cztery etapy retinopatii cukrzycowej

pacjenci z cukrzycą typu 1 lub typu 2 są narażeni na ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowo-nerkowych, które mogą prowadzić do retinopatii cukrzycowej i (lub) cukrzycowego obrzęku plamki żółtej (DME). Naukowcy odkryli, że nonproliferative diabetic retinopatia (NPDR) był obecny u 25% pacjentów 5 lat po zdiagnozowano cukrzycę, 60% W 10 lat, i 80% W 15 lat.1, 2 badania te wykazały również, że częstość występowania proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (ang. proliferative diabetic retinopathy, PDR) wahała się od 2% u pacjentów z cukrzycą trwającą krócej niż 5 lat do 15, 5% u pacjentów z cukrzycą trwającą 15 lub więcej lat.3

jako optometrysta leczysz i obserwujesz jedyne miejsce w ludzkim ciele, w którym fizyczne uszkodzenie naczyń krwionośnych spowodowane chorobami układowymi można oglądać nieinwazyjnie. Wyjaśnia to znaczenie monitorowania wszystkich pacjentów z cukrzycą i współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) lub endokrynologami, aby pomóc w zarządzaniu tymi pacjentami.

American Optometric Association ’ s Practice Guidelines i American Diabetes Association stwierdzają, że pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni mieć kompleksowe badanie okulistyczne w ciągu 5 lat od wystąpienia choroby.2,4 pacjenci z cukrzycą typu 2 powinni być poddawani kompleksowemu badaniu okulistycznemu w momencie rozpoznania, a następnie co roku.2,4 kobiety, u których wcześniej zdiagnozowano cukrzycę typu 1 lub 2, powinny przed zajściem w ciążę lub w pierwszym trymestrze ciąży poddać się kompleksowemu badaniu okulistycznemu.2,4

Ten artykuł zawiera wskazówki dotyczące opieki nad pacjentami z cukrzycą, w tym porady dostosowane do konkretnych stadiów retinopatii cukrzycowej (tabela).

na co zwrócić uwagę

pacjenci z NPDR zazwyczaj występują z krwotokami o różnej wielkości, mikroaneurysms (MAs), twarde wysięki, miękkie wysięki (plamy waty) wewnątrzretinalne nieprawidłowości mikronaczyniowe (IRMAs) i pętli żylnej lub beading.2,5,6 MAs to workowate wylanie naczyń włosowatych siatkówki, które zostało osłabione przez utratę perycytów wewnątrzmacicznych.4 osłabione ściany naczyń włosowatych mogą przeciekać lub pękać, powodując krwotoki.2 Irma są albo nowym naczyniem wzrostu w siatkówce lub wcześniej istniejącymi naczyniami z proliferacyjnymi komórkami śródbłonka, które poruszają się przez obszary bezperfuzji. Obecność IRMA wskazuje na niedokrwienie i jest prekursorem neowaskularyzacji.2 zapętlenie żylne i frezowanie są spowodowane ciężkim niedotlenieniem siatkówki i wskazują na zwiększone ryzyko progresji do neowaskularyzacji.2 kiedy pacjenci z cukrzycą są w fotelu, ważne jest, aby zebrać jak najwięcej informacji na temat ich stanu, jak to możliwe (patrz pytania do zadawania pacjentów).

Etap 1: Łagodny NPDR

u tych pacjentów występuje co najmniej jeden MA, ale nie stwierdzono innych objawów (rycina 1).Wyniki 2,5,6 są często subtelne, dlatego niezbędna jest ścisła kontrola i monitorowanie.

