HAS-BLED Tool – Jakie jest rzeczywiste ryzyko krwawienia w leczeniu przeciwzakrzepowym?

zapobieganie udarom poprzez odpowiednie stosowanie terapii przeciwzakrzepowej pozostaje absolutnie kluczowe dla ogólnej strategii leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków (Af).

pierwszą kwestią jest ocena ryzyka udaru mózgu. W celu ustalenia schematu stratyfikacji ryzyka udaru zastosowano różne czynniki ryzyka ,które „sztucznie” sklasyfikowały pacjentów na warstwy udaru niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka, tak aby można było zidentyfikować pacjentów z najwyższym ryzykiem podczas leczenia warfaryną. Wiele z tych czynników ryzyka pochodziło z ramion innych niż warfaryna w historycznych kohortach badania, w których tylko <10% pacjentów poddawanych badaniu przesiewowemu było randomizowanych, a wiele czynników ryzyka nie było systematycznie poszukiwanych ani konsekwentnie definiowanych. Ze względu na dostępność nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych, które są alternatywą dla warfaryny, należy w większym stopniu uwzględnić wspólne czynniki ryzyka udaru mózgu, aby skupić się bardziej na identyfikacji „pacjentów naprawdę niskiego ryzyka” z AF, którzy nie wymagają leczenia przeciwzakrzepowego.

w 2012 r. zaktualizowano wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), zalecając ocenę ryzyka udaru mózgu przy użyciu skali CHA2DS2-VASc, 1 i zdecydowanie kładzie się nacisk na zmianę praktyki klinicznej w kierunku znacznie większego skupienia się na definiowaniu pacjentów „naprawdę niskiego ryzyka” z AF, zamiast na próbach identyfikacji pacjentów „wysokiego ryzyka”. Pacjenci „naprawdę niskiego ryzyka” to pacjenci, którzy spełniają kryteria „wieku < 65 lat i samotnego AF (niezależnie od płci) lub wyniku CHA2DS2-VASc=0”, którzy nie wymagają leczenia przeciwzakrzepowego).

drugim aspektem w odniesieniu do tromboprofilaksji jest ocena ryzyka krwawienia.2 wynik HAS-BLED jest zalecanym wynikiem w wytycznych ESC i Canadian w tym celu.1,3 HAS-BLED został dobrze potwierdzony, 4-6 i wykazano, że przewyższa inne wskaźniki ryzyka(w tym HEMORR (2)HAGES i ATRIA) w przewidywaniu klinicznie istotnego krwawienia.7-9 rzeczywiście, ograniczenia niektórych wcześniejszych wyników zostały wcześniej podkreślone.10 ponadto, HAS-BLED ma dobrą wartość prognostyczną dla krwawienia wewnątrzczaszkowego, podczas gdy inne wyniki (np. przedsionki) nie były prognostyczne.7 w szwedzkim badaniu kohortowym Af częstość występowania dużych krwawień (i krwawień wewnątrzczaszkowych) wzrastała wraz ze wzrostem skali HAS-BLED, ale wskaźniki były dość podobne u pacjentów leczonych warfaryną i aspiryną.11

jak używać HAS-BLED? Wysoki wynik HAS-BLED (≥3) wskazuje na potrzebę regularnego przeglądu klinicznego i obserwacji, ale nie powinien być stosowany per se jako powód zaprzestania doustnego leczenia przeciwzakrzepowego.1 rzeczywiście, wysoki wynik HAS-BLED pozwala klinicystowi na „oznaczanie” pacjentów z potencjalnym ryzykiem poważnego krwawienia w świadomy sposób, zamiast polegać na zgadywaniu. Te ostatnie mogą być niebezpieczne, ponieważ wykazano, że klinicyści są słabi w szacowaniu ryzyka krwawienia.

wynik HAS-BLED skłania również lekarzy do zastanowienia się nad potencjalnie odwracalnymi czynnikami ryzyka krwawienia, np. niekontrolowanym ciśnieniem krwi (h in HAS-BLED), niestabilnym INRs w przypadku stosowania warfaryny (L in HAS-BLED) oraz jednoczesnym stosowaniem aspiryny/NLPZ (D in HAS-BLED). Wynik HAS-BLED jest również predykcyjny dla dużych krwawień u pacjentów (zarówno AF, jak i non-AF) poddawanych terapii pomostowej.

