Tabela 2: Narzędzia oceny ryzyka nawrotu ŻChZZ

ryzyko powikłań krwawienia podczas na przeciwzakrzepowe należy rozważyć u wszystkich pacjentów, którzy są zalecane nieokreślone przeciwzakrzepowe. Istnieje kilka zatwierdzonych narzędzi, które można wykorzystać do oceny ryzyka krwawienia; jednak wiele z nich opracowano na podstawie analizy pacjentów z migotaniem przedsionków na warfarynie. Z tego względu narzędzia te mogą nie odzwierciedlać ryzyka krwawienia u pacjentów z ŻChZZ lub u których stosuje się bezpośredni doustny lek przeciwzakrzepowy.W przypadku pacjentów, u których stwierdzono wysokie ryzyko krwawienia (Tabela 3) i niesprowokowany PE lub utrzymujące się czynniki ryzyka, aktualne wytyczne zalecają stosowanie terapii rozszerzonej.Jednakże decyzja o kontynuowaniu leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z NIEPROWOKOWANYM PE i umiarkowanym lub niskim ryzykiem krwawienia wymaga dalszej analizy i omówienia wartości pacjenta.

Tabela 3: Czynniki ryzyka krwawienia z zastosowaniem leków przeciwzakrzepowych i szacowane ryzyko Krwawienia2

biorąc pod uwagę jego rolę jako trwałego czynnika ryzyka, pacjentom z czynnym rakiem zaleca się również kontynuowanie nieokreślonej terapii przeciwzakrzepowej.3,12 aktualne dane faworyzują heparynę o niskiej masie cząsteczkowej w porównaniu z antagonistami witaminy K; 13 jednak trwające badania analizują Bezpieczeństwo i skuteczność bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych w tej populacji pacjentów.

wreszcie, pacjenci z utrzymującą się niewyjaśnioną dusznością lub nietolerancją wysiłkową 6 miesięcy po PE zasługują na kontynuację leczenia przeciwzakrzepowego, podczas gdy wykonywane są dodatkowe badania. Chociaż objawy te mogą być związane z współistniejącymi chorobami, należy zbadać pacjentów pod kątem występowania nowo pojawiającej się choroby naczyń płucnych i przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, ponieważ procesy te nie tylko zwiększają ryzyko nawracających ŻChZZ, ale mogą być również skuteczniej leczone, jeśli zostaną rozpoznane na wczesnym etapie.

alternatywne strategie leczenia

aktualne wytyczne wskazują, że wybór leku przeciwzakrzepowego we wczesnej fazie leczenia może być kontynuowany w przypadku przedłużonego leczenia. Istnieją jednak alternatywne leki i opcje dawkowania dostępne dla pacjentów, którzy wymagają nieokreślonego antykoagulacji. W odpowiednich populacjach pacjentów, takich jak osoby bez czynnego raka lub niewydolności nerek, można rozważyć zastosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych o bezpośrednim działaniu, biorąc pod uwagę względne zmniejszenie ryzyka krwawienia w porównaniu z antagonistami witaminy K.Ponadto badanie AMPLIFY-EXT (apiksaban po początkowym leczeniu zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich z terapią pierwszego rzutu-leczenie przedłużone) oraz badanie EINSTEIN–CHOICE (zmniejszone dawkowanie rywaroksabanu w długoterminowym zapobieganiu nawrotom objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) wykazało porównywalne wskaźniki nawrotów ŻChZZ odpowiednio pomiędzy większymi i niższymi dawkami apiksabanu (5 mg w porównaniu do 2,5 mg) i rywaroksabanu (20 mg w porównaniu do 10 mg), co sugeruje, że można również rozważyć możliwość zastosowania mniejszych dawek.15,16 jeśli pacjenci z NIESPROWOKOWANYM PE zdecydują się całkowicie przerwać leczenie przeciwzakrzepowe, stosowanie aspiryny w dawce 81 mg na dobę może przynieść korzyści w zmniejszeniu poważnych zdarzeń naczyniowych o około jedną trzecią w porównaniu z placebo, ale aspiryna nie zmniejsza nawrotu PE.Dlatego ważne jest, aby doradzać pacjentom, że stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych w porównaniu z samą aspiryną zmniejsza ryzyko nawracających ŻChZZ o około 81-92%.18, 19