Kliknij aby powiększyć

Rysunek 1. Ten pacjent z cukrzycą typu 2 ma łagodny NPDR bez obrzęku plamki żółtej. Zwróć uwagę na krwotok w dolnych Arkadach.

pacjenci ci powinni mieć rozszerzone badanie okulistyczne co 12 miesięcy.2 Istnieje 5% ryzyko, że łagodny NPDR przejdzie do PDR w ciągu 1 roku.2 Jeśli w oku pacjenta, u którego nie zdiagnozowano jeszcze cukrzycy, występuje jeden lub więcej MAs, należy go uznać za podejrzanego o cukrzycę i zgłosić do dalszych badań PCP. Dokumentowanie subtelnych wyników i notowanie ich dokładnych lokalizacji pomoże Ci monitorować pacjentów pod kątem postępu choroby. Użyj fotografii dna oka, jeśli są dostępne, dla łatwiejszego porównania w przyszłości.

pacjenci z łagodnym NPDR nie muszą być kierowani do specjalisty ds. siatkówki, chyba że są zaniepokojeni lub potwierdzili diagnozę DME (patrz 411 w sprawie DME). Ważne jest, aby omówić wyniki z pacjentami, zwłaszcza tymi, u których niedawno zdiagnozowano cukrzycę, aby upewnić się, że rozumieją, że MAs wskazują na wczesne uszkodzenie narządów końcowych w wyniku ich choroby i że są wykształceni na temat możliwych konsekwencji. Zachęć ich do monitorowania poziomu cukru we krwi i diety. Wyślij szczegółowy raport do PCP pacjenta i / lub endokrynologa, aby byli świadomi ustaleń, które pomogą im w podejmowaniu decyzji o leczeniu.

etap 2: umiarkowany NPDR

ci pacjenci mają krwotoki lub MAs w jednej do trzech ćwiartek siatkówki i / lub plam waty, twardych wysięków lub żylnych zrostów (ryc. 2).2, 5-7

Kliknij aby powiększyć

Rysunek 2. Ten pacjent z cukrzycą typu 2 ma umiarkowany NPDR i obrzęk plamki żółtej. Zwróć uwagę na MA i twarde wysięki w obrębie plamki żółtej i umiarkowane, rozproszone krwotoki kropkowe w obu Arkadach podrzędnych i wyższych.

pacjenci z umiarkowanym NPDR powinni być obserwowani co 6 do 8 miesięcy.Ryzyko wystąpienia proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (ang. proliferative diabetic retinopathy, PDR) w ciągu 1 roku wynosi od 12% do 27%.2 stosowanie fotografii dna oka jest sugerowane dla tych pacjentów, i można uzyskać obrazy Oct plamki żółtej według własnego uznania, jeśli podejrzewasz DME. Pacjenci Ci nie muszą być kierowani do specjalisty ds. siatkówki, chyba że pacjent potwierdził DME lub uważa, że obrazowanie OCT jest uzasadnione, ale nie ma dostępu do tej technologii.

ponownie, ważne jest, aby poinformować tych pacjentów o wynikach i co sugerują na temat procesu chorobowego. W zależności od ostatniej kontroli poziomu cukru we krwi i ostatniego badania cukrzycy z PCP lub endokrynologiem, może być konieczne skierowanie pacjentów z powrotem do tych dostawców wcześniej niż zaplanowano, aby mogli rozważyć zmiany w leczeniu.

etap 3: ciężki NPDR

u tych pacjentów występują krwotoki dopochwowe (> 20 w każdym kwadrancie), zrosty żylne w dwóch lub więcej kwadrantach lub IRMA w jednym lub więcej kwadrantach (ryc. 3).2,5-7 jest to znane jako zasada 4:2:1. Wyniki te muszą być przy braku neowaskularyzacji, co wskazywałoby na PDR.

Kliknij aby powiększyć

Rysunek 3. Ten pacjent z cukrzycą typu 2 ma ciężką postać NPDR. Zwróć uwagę na żylne zrośnięcie w dwóch ćwiartkach i tłumienie naczyń, krwotoki kropkowe / plamkowe we wszystkich czterech ćwiartkach i plamy waty.

pacjenci z ciężkim NPDR powinni być monitorowani za pomocą angiografii plamkowej OCT i fluoresceiny w celu wykrycia DME lub wczesnej neowaskularyzacji.2,7 zaleca się skierowanie do specjalisty ds. siatkówki, a pacjentów należy monitorować co 3 do 4 miesięcy za pomocą badania rozszerzonego dna oka.2,7 może być w stanie pracować ze specjalistą siatkówki przez naprzemienne wizyty w celu monitorowania tych pacjentów.

pacjenci z ciężkim NPDR mają 52% ryzyko rozwoju PDR w ciągu 1 roku, dlatego ważne jest, aby omówić z nimi znaczenie kontroli poziomu cukru we krwi i ścisłej obserwacji.2,5 uzasadnione jest również wezwanie do PCP pacjenta lub endokrynologa w celu omówienia wyników badań siatkówki. Pacjenci ci są narażeni na wysokie ryzyko progresji choroby i trwałej utraty wzroku i najprawdopodobniej doświadczają neuropatii w innym miejscu w tym momencie.

Etap 4: Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa

ci pacjenci mieli NPDR, który rozwinął się do PDR, i wykazują albo neowaskularyzację dysku/gdzie indziej lub krwotok szklisto/przedretinalny.2, 5-7

pacjenci ci wymagają natychmiastowego skierowania do specjalisty ds. siatkówki w celu dalszych badań i leczenia. Neowaskularyzacja obwodowa jest zwykle leczona laserową fotokoagulacją panretinalną (PRP, rycina 4).Często otrzymują również iniekcje do ciała szklistego anty-VEGF, które mogą być wykonywane w połączeniu z PRP.7

Kliknij aby powiększyć

Rysunek 4. Ten pacjent z cukrzycą typu 2 był leczony Laserowym PRP na obwodzie dla PDR w obu oczach.

do czasu ustabilizowania się choroby pacjenci ci muszą być co miesiąc monitorowani przez specjalistę od siatkówki.Następnie mogą być obserwowane co 6 do 12 miesięcy.7

przekaż wszystkie wyniki PCP pacjenta i/lub endokrynologowi. Telefon jest uzasadniony, jeśli pacjent ma nowy początek PDR.

Połącz siły, aby zapewnić właściwą opiekę

ponieważ liczba pacjentów z cukrzycą w USA rośnie, ważne jest, aby Optometry współpracowali z PCP, endokrynologami i specjalistami od siatkówki w leczeniu tych pacjentów. Ta praca zespołowa, w połączeniu ze skuteczną komunikacją między opiekunami i pacjentami, wzmocni opiekę, którą otrzymują.

• 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiological Study of Diabetic retinopathy. II. Częstość występowania i ryzyko retinopatii cukrzycowej, gdy wiek w momencie rozpoznania jest krótszy niż 30 lat. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-526.
• 2. American Optometric Association. Evidence-based clinical Practice Guideline: Eye Care of the Patient With Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Dostęp 2 maja 2019.
• 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: czynniki ryzyka występowania i progresji retinopatii w cukrzycy typu II w okresie 6 lat od rozpoznania. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
• 4. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Retinopatia cukrzycowa: stanowisko Amerykańskiego Stowarzyszenia Diabetologicznego. Opieka Diabetologiczna. 2017;40(3):412-418.
• 5. Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej ze stereoskopowych kolorowych zdjęć dna oka—rozszerzenie zmodyfikowanej klasyfikacji Airlie House: raport ETDRS numer 10. Wczesne Leczenie Retinopatia Cukrzycowa Badanie Grupa Badawcza. Okulistyka. 1991;98(5):786-806.
• 6. Dna oka fotograficzne czynniki ryzyka progresji retinopatii cukrzycowej: ETDRS raport numer 12. Wczesne Leczenie Retinopatia Cukrzycowa Badanie Grupa Badawcza. Okulistyka. 1991;98(5):823-833.
• 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Wytyczne dotyczące opieki nad okiem diabetyków: Międzynarodowa Rada Okulistyki zalecenia dotyczące badań przesiewowych, obserwacji, skierowania i leczenia w oparciu o ustawienia zasobów. Okulistyka. 2018;125(10):1608-1622.