pierwszy tom New England Journal of Medicine and Surgery oraz dodatkowe gałęzie nauki, opublikowany w 1812 roku, daje poczucie ograniczeń napotykanych przez chirurgów i męstwa wymaganego od pacjentów w erze przed znieczuleniem i antyseptyką. W kwietniowym wydaniu tego roku John Collins Warren, chirurg w Massachusetts General Hospital i syn jednego z założycieli Harvard Medical School, opublikował raport opisujący nowe podejście do leczenia zaćmy.1 do tego czasu powszechną metodą leczenia zaćmy było „couching”, procedura polegająca na włożeniu zakrzywionej igły na orbitę i użyciu jej do wypchnięcia zmętnionej soczewki z powrotem i poza linię wzroku.2 pacjent Warrena przeszedł sześć takich prób bez trwałego sukcesu i był teraz ślepy. Warren podjął bardziej radykalną i inwazyjną procedurę-rzeczywiste usunięcie lewej zaćmy. Opisał operację, wykonaną przed studentami Harvard Medical School, w następujący sposób:
powieki zostały oddzielone kciukiem i palcem lewej ręki, a następnie szeroki nóż rogówki został przepchnięty przez rogówkę pod zewnętrznym kątem oka, aż jej punkt zbliżył się do przeciwnej strony rogówki. Nóż został następnie wycofany, a wodnisty humor został rozładowany, po czym natychmiast pojawił się występ tęczówki.
w zawaloną orbitę tego nieanestetyzowanego człowieka Warren włożył kleszcze, które zrobił specjalnie na to wydarzenie. Napotkał jednak trudności, które wymagały improwizacji:
nieprzezroczyste ciało wymykające się chwytowi kleszczy, cienki hak przeszedł przez źrenicę i zamocował się w zagęszczonej kapsułce, która natychmiast została wyciągnięta w całości. Substancja ta była dość twarda, około pół linii grubości, linii średnicy i miała perłową Biel.
nałożono bandaż, podano instrukcje dotyczące oczyszczenia oka, a dżentelmena odesłano do domu. Dwa miesiące później Warren zauważył, że zapalenie wymagało „dwóch lub trzech krwawień”, ale ” pacjent ma się dobrze i widzi, aby odróżnić każdy obiekt lewym okiem.”
ukryta Zachęta w artykule Warrena, i w innych podobnych, miała być odważna, nawet bezlitosna, w atakowaniu problemów natury anatomicznej. Jak powiedział XVIII-wieczny chirurg William Hunter swoim uczniom: „anatomia jest podstawą operacji, informuje głowę, prowadzi rękę i zaznajamia serce z rodzajem niezbędnego nieludztwa.”3 Ten pierwszy tom czasopisma zawierał opisy niezwykłego zakresu technik chirurgicznych, w tym tych do usuwania kamieni nerkowych, pęcherzowych i cewki moczowej; Rozszerzanie męskiej cewki moczowej, gdy zwężone przez przejście kamieni; Wiązanie tętniaków tętnicy biodrowej i aorty podczerwieni; leczenie oparzeń; i za pomocą pijawek do krwioobiegu. Pojawiły się artykuły na temat problemu „owrzodzonej macicy” i leczenia ran postrzałowych i kul armatnich, nie wspominając o porywającej debacie na temat tego, czy wiatr przelatującej kuli armatniej był wystarczający, aby spowodować poważne obrażenia tkanek miękkich.
Chirurgia, mimo to, pozostała ograniczonym zawodem. Ból i zawsze zbliżający się problem infekcji ograniczył zasięg chirurga. Wchodzenie do jamy brzusznej, na przykład, było traktowane z wyrzutu-próby okazały się niemal równomiernie śmiertelne.4 Klatka piersiowa i stawy były również poza zasięgiem. Podstawowym zadaniem chirurgii było zatem zarządzanie warunkami zewnętrznymi, a medycyna zajmowała się chorobami wewnętrznymi (stąd termin „medycyna wewnętrzna”, który obowiązuje do dziś). Nawet w przypadku tych warunków, które wydawały się być dostępne zewnętrznie, konta chirurgiczne często mówiły o niepowodzeniu bardziej niż o derring-do. Na przykład w artykule na temat rozszczepu kręgosłupa, który ukazał się w styczniowym wydaniu czasopisma w 1812 roku, chirurg zauważył jednolitą śmiertelność choroby i przypomniał wysiłek, aby wielokrotnie lanc, drenaż i bandażować oponowo-rdzeniowy u niemowlęcia, co okazało się całkowicie daremne.5 skóra „zgęstniała i jako nieelastyczna . . . jako wierzchnia skóra buta; to również owrzodzenie ” – napisał autor. „Ropa powstała w worku, a niemowlę zmarło.”Takie raporty często utrzymywały niemal wyzywający optymizm. („Nie mamy wątpliwości”, ten chirurg stwierdził, „że jeśli wykonywane z należytą ostrożnością,” technika odprowadzania opon mózgowo-rdzeniowych zostanie zaprojektowana i ” choroba rozszczepu kręgosłupa może przestać być uciążliwe medycyny.”) Jednak przełomowe sukcesy chirurgiczne były przez długi czas nieliczne.