obserwacja po przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego

u wielu pacjentów decyzja o przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego po początkowym cyklu leczenia jest podyktowana obawami dotyczącymi leczenia przeciwzakrzepowego i jego ingerencji w ich codzienne życie. Jeśli pacjent z NIEPROWOKOWANYM PE, a tym samym większym ryzykiem nawrotu, zdecyduje się przerwać leczenie przeciwzakrzepowe, zaleca się rutynową obserwację i seryjne badania D-dimeru po 2-3 tygodniach, a następnie ponownie po 1-2 miesiącach od zakończenia leczenia. Pacjentów ze zwiększonym stężeniem D-dimeru w badaniach kontrolnych należy poinformować o utrzymującym się ryzyku nawrotu ŻChZZ po leczeniu przeciwzakrzepowym. U pacjentów z podwyższonym poziomem D-dimeru po początkowym leczeniu przeciwzakrzepowym, u tych, którzy przerwali leczenie przeciwzakrzepowe, współczynnik ryzyka nawrotu ŻChZZ wzrósł o 2,27 (95% przedział ufności, 1,15-4,46; P = 0,02) w porównaniu z pacjentami, którzy kontynuowali leczenie przeciwzakrzepowe.Ponadto, chociaż obecność nadkrzepliwości, takich jak zespół przeciwciał antyfosfolipidowych, niedobór białka C lub niedobór białka s, nie zwiększa znacząco i tak już wysokiego ryzyka nawrotu u pacjentów z niesprowokowaną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, uzasadnione jest badanie tych zaburzeń w okresie po przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego, aby jak najlepiej poinformować pacjenta o decyzji.

kluczowe punkty

1. pacjenci z PE uznani za odpowiednich kandydatów do leczenia przeciwzakrzepowego powinni być leczeni przez początkowy okres 3 miesięcy.
2. ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z NIESPROWOKOWANYM ZP lub pacjenci z utrzymującymi się czynnikami ryzyka powinni być rozważeni pod kątem nieokreślonego działania przeciwzakrzepowego i rutynowej kontroli w celu oceny bieżących korzyści.
3. istnieją zwalidowane narzędzia do ilościowego określania ryzyka nawrotowych ŻChZZ i mogą być pomocne u pacjentów z nieprowokowanym ZP, którzy mają pośrednie ryzyko krwawienia lub u tych, którzy zdecydują się przerwać leczenie przeciwzakrzepowe.
4. seryjne badanie D-dimeru jest użytecznym narzędziem do wykrywania nawrotów i informowania o decyzji o ponownym rozpoczęciu leczenia przeciwzakrzepowego po początkowym 3-miesięcznym okresie u pacjentów z NIESPROWOKOWANYM PE.
5. pacjenci z utrzymującą się dusznością o niewyjaśnionej przyczynie lub nietolerancją wysiłkową zasługują na stałe leczenie przeciwzakrzepowe podczas badań nad nowo występującą chorobą naczyń płucnych, taką jak przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne.

