Frontiers in Endocrinology

wprowadzenie

według kilku badań, zamknięte guzy pęcherzykowe tarczycy bez histologicznych dowodów na raka mogą powodować przerzuty (1-5); są one określane jako gruczolaki z przerzutami (2). Rodzaje łagodnych zmian, które mogą ulegać odległym przerzutom obejmują łagodny wole guzkowe, gruczolak pęcherzykowy i łagodny onkocytic pęcherzykowy guz tarczycy (1-5). W poprzednim badaniu 5 (0.17%) z 2975 gruczolakowatych guzków tarczycy bez patologicznych dowodów na raka wykazywało przerzuty do węzłów chłonnych lub odległych narządów (1). W innym raporcie omówiono przypadek przerzutów do mózgu z guzka gruczolakowatego tarczycy lub zamkniętego guza pęcherzykowego tarczycy bez inwazji torebkowej i naczyniowej (3). W niedawnym opisie przypadku badacze zgłosili przypadek późnego przerzutu do kości z pozornie łagodnego onkocytowego guza pęcherzykowego tarczycy (5). Badacze ci zasugerowali, że łagodny guzek tarczycy lub zamknięty guz pęcherzykowy bez inwazji torebkowej i naczyniowej może powodować przerzuty (1, 3-5). Nie ma jednak dowodów na patogenezę odległych przerzutów tych łagodnych zmian tarczycy. Aby skupić się na tej kwestii, przedstawiamy przypadek zamkniętego typu pęcherzykowego wariantu PTC (FVPTC), który wykazywał odległe przerzuty do płuc i mózgu i został początkowo zdiagnozowany jako gruczolak pęcherzykowy.

opisy przypadków

w grudniu 2006 roku 64-letnia kobieta z wyczuwalną masą po prawej stronie szyi odwiedziła lokalną klinikę i została skierowana do naszego szpitala. Nie miała w przeszłości historii choroby ani czynników ryzyka nowotworu tarczycy. Wyniki badań czynności tarczycy przedstawiały się następująco: T3, 164,7 ng/dL (zakres prawidłowy, 80-200 ng/dL); wolny T4, 1,28 ng/dL (zakres prawidłowy, 0,93–1,71 ng/dL); oraz hormon stymulujący tarczycę, 1,02 mln j.M./L (zakres prawidłowy, 0,27-4,20 mln j. M./L).

w celu oceny guzków tarczycy, USG tarczycy (US) wykonał radiolog z 4-letnim doświadczeniem przy użyciu przyrządu ultradźwiękowego o wysokiej rozdzielczości (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, USA) wyposażonego w sondę liniową 5-12 MHz. W prawym płacie tarczycy u nas stwierdzono głównie stały guzek tarczycy z łagodnymi cechami u nas (ryc. 1A, B). Ten guzek nie wykazywał żadnych złośliwych cech, takich jak hipoechogeniczność, spiculowane / mikrolobulowane marginesy, mikrokalcyfikacja i orientacja nieporównywalna (wyższa niż szeroka). W lewym płacie znaleziono dwa stałe guzki tarczycy o podobnych cechach amerykańskich. W celu dalszej oceny przeprowadzono aspirację cienkoigłową prowadzoną przez USA dla największego guzka tarczycy w prawym płacie. Cytologia wykazała „atypia o nieokreślonym znaczeniu” (III Kategoria Bethesda). W celu diagnostyki i leczenia tej zmiany wykonano prawą lobektomię i lewą nodulektomię. W analizie histopatologicznej nowotwór zdiagnozowano jako gruczolak pęcherzykowy w prawym płacie. Ponadto w lewym płacie stwierdzono dwa obszary rozrostu guzkowego. Pacjent nie był obserwowany przez 9 lat po operacji,z powodu utraty obserwacji. W tym okresie pacjent przyjmował terapię zastępczą tyroksyną w lokalnej klinice.

