Chlamydia pneumoniae została ustanowiona jako patogen oddechowy od 1986 roku, kiedy związek tego patogenu z infekcjami układu oddechowego został wykazany przez kulturę w badaniu pacjentów serokonwertujących w Seattle, USA, w 1984 roku 1. Od tego czasu większość badań oceniających etiologię zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie (CAP) zgłosiła występowanie C. pneumoniae u ∼10-20% pacjentów 2-8. Obecne wytyczne opublikowane przez American Thoracic Society (ATS) 9, Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, Canadian Infectious Diseases Society, Canadian Thoracic Society 11, European Respiratory Society 12 i British Thoracic Society (BTS) 13 zgadzają się, że C. pneumoniae jest ważnym patogenem, który powinien być objęty empirycznym początkowym leczeniem przeciwdrobnoustrojowym.
oczywiście zmienność częstości występowania w tych badaniach wynika nie tylko z różnic w populacjach i badanych obszarach geograficznych, ale także z niespójności w metodologii stosowanej do ustalenia ostrych zakażeń C. pneumoniae. Podczas gdy większość badań stosowała metody serologiczne, kryteria seropozytywności różniły się i tylko niewielka część badań obejmowała również metody kulturowe i/lub molekularne. Aby jeszcze bardziej skomplikować, nie ma ogólnie przyjętej techniki, aby mocno zdiagnozować ostre zakażenie C. pneumoniae. Podczas gdy fiksacja dopełniacza jest specyficzna tylko dla rodzaju, a nie dla gatunku, mikroimmunofluorescencja jest trudna do wykonania, ma ważny subiektywny element w odniesieniu do odczytu i pozostaje otwarta na różnorodne interpretacje seropozytywności 14. Ponadto seropozytywność nie jest nieodwracalnie diagnozą ostrego zakażenia, ponieważ pozytywne testy serologiczne występowały również u osób bezobjawowych w maksymalnie 20% przypadków 15. Ponadto techniki hodowli i reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) mają również nieodłączne ograniczenia w zakresie swoistości. Ogólnie rzecz biorąc, trudno jest zinterpretować znaczenie różnych wyników serologii i kultury lub PCR.
kolejnym obszarem wielu dyskusji jest znaczenie C. pneumoniae jako współ patogenu. C. pneumoniae zostało zidentyfikowane jako część mieszanych zakażeń w kilku badaniach. Ponownie, dokładna stawka różni się znacznie, w zakresie od 25-60% i więcej 16. W rzeczywistości, ponieważ patogen ten indukuje ciliostazę w ludzkich komórkach nabłonka oskrzeli 17, może sprzyjać późniejszej nadkażeniu innymi patogenami, szczególnie Streptococcus pneumoniae. Pozostaje jednak pytanie, czy rola C. pneumoniae ogranicza się do takiego promowania infekcji, czy też działa jako prawdziwy niezależny patogen. Ma to istotne implikacje kliniczne pod względem ukierunkowania empirycznego schematu leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
w tym numerze European Respiratory Journal, Marrie et al. 18 przedstawia ważne nowe spostrzeżenia na temat roli C. pneumoniae jako przyczyny CAP. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym kohortowym przeprowadzonym w 15 ośrodkach dydaktycznych w ośmiu kanadyjskich prowincjach w okresie 22 miesięcy przebadano 539 ostrych i 272 próbki surowicy rekonwalescencyjnej, badając C. pneumoniae za pomocą testu mikroimmunofluorescencyjnego. Jeśli chodzi o seropozytywność, przedstawione dane dobrze odpowiadają poprzednim wynikom, ponieważ seropozytywność jest wysoka (75% W tym badaniu) i zwiększa się wraz z wiekiem. Palenie tytoniu, rasa inna niż biała i wyższy wskaźnik masy ciała uznano za czynniki ryzyka seropozytywności. Wyniki są naprawdę intrygujące pod względem ostrej infekcji. Po pierwsze, tylko u 12 z 539 pacjentów (2,2%), w tym u 12 z 272 (4,4%) badanych metodą sparowanej serologii, stwierdzono Ostre zakażenie C. pneumoniae, co oceniono na podstawie czterokrotnego zwiększenia miana przeciwciał lub miana przeciwciał immunoglobulin (Ig)M ≥1:16. Dodatkowe 32 przypadki (5,9%) miały możliwość ostrego zakażenia, jak określono mianem IgG ≥ 512. Po drugie, pacjenci z ostrym zakażeniem nie różnili się od pacjentów z możliwym zakażeniem. Po trzecie, spośród 44 pacjentów tylko u 16 (38%) nie zidentyfikowano żadnego innego patogenu, podczas gdy u pozostałych 26 zidentyfikowano jeden (n=26 pacjentów) lub dwa lub więcej patogenów (N=10 pacjentów). Większość tych zakażeń stanowiły wirusy S. pneumoniae i układu oddechowego.
Jakie jest znaczenie tych wyników? Chociaż autorzy wnioskują, że C. pneumoniae jest ważnym patogenem, można również wnioskować dokładnie odwrotnie. Stosując surowe kryteria, stawka 2,2% (lub 4.4%, Jeśli uwzględnia się tylko pacjentów z serologią sparowaną) nie jest wysoki, a na pewno trzy do 10 razy niższy niż wcześniej zgłaszane. Na przykład w badaniu autorów, w którym tylko serokonwersję oceniano jako ostre zakażenie C. pneumoniae, częstość występowania wynosiła 15 z 204 (7,4%) 7. Biorąc pod uwagę, że ogólne wskaźniki seropozytywności były bardzo wysokie, istnieje jedynie ograniczona pewność co do znaczenia pozostałych „możliwych ostrych zakażeń”. W związku z tym, przed jakimkolwiek przedwczesnym wnioskiem, ważne byłoby jednoczesne włączenie metod hodowli i amplifikacji kwasu deoksyrybonukleinowego, aby uzyskać pewne wyobrażenie o znaczeniu tych możliwych infekcji. Jednak obecnie dostępne dane dostarczyły sprzecznych wyników w tym zakresie. W hiszpańskim badaniu obejmującym 184 pacjentów z CAP, C. pneumoniae wykryto w PCR próbek wymazu z gardła u dziewięciu pacjentów, ale tylko jeden wykazał serokonwersję 19. Natomiast w badaniu pochodzącym z Niemiec oceniano 46 pacjentów z zapaleniem płuc, u których w większości przypadków nie powiodło się leczenie, a zatem poddano ich bronchoskopii i płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym (Bal). Autorzy Ci znaleźli dodatni PCR płynu BAL w siedmiu przypadkach, w wyniku 15% częstość występowania 20. Jednak kultura była pozytywna tylko w jednym przypadku i niestety nie przeprowadzono serologii. Bez wątpienia ostatnie badanie podkreśla znaczenie tego patogenu w tej konkretnej populacji z niepowodzeniem leczenia. W rzeczywistości temat zakażeń mieszanych, w tym C. pneumoniae, jest trudny do rozstrzygnięcia, dlatego należy zastosować różne podejścia, aby poprawić zrozumienie szczególnej roli tego patogenu.
niniejsze badanie potwierdza obserwację wcześniejszych badań, że C. pneumoniae może często być zaangażowane w mieszane zakażenia. Niestety, autorzy nie zgłaszają częstości występowania zakażeń mieszanych u 12 pacjentów z wyraźnym ostrym zakażeniem, pozostawiając swoje badania otwarte na wniosek, że zakażenia mieszane mogą być spowodowane dużą ilością artefaktów ze względu na zastosowane kryteria miana pojedynczego przeciwciał. Innym problemem przy rozważaniu zakażeń mieszanych, ustalonym głównie metodami serologicznymi, jest możliwość reaktywności krzyżowej pomiarów serologicznych. Pojawiły się jednak interesujące różnice kliniczne pomiędzy pacjentami z C. pneumoniae jako jedynym patogenem a grupą zakażoną mieszaną. Czas trwania objawów przed hospitalizacją był znacznie krótszy w poprzedniej grupie i w tej grupie częściej występowały astma, nudności i wymioty. Obserwacje te przypominają kliniczną prezentację wirusowych infekcji dolnych dróg oddechowych i może to być prawdziwy obraz kliniczny czystego zakażenia C. pneumoniae.
kolejną wadą tego badania jest to, że autorzy nie zgłaszają śmiertelności ostrego zakażenia C. pneumoniae oddzielnie. Zgłoszona śmiertelność całej grupy (4,9%) jest niska i niższa niż 9,4% pozostałej części kohorty. Zgodnie z najlepszą wiedzą autorów, w literaturze nie ma danych analizujących wpływ zakażenia chlamydialnego na śmiertelność zapalenia płuc.
czy Chlamydia pneumoniae powinna być regularnie włączana do wstępnego leczenia przeciwdrobnoustrojowego pacjentów hospitalizowanych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc? Czy infekcje mieszane, w tym Chlamydia pneumoniae, są ważne? Oczywiście dokładne odpowiedzi nie są znane. Oprócz wyrażonych tutaj obaw istnieją pewne niepotwierdzone dane sugerujące, że leczenie może nie być skuteczne lub nawet konieczne u wszystkich pacjentów. Na przykład, pacjenci mogą mieć utrzymujące się pozytywne wyniki hodowli pomimo odpowiedniego leczenia i wyzdrowienia klinicznego 21. Ponadto, pacjenci mogą wyzdrowieć pomimo zastosowania odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego 22, 23. Niniejsze badanie jest ważne, ponieważ pokazuje, w jaki sposób pytania bez odpowiedzi powinny być rozwiązywane w przyszłych badaniach. Po pierwsze, duże populacje muszą być rekrutowane. Po drugie, należy stosować jednocześnie metody amplifikacji kwasu serologicznego i deoksyrybonukleinowego. Po trzecie, analiza powinna ściśle dzielić pacjentów z określonymi i możliwymi zakażeniami, szczególnie w przypadku analizy zakażeń mieszanych. Wreszcie należy zająć się niezależnym wpływem zakażenia Chlamydia pneumoniae na zachorowalność i śmiertelność. Jedynie dane z takich badań pozwolą jednoznacznie określić rolę tych patogenów u pacjentów z zapaleniem płuc nabytym we Wspólnocie.