anatomia
BP, zgodnie z tekstami anatomicznymi, składa się z pięciu elementów: (1) pięciu korzeni, (2) trzech pni, (3) sześciu podziałów, (4) trzech sznurów i (5) kilku nerwów terminalowych78 (rys. 55-1). Pomimo tego stereotypowego przedstawienia, jego pierwszy i piąty element są kontrowersyjne lub mylące.78,80 następuje opis każdego z nich, zaczynając od najbardziej bliższego.
pierwszymi składnikami są „korzenie” C5 do T1 lub „korzenie splotu ramiennego.”Anatomowie i większość klinicystów nie zgadzają się co do zakresu tych struktur. Dla anatomów „korzenie” składają się wyłącznie z brzusznych rami (VR), które powstają, gdy mieszane nerwy rdzeniowe opuszczają otwór międzykręgowy i kończą się jako VR i grzbietowe rami.78 Tak więc dla nich BP jest ściśle pozaforaminalny. Odwrotnie, większość klinicystów wyobraża sobie BP obejmujące nie tylko VR, ale także C5 przez T1 brzuszne i grzbietowe korzenie pierwotne (wynikające z rdzenia kręgowego) i mieszane nerwy rdzeniowe (utworzone, gdy korzenie pierwotne łączą się). W związku z tym dla nich korzenie są bardziej rozległe, a BP ma również składniki kanału wewnątrzgałkowego i międzykręgowego foramina. Używając tej konstrukcji, awulsje korzeniowe są splotami ramiennymi, podobnie jak uszkodzenia tułowia i rdzenia.8,35 w każdym razie jest oczywiste, że termin korzenie, występujący zarówno w tekstach anatomicznych, jak i w raportach klinicznych, jest anatomicznie niedokładny, ponieważ rzeczywiste korzenie—brzuszne i grzbietowe korzenie pierwotne—znajdują się wyłącznie w kanale śródpiersiowym, gdzie łączą rdzeń kręgowy i mieszane nerwy rdzeniowe. Części pozaforaminalne „korzeni”, lub VR, znajdują się między przednimi i środkowymi mięśniami skóry głowy, głęboko do mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Wkrótce po ich powstaniu, VR otrzymują postganglioniczne współczulne włókna nerwowe, za pośrednictwem szarych komunikantów rami, z szyjnego łańcucha współczulnego-konkretnie, środkowego odcinka szyjnego i zwojów gwiaździstych. (Ten ostatni jest fuzją dolnego zwoju szyjnego i pierwszego zwoju piersiowego.) Te włókna postganglioniczne pochodzą z segmentów T3 (lub T4) do T6 rdzenia kręgowego, a po przejściu BP, a następnie nerwów obwodowych, dostarczają gruczoły potowe, mięśnie piloerektora i tętnice w kończynie górnej. Ponadto (C8), T1 i T2 VR wysyłają preganglioniczne włókna współczulne, za pośrednictwem białych komunikantów rami, do zwoju gwiaździstego. Po wejściu do niego przechodzą one rostralnie w łańcuchu współczulnym do zwoju szyjnego górnego, gdzie synapsują z neuronami postganglionowymi, które dostarczają gruczoły potowe i tętnice głowy, górny mięsień stępowy powieki i mięsień rozszerzający źrenicy.29,57,83 gałęzie ruchowe wynikające z VR obejmują (1) dodatkowy nerw przeponowy (do przepony), gałąź do podklawiusza i grzbietowy nerw łopatkowy (do romboidów), wszystkie z samego Ramusa brzusznego C5; (2) długi nerw piersiowy lub nerw przedni serratus, od C5-C7 VR; i (3) gałęzie do skaleni i longus coli, od C5-C8 VR.78
drugim składnikiem są trzy pnie, które rozpoczynają się na bocznej krawędzi mięśni skaleni. C5 I C6 VR łączą się, tworząc górny tułów, C7 brzuszny ramus kontynuuje jako środkowy tułów, A C8 i T1 VR łączą się, tworząc dolny tułów. Pnie znajdują się w przedniej części tylnego trójkąta szyi. Części z nich są stosunkowo powierzchowne. Dolny pień przylega również do tętnicy podobojczykowej i wierzchołka płuca. Z górnego pnia powstaje nerw nadoskrzelowy, który unerwia mięśnie spinati (infraspinatus i supraspinatus). Z pni środkowych i dolnych nie pochodzą żadne gałęzie.78
trzecim składnikiem jest sześć podziałów, które powstają, gdy każdy tułów dzieli się na przedni i tylny podział. Podziały znajdują się między pierwszym żebrem piersiowym a obojczykiem (śródpiersiowym). Chociaż nie powstają z nich żadne gałęzie, są one ważne z dwóch powodów. Po pierwsze, na tym poziomie BP przechodzi gruntowną reorganizację wewnętrzną: Włókna motoryczne, które będą dostarczać prostownik i mięśnie zginacza barku i kończyny górnej oddzielone od siebie. Po drugie, ponieważ obojczyk przeciąża podziały, gdy kończyna górna znajduje się z boku, BP można uznać za dwa oddzielne regiony: nadobojczykowy i infraclavicular. (Przyznam, bardziej logiczne byłoby określenie tych dwóch regionów jako naddegradowanych i podczerwonych.) Segmentacja ta jest cenna klinicznie (patrz później).78,80
czwartym składnikiem są sznury. Przednie podziały pochodzące z górnych i środkowych pni łączą się, tworząc sznur boczny, ten, który powstaje z dolnego pnia, kontynuuje jako sznur przyśrodkowy, a wszystkie trzy podziały tylne łączą się, tworząc sznur tylny. Sznury, najdłuższe składniki BP, są nazwane ze względu na ich związek z drugim segmentem tętnicy pachowej, do której biegną równolegle. Znajdują się w proksymalnej pachwinie i powodują powstanie nerwów głównych kończyn oraz niektórych nerwów skórnych: od rdzenia bocznego, bocznych nerwów piersiowych i mięśniowo-skórnych oraz bocznej głowy nerwu środkowego; od rdzenia przyśrodkowego, przyśrodkowego piersiowego, przyśrodkowego ramiennego skóry, przyśrodkowego przedobrzusznego skóry (MAC) i nerwów łokciowych oraz przyśrodkowego głowy nerwu środkowego; oraz od rdzenia tylnego, nerwów podobojczykowych, torakochłonnych, pachowych i promieniowych.78,80
piąty i ostatni składnik to nerwy końcowe. Dwa ich aspekty są mylące w tekstach anatomicznych. Po pierwsze, nie ma zgody co do ich liczby. Wszyscy zgadzają się, że mediana, łokciowy, i promieniowe nerwy zasługują na to oznaczenie; niektóre obejmują również pachowe, mięśniowo-skórne, lub oba. W tym rozdziale wszystkie pięć są uważane za ” nerwy terminalne.”Po drugie, nigdy nie podano ich dokładnego dystalnego zasięgu; to znaczy, gdzie się kończą i zaczynają najbardziej proksymalne części głównych pni nerwowych? Są to dowolne granice, ponieważ nie ma anatomicznych linii podziału. Wśród anatomów i klinicystów najwyraźniej tylko jeden chirurg zajął się tym problemem, a nawet jego definicja jest nieprecyzyjna: te części nerwów obwodowych „na ich początku i kilka centymetrów poniżej” są nerwy terminalne (to znaczy, są piąte składniki BP).78 ze względów praktycznych uszkodzenie któregokolwiek z tych, które występuje w pachach, jest prawdopodobnie legalnie klasyfikowane jako zmiana BP.
Duże anomalie anatomii BP są stosunkowo rzadkie. Najczęściej wymieniana anomalia dotyczy korzeni włókien BP. Czasami są one przesuwane rostralnie lub ogoniasto przez jeden korzeń, na przykład główny wkład C4 i żaden z T1 (splot wstępnie ustalony) lub główny wkład T2 bez żadnego z C5 (splot po stałym). W innych przypadkach korzenie wydają się rozszerzać, a nie przesuwać, ponieważ zarówno korzenie C4, jak i T1 mają swój udział. Bardziej dystalnie, przyśrodkowe i boczne sznury mogą łączyć się w pojedynczy przedni sznur, lub przedni podział C7 może dostarczać przyśrodkowy, jak również boczny, sznur.3,84 znaczenie tych różnych anomalii jest niejasne, zwłaszcza że na ogół nie mają one wpływu na segmentowe unerwienie gałęzi BP. Co więcej, jak często są one wątpliwe. Chociaż jeden anatom zgłosił, że 62% Z 175 BPs, które badał, zawierało niektóre włókna z C4 (tj. były wstępnie ustalone), chirurg BP zaobserwował takie anomalie korzeniowe tylko u 2% z 655 operowanych pacjentów.78
zaopatrzenie naczyniowe BP zapewnia tętnica podobojczykowa i jej gałęzie. Elementy nadobojczykowe dostarczane są w następujący sposób: (1) korzenie—kręgi kręgowe, dolna tarczyca, głęboka szyjka macicy, górna międzyżebrowa i żebrowa tętnice szyjne; i (2) pnie—poprzeczne tętnice szyjne, nadoskrzelowe, podobojczykowe i grzbietowe tętnice szkaplerzne. Elementy infraklavicular są dostarczane przez (1) przyśrodkowe i boczne sznury—tętnice pachowe i piersiowo—ramieniowe; (2) sznur tylny—tętnice pachowe i subscapular; i (3) nerwy terminalne-kilka tętnic obwodowych.78,84