były też często iluzoryczne. Na przykład w 1831 roku Pan Preston opisał w czasopiśmie swoje leczenie mężczyzny z ostrym udarem mózgu, który spowodował lewostronne niedowłady połowicze i trudności z mową.6 nie stosował zwykłej, nieskutecznej metody pobierania krwi i stosowania pijawek, ale zdecydował się na ciekawe podejście do podwiązania prawej wspólnej tętnicy szyjnej pacjenta. Preston przypuszczał, że zmniejszając dopływ krwi do chorej części mózgu, leczenie zmniejszyłoby przekrwienie i stan zapalny. Dzięki szczęściu człowiek przeżył. Został wypisany miesiąc później, chodząc z pomocą kija i mówiąc normalnie, co skłoniło Prestona do zaproponowania chirurgom, aby rozważyli Wiązanie obu tętnic szyjnych w przyszłych przypadkach. Na szczęście, pomimo jego sprawy, procedura nie doszła do skutku.
Rys. 1.
Rys. 1. Operacja wykonywana przy użyciu znieczulenia Eterowego.
ten dagerotyp został pobrany wiosną 1847 roku przez Josiaha Hawesa na sali operacyjnej (obecnie znanej jako Ether Dome) szpitala Massachusetts General Hospital. Pierwsza publiczna demonstracja znieczulenia chirurgicznego miała miejsce w tym samym pomieszczeniu 16 października 1846 roku, pod przewodnictwem chirurga Johna Collinsa Warrena, widzianego tutaj dotykającego pacjenta. Chociaż uważa się, że fotograf był obecny również podczas pierwszego Wydarzenia, nie zrobił żadnych zdjęć, ponieważ widok krwi przyprawiał go o mdłości.8 dzięki uprzejmości Massachusetts General Hospital, archiwa i zbiory specjalne.
kluczową iskrą transformacji-momentem, który zmienił nie tylko przyszłość chirurgii, ale medycyny jako całości-było opublikowanie 18 listopada 1846 roku przełomowego raportu Henry ’ ego Jacoba Bigelowa „niewrażliwość podczas operacji chirurgicznych wytwarzanych przez inhalację”7 (ryc. 1). W pierwszych zdaniach krótko podsumowano osiągnięcie: „od dawna ważnym problemem w naukach medycznych było opracowanie jakiejś metody łagodzenia bólu po operacjach chirurgicznych. W końcu odkryto skuteczny środek do tego celu.”Bigelow opisał, jak William Morton, bostoński Dentysta, podawał swoim pacjentom, a następnie kilku innym, którzy przeszli operację w Massachusetts General Hospital, gaz, który nazwał „Letheon”, co skutecznie uczyniło ich niewrażliwymi na ból. Morton opatentował skład gazu i trzymał go w tajemnicy nawet przed chirurgami. Bigelow ujawnił jednak, że czuje w nim zapach eteru. Wieści rozeszły się po całym świecie. Listy do redakcji były przez wiele miesięcy obciążane zarzutami i kontratakami za obronę przez Bigelowa tajemnicy Mortona i zasługi za odkrycie. Tymczasem znieczulenie eterem szybko zrewolucjonizowało chirurgię – sposób jej praktykowania, to, co można było próbować z jej użyciem, a nawet to, jak brzmiało.
Rys. 2.
Rys. 2. Metody amputacji na początku XIX wieku.
Panel A to rysunek Charlesa Bella z 1821 roku przedstawiający okrągłą metodę amputacji.9 Panel B pokazuje metodę amputacji flap zastosowaną w 1837 roku, z asystentem cofającym klapę tkanki, aby umożliwić chirurgowi przefiltrowanie kości udowej.10
rozważ na przykład amputację nogi. Zabieg od dawna uznawany jest za ratujący życie, w szczególności w przypadku złamań złożonych i innych ran podatnych na posocznicę, a jednocześnie przerażający. Przed odkryciem znieczulenia, sanitariusze przypięli pacjenta w dół, podczas gdy asystent wywierał nacisk na tętnicę udową lub nakładał opaskę uciskową na górną część uda (rysunek 2A, górny rysunek). Chirurdzy stosujący metodę kołową przeszli przez kończynę warstwami, biorąc najpierw długi zakrzywiony nóż w okręgu przez skórę, następnie kilka cali wyżej, przez mięsień, a na koniec, z asystentem wycofującym mięsień, aby odsłonić kość jeszcze kilka cali wyżej, biorąc amputację piły płynnie przez kość, aby nie pozostawić rozdrobnionych wypukłości (ryc. 2A, dolny rysunek). Chirurdzy stosujący metodę flap, spopularyzowaną przez brytyjskiego chirurga Roberta Listona, przeszli nożem przez skórę i mięśnie blisko kości i szybko przecięli się pod kątem ukośnym z jednej strony, tak aby pozostawić klapę zakrywającą kikut (ryc. 2b).
granice tolerancji pacjentów na ból zmusiły chirurgów do wyboru szybkości cięcia zamiast precyzji. Zarówno metodą flap, jak i metodą kołową, amputację można było wykonać w mniej niż minutę, chociaż późniejsze podwiązanie odciętych naczyń krwionośnych i zszywanie mięśni i skóry nad pniem wymagało czasami 20 lub 30 minut, gdy wykonywali je mniej doświadczeni chirurdzy.9 bez względu na to, jak szybko amputacja została wykonana, jednak cierpienie, którego doświadczali pacjenci, było straszne. Niewielu potrafiło to ująć w słowa. Wśród nich był Profesor George Wilson. W 1843 roku przeszedł amputację Syme — dysartykulację stawu skokowego — wykonaną przez samego wielkiego chirurga Jamesa Syme ’ a. Cztery lata później, gdy przeciwnicy środków znieczulających próbowali odrzucić je jako „niepotrzebne luksusy”, Wilson czuł się zobowiązany napisać opis swojego doświadczenia11:
przerażenie Wielkiej ciemności i poczucie dezercji ze strony Boga i człowieka, graniczące z rozpaczą, która ogarnęła mój umysł i przytłoczyła moje serce, nigdy nie mogę zapomnieć, jakkolwiek chętnie bym to zrobił. Podczas operacji, pomimo bólu, który wywołała, moje zmysły były nadnaturalnie ostre, jak powiedziano mi, że są one na ogół u pacjentów w takich okolicznościach. Wciąż z niechcianą żywością przypominam sobie rozprzestrzenianie się instrumentów: skręcenie opaski uciskowej: pierwsze nacięcie: palcowanie piłowanej kości: gąbka naciśnięta na klapkę: Wiązanie naczyń krwionośnych: szwy skóry: krwawa poćwiartowana kończyna leżąca na podłodze.
przed znieczuleniem Dźwięki uderzeń i krzyków pacjentów wypełniły sale operacyjne. Tak więc, od pierwszego użycia znieczulenia chirurgicznego, obserwatorzy byli uderzeni przez spokój i ciszę. W Londynie Liston nazwał znieczulenie Eterowym „Yankee dodge” — po tym, jak zobaczył mody takie jak hipnoza przychodzą i odchodzą-ale mimo to spróbował, wykonując pierwszą amputację z użyciem znieczulenia, u 36-letniego kamerdynera z septycznym kolanem, 2 miesiące po opublikowaniu raportu Bigelowa.10 Jak wspomina historyk Richard Hollingham, z zapisów przypadku, gumowa rurka została podłączona do kolby z gazem Eterowym, a pacjentowi powiedziano, aby oddychał przez nią przez 2 lub 3 minuty.12 stał się nieruchomy i spokojny. Przez cały zabieg nie wydawał żadnego dźwięku, ani nawet grymasu. „Kiedy zaczniesz?”zapytał pacjent kilka chwil później. Nic nie czuł. – Ten Yankee dodge bije mesmerism hollow-wykrzyknął Liston.
trochę czasu zajmie chirurgom odkrycie, że stosowanie znieczulenia pozwoliło im zachować skrupulatność. Pomimo zalet znieczulenia, Liston, podobnie jak wielu innych chirurgów, postępował w swój zwykły błyskawiczny i krwawy sposób. Widzowie w galerii teatru operacyjnego nadal wyciągali zegarki kieszonkowe, aby go zmierzyć. Na przykład operacja lokaja trwała zdumiewające 25 sekund od nacięcia do zamknięcia rany. (Liston dziaĹ ’ aĹ 'tak szybko, ĹĽe kiedyĹ” przypadkowo amputowaĺ 'palce asystenta wraz z nogÄ … pacjenta, wedĹ’ ug Hollinghama. Pacjent i asystent zmarli na sepsę, a widz podobno zmarł w szoku, w wyniku czego jedyny znany zabieg z 300% śmiertelnością.)