Rysunek 1. Podłużne sonogramy w skali szarości (a) i kolorowego Dopplera (B) pokazują głównie solidny guzek tarczycy (strzałki o największej średnicy 5,5 cm) w prawym płacie. Guzek ten wykazuje łagodne cechy sonograficzne, takie jak izoechogeniczność, gładkie brzegi, hipoechoiczne halo, owalny kształt i unaczynienie obwodowe. Na podstawie analizy histopatologicznej po prawej lobektomii, prawy guzek tarczycy zdiagnozowano jako gruczolak pęcherzykowy.

w październiku 2015 roku wróciła do naszego szpitala z suchym kaszlem i łagodną dusznością. Kolejne prześwietlenie klatki piersiowej i tomografia komputerowa (CT) wykazały liczne guzki płucne w obu płucach (ryc. 2A). W celu dalszej oceny wykonano US szyjki, ale nie zaobserwowano powiększenia masy ani powiększenia węzłów chłonnych w pozostałej części lewej tarczycy i innych okolicach szyi. W przypadku guzka płuca w prawym górnym płacie wykonano biopsję z przewodem tomograficznym rdzenia przezśrodkowego. W przypadku tkanki poddanej biopsji przeprowadzono barwienie hematoksyliną i eozyną oraz barwienie immunohistochemiczne tkanki poddanej biopsji. Biopsyjna masa płuc ujawniła pęcherzykowe wzorce komórek nowotworowych, które były dodatnie na tyreoglobulinę, czynnik transkrypcyjny tarczycy-1 i HBME-1 (Fig.2b,C), a analiza histopatologiczna potwierdziła przerzuty do płuc z nowotworu złośliwego tarczycy. W tym czasie stężenie tyreoglobuliny w surowicy wynosiło > 500 ng/mL.

Rysunek 2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (okno płuc) (a) pokazuje wiele guzków o zmiennej wielkości w obu płucach. Wykonano biopsję igłową rdzenia przezustkowego z zastosowaniem tomografii komputerowej dla guzka płuca w prawym górnym płacie. Biopsyjna masa płuc składała się z komórek o nieregularnym wzorze pęcherzykowym (plama hematoksyliny i eozyny, ×100) (B). Komórki pęcherzykowe wykazują powiększenie jądrowe, nieregularność i rowki (plama hematoksyliny i eozyny, ×400), które były dodatnie na tyreoglobulinę, czynnik transkrypcyjny tarczycy-1 i plama immunohistochemiczna HBME-1 (wstawka) (C).

w listopadzie 2015 r. na prośbę pacjenta wykonano nieoznaczoną tomografię komputerową mózgu i nie stwierdzono żadnych nieprawidłowych zmian w mózgu. W marcu 2018 r. wykonano badanie RTG klatki piersiowej i tomografię komputerową (ryc. 3A), a liczne guzki płuc z przerzutami wykazywały wydłużenie odstępu w wielkości i liczbie. Tego samego dnia pacjent przeszedł tomografię komputerową szyi, aby wykluczyć pierwotne nowotwory złośliwe. Chociaż w tomografii komputerowej szyi przypadkowo zidentyfikowano masę prawego płata ciemieniowego (ryc. 3b), nie przeprowadzono próby biopsji masy prawego płata ciemieniowego.

Rysunek 3. Liczne guzki przerzutowe w obu płucach wykazywały wzrost wielkości i liczby w czasie obserwacji TK klatki piersiowej (a). Tego samego dnia pacjent przeszedł tomografię komputerową szyi i wykryto nowo opracowaną heterogeniczną masę wzmacniającą (strzałki) w prawym płacie ciemieniowym (B). W ponownej ocenie poprzedniej próbki po prawej lobektomii, prawa masa tarczycy składała się w całości z pęcherzyków o małych i dużych rozmiarach i dyfuzyjnie prezentowała cechy jądrowe podobne do brodawkowatości (plama hematoksyliny i eozyny, ×400), które były dodatnie dla immunohistochemicznego barwienia HBME – 1 (wstawka) (C). Zidentyfikowano ognisko dyskretnej inwazji naczyniowej z komórkami nowotworowymi pokrywającymi śródbłonek przylegającymi do ściany naczynia (plama hematoksyliny i eozyny, ×200) (D).

w kwietniu 2018 r.przygotowano seryjne i głębsze odcinki bloku parafinowego poprzedniego guza tarczycy, a patolog dokonał przeglądu szkiełek. Prawa masa tarczycy została zamknięta i w całości złożona z małych i dużych pęcherzyków. Komórki pęcherzykowe ujawniły brodawkowato podobne cechy jądrowe i dodatnie plamy immunohistochemiczne HBME-1. Ognisko inwazji naczyniowej z wewnątrzbłonkiem pokrytym komórkami nowotworowymi przylegającymi do ściany naczynia zidentyfikowano również na seryjnym odcinku guza tarczycy (ryc. 3C, D). Ostatecznie, diagnoza prawej masy tarczycy została zmieniona jako fvptc, co spowodowało przerzuty do płuc i mózgu. Dlatego zaplanowaliśmy leczenie, które obejmowało promieniowanie zewnętrzne i radioaktywną ablację jodu po zakończeniu tyroidektomii. Pacjentka odmówiła jednak tych zabiegów, ponieważ nie mogła zaakceptować zmiany wyników diagnostycznych. Obecnie nie jest dostępna obserwacja pacjenta.

dyskusja

w literaturze wiele guzków tarczycy wcześniej diagnozowanych jako gruczolak pęcherzykowy zostało oznaczonych jako nieinwazyjne zamknięte FVPTC ze względu na brak porozumienia co do minimalnych kryteriów zmian jądrowych wymaganych do zdiagnozowania PTC (6, 7). Jest prawdopodobne, że obszary mikroinwazji nie zostały włączone do badanych sekcji histologicznych z powodu ograniczeń w pobieraniu histopatologicznych próbek nowotworów (3-5). Ponadto należy wziąć pod uwagę nową proponowaną terminologię „nieinwazyjny pęcherzykowy nowotwór tarczycy z brodawkowatymi cechami jądrowymi” (NIFTP), który ma kluczowe cechy histopatologiczne (6). Ponadto w diagnostyce FVPTC (7) może brać udział znaczna zmienność międzyosobnicza. Zgodnie z niedawnym badaniem rozpoznanie NIFTP / encapsulated FVPTC z inwazją powinno być wykonane w oparciu o uważny i obszerny przegląd interfejsu kapsułki guza w celu wykluczenia minimalnej inwazji, takiej jak podejście wcześniej stosowane do diagnozowania encapsulated gruczolaka pęcherzykowego / raka pęcherzykowego (6).

w naszym przypadku FVPTC nie wykazywał złośliwych wyników w USA. Badanie histopatologiczne wykazało, że guz był zamknięty grubą włóknistą kapsułką, co mogło odpowiadać gładkiemu marginesowi z hipoechowym halo na nas. Jednak badania USA mogą być ograniczone przy ocenie gruczolaków pęcherzykowych, raka pęcherzykowego tarczycy i FVPTC, ponieważ guzy te mają tendencję do wykazywania żadnych złośliwych wyników w USA, w przeciwieństwie do klasycznego PTC (8). W szczególności gruczolak pęcherzykowy i rak tarczycy można różnicować tylko na podstawie histopatologii (6).

Uwagi końcowe

doświadczyliśmy przypadku zamkniętego FVPTC z nieoczekiwanymi przerzutami do płuc i mózgu 9 lat po operacji tarczycy w celu usunięcia masy, która początkowo została zdiagnozowana jako gruczolak pęcherzykowy po operacji. Na podstawie naszych wyników może być konieczna dodatkowa analiza histopatologiczna z uważną obserwacją przypadków początkowo zdiagnozowanych jako łagodne guzy tarczycy. Ponadto w celu właściwego zarządzania NIFTP może być konieczne uświadomienie sobie cech obrazowania i wyników histopatologicznych NIFTP.

data Availability Statement

surowe dane potwierdzające wnioski z tego manuskryptu zostaną udostępnione przez autorów bez nieuzasadnionych zastrzeżeń każdemu wykwalifikowanemu badaczowi.

Oświadczenie o etyce

to badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną szpitala w Pusan Paik (IRB-18-0137), która zrezygnowała z konieczności świadomej zgody pacjenta z powodu utraty obserwacji pacjenta i retrospektywnego badania obejmującego wykorzystanie anonimowych danych pacjenta. Wszystkie procedury przeprowadzone w tym badaniu z udziałem ludzkich uczestników były zgodne ze standardami etycznymi instytucjonalnego i / lub Narodowego Komitetu Badań Naukowych oraz z deklaracją Helsińską z 1964 r.i jej późniejszymi poprawkami lub porównywalnymi standardami etycznymi.

autorem tekstu jest

YL i DK. Wszyscy wymienieni autorzy wnieśli znaczący, bezpośredni i intelektualny wkład do pracy i zatwierdzili ją do publikacji.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek relacji handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.