1. Heit JA. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa: ciężar choroby, jej skutki i czynniki ryzyka. J Thromb 2005; 3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobie VTE: wytyczna klatki piersiowej i raport Panelu Ekspertów. Chest 2016;149: 315-52.
3. Kearon C, Ageno w, Cannegieter SC, et al. Kategoryzacja pacjentów jako sprowokowanych lub niesprowokowanych żylnych zakrzepów zatorowych: wytyczne SSC ISTH. J Thromb 2016;14: 1480-3.
4. Kuipers s, Cannegieter SC, Middeldorp s, Robyn L, Büller HR, Rosendaal FR. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8,755 employees of international organizations. PLoS Med 2007; 4: e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Walidacja Zasady HERDOO2 w celu określenia czasu trwania leczenia u kobiet z nieprowokowaną zakrzepicą żylną: międzynarodowe prospektywne badanie kohortowe. BMJ 2017;356:j1065
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identyfikacja pacjentów z nieprowokowaną chorobą zakrzepowo-zatorową o niskim ryzyku nawrotu choroby, którzy mogą przerwać leczenie przeciwzakrzepowe. CMAJ 2008;179: 417-26.
7. Tosetto a, Iorio a, Marcucci m, et al. Przewidywanie nawrotów choroby u pacjentów z wcześniej niesprowokowaną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową: proponowana ocena predykcyjna (Dash). J Thromb 2012;10:1019-25.
8. Tosetto a, Testa S, Martinelli I, et al. Zewnętrzna walidacja reguły przewidywania DASH: retrospektywne badanie kohortowe. J Thromb 2017;15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Ocena ryzyka nawrotu u pacjentów z nieprowokowaną zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną: Model predykcji Wiedeńskiej. Obieg 2010;121: 1630-6.
10. Tritschler T, Méan m, Limacher a, Rodondi N, Aujesky D. Przewidywanie nawrotów po niesprowokowanej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej: prospektywna Walidacja zaktualizowanego modelu predykcji Wiedeńskiej. Blood 2015;126: 1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa: Przewidywanie nawrotów i konieczność przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego. Vasc Med 2015;20:143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O ’ Keeffe D, et al. Badanie D-dimeru w celu wybrania pacjentów z pierwszą niesprowokowaną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, którzy mogą przerwać leczenie przeciwzakrzepowe: badanie kohortowe. Ann Intern Med 2015;162: 27-34.
13. Lee AY, Levine mn, Baker Ri, et al. Heparyna niskocząsteczkowa a kumaryna w zapobieganiu nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobą nowotworową. N Engl J Med 2003; 349: 146-53.
14. Wan t, Rodger m, Zeng W, et al. Resztkowa zatorowość płucna jako czynnik predykcyjny nawrotu po pierwszym nieprowokowanym epizodzie: wyniki badania odwrotnej kohorty. Thrombosis Res 2018;162: 104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apiksaban do przedłużonego leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 2013; 368: 699-708.
16. Weitz JI, lensing AWA, Prins MH, et al. Rywaroksaban lub aspiryna do przedłużonego leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 2017; 376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Niska dawka aspiryny w zapobieganiu nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 2012; 367: 1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Rozszerzone stosowanie dabigatranu, warfaryny lub placebo w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 2013; 368: 709-18.
19. Winters JP, Morris CS, Holmes CE, et al. Multidyscyplinarny program poprawy jakości zwiększa współczynnik pobierania filtra żyły głównej dolnej. Vasc Med 2017;22:51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. Badanie D-dimerem w celu określenia czasu trwania leczenia przeciwzakrzepowego. N Engl J Med 2006; 355: 1780-9.
21. Baglin T, Gray E, Greaves m, et al. Wytyczne kliniczne dotyczące badań nad dziedziczną trombofilią. Br J. 2010;149:209-20.

tematy kliniczne: leczenie przeciwzakrzepowe, arytmie i kliniczne EP, niewydolność serca i kardiomiopatie, nadciśnienie płucne i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, leczenie przeciwzakrzepowe i migotanie przedsionków, leczenie przeciwzakrzepowe i zakrzepica żył, migotanie przedsionków/arytmie nadkomorowe, nadciśnienie płucne

słowa kluczowe: Warfaryna, leki przeciwzakrzepowe, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, czynniki ryzyka, heparyna, niska masa cząsteczkowa, Aspiryna, niedobór białka C, niedobór białka S, migotanie przedsionków, zespół antyfosfolipidowy, witamina K 2, Badania uzupełniające, Pirydony, Pirazole, zatorowość płucna, zakrzepica żylna, ocena ryzyka, niewydolność nerek, nadciśnienie tętnicze, płucna, współistniejąca duszność, nowotwory

< powrót do listy