ryzyko krwawienia i ryzyko udaru mózgu są ze sobą ściśle powiązane. Pacjenci z AF i wysokim wskaźnikiem HAS-BLED odnoszą większe korzyści kliniczne netto z doustnego leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku równoważenia udaru niedokrwiennego z krwawieniem wewnątrzczaszkowym.14,15 jest to niezależnie od warstw ryzyka udaru mózgu, niezależnie od tego, czy oceniano je za pomocą CHADS2, czy CHA2DS2-VASc, z wyjątkiem wyniku CHA2DS2-VASc=0, gdzie korzyść kliniczna netto była ujemna, odzwierciedlając status „naprawdę niskiego ryzyka” u takich pacjentów, co skutkowałoby niekorzystną korzyścią netto dla leczenia warfaryną; należy zauważyć, że nie było ryzyka udaru mózgu ani warstw z krwawieniem wykazujących dodatnią korzyść kliniczną netto dla aspiryny.14

niedawno opublikowano ilustracyjne zastosowanie wyników CHA2DS2-VASc i HAS-BLED do wspomagania procesu decyzyjnego (Tabela 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip Gy, Andreotti F, Fauchier L, et al. Ocena ryzyka krwawienia i postępowanie w przypadku migotania przedsionków. Streszczenie dokumentu stanowiskowego Europejskiego Stowarzyszenia rytmu serca, zatwierdzonego przez Grupę Roboczą ds. zakrzepicy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Thromb 2011;106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Koncentruje się 2012 Aktualizacja kanadyjskiego Towarzystwa sercowo-naczyniowego wytyczne migotania przedsionków: zalecenia dla udaru
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, lip GYH. Nowy, przyjazny dla użytkownika wynik (HAS-BLED)do oceny rocznego ryzyka poważnych krwawień u pacjentów z migotaniem przedsionków: badanie Euro Heart Survey. Chest 2010;138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Comparative Validation of a Novel Risk Score for Predicting Bleeding Risk in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Wynik HAS-Bleed (nadciśnienie tętnicze, Nieprawidłowa czynność nerek/wątroby, udar mózgu, Przebyte krwawienia lub predyspozycje, niestabilna INR, osoby w podeszłym wieku, jednoczesne stosowanie leków/alkoholu). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Ryzyko krwawienia u „prawdziwych” pacjentów z migotaniem przedsionków: porównanie dwóch ustalonych schematów przewidywania krwawienia w ogólnopolskiej kohorcie. J Thromb 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Wyniki oceny ryzyka krwawienia HEMORR2, ATRIA I HAS-Bleed u pacjentów z migotaniem przedsionków: badanie AMADEUS. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
8. Roldán V, Marín F, Fernández h, et al. Predykcyjna wartość wyników HAS-BLED i Atria Bleed dla ryzyka poważnego krwawienia w populacji antykoagulowanego migotania przedsionków „realnego świata”. Klatka piersiowa 2012. DOI 10.1378 / chest.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip Gy, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Ocena ryzyka krwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków: projekt migotania przedsionków w Dolinie Loary. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012. PubMed PMID: 22923275
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. Schemat ryzyka ATRII przewidujący krwotok związany z warfaryną: nie gotowy do stosowania klinicznego. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Ocena schematów stratyfikacji ryzyka udaru niedokrwiennego i krwawienia u 182 678 pacjentów z migotaniem przedsionków: szwedzkie badanie kohortowe migotania przedsionków. Eur Heart J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Zmiany lekarza w leczeniu pacjentów z migotaniem przedsionków. Serce 1996;75:200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. wynik HAS-BLED przewiduje krwawienia podczas łączenia przewlekłych doustnych leków przeciwzakrzepowych. Wyniki z Krajowego Multicentrum BNK online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb 2012;108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej i krwawienia z tromboprofilaksją u pacjentów z migotaniem przedsionków: Analiza korzyści klinicznych netto z wykorzystaniem „prawdziwego świata” ogólnopolskiego badania kohortowego. Thromb 2011;106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Korzyści kliniczne netto ze stosowania warfaryny u pacjentów z migotaniem przedsionków: raport ze szwedzkiego badania kohortowego dotyczącego migotania przedsionków. Obieg 2012;125:2298-30.
16. Lane DA, Lip GY. Zastosowanie wyników CHA2DS2-VASc i HAS-BLED do wspomagania podejmowania decyzji w zakresie Tromboprofilaksji w Niedawkowym migotaniu przedsionków. Obieg 2012;126: 860-5.

tematy kliniczne: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings