w przypadku pacjentów w podeszłym wieku powolne tętno może być prawidłowe lub ryzykowne. Stawki tak niskie, jak 40 uderzeń / minutę mogą być normalne i po prostu wynikać ze zmniejszonej odpowiedzi na adrenalinę lub stymulację beta-adrenergiczną. Lub takie powolne stawki mogą wynikać z niebezpiecznej arytmii. Kluczem do szybkiego określenia, czy wolne tętno pacjenta w podeszłym wieku jest nieszkodliwe, czy niebezpieczne, jest słuchanie pierwszego dźwięku serca (S1).
zrozumienie S1
kiedy słyszysz S1, słuchasz dźwięku zamykania zastawek mitralnych i trójdzielnych. Aby najlepiej usłyszeć S1, słuchaj albo w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka (lewa boczna granica mostka), albo w piątej przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowej (wierzchołek). Ponieważ S1 jest dźwiękiem o wysokiej częstotliwości, najlepiej usłyszysz go, mocno naciskając membranę stetoskopu na klatkę piersiową pacjenta.
intensywność S1 zmienia się w zależności od kształtu i grubości ściany klatki piersiowej. Jest głośny na cienkiej klatce piersiowej i miękki na piersi beczkowej. Pozycje zastawek mitralnych i trójdzielnych, zanim zaczną się zamykać, również zmieniają intensywność S1. Pozycje te przed zamknięciem zależą od długości odstępu PR przed kompleksem QRS. Przy krótkim odstępie PR Zawory szeroko otwarte zamykają się nagle, powodując głośne S1. Przy długim odstępie PR otwarte Zawory dłużej pływają zamknięte, co skutkuje miękkim S1. Tak więc im krótszy interwał PR, tym głośniejszy jest S1; a im dłuższy interwał PR, tym bardziej miękki jest S1.
Rozpoznawanie normalnego rytmu zatokowego
kiedy słuchasz serca pacjenta z normalnym rytmem zatokowym, słyszysz S1, który jest równie głośny przy każdym uderzeniu. Tętno wynosi od 60 do 100 uderzeń / minutę, a rytm jest regularny. W EKG odstęp PR jest normalny-od 0,12 do 0,20 sekundy. Przed każdym kompleksem QRS pojawia się fala P, a kompleksy QRS są wąskie (< 0,12 sekundy). Wiedząc o tym, można oszacować długość odstępu PR bez czytania elektrokardiogramu (EKG).
Rozpoznawanie bradykardii zatokowej
kiedy słuchasz serca pacjenta z bradykardią zatokową, słyszysz S1, który jest równie głośny przy każdym uderzeniu—tak jak robisz to z normalnym rytmem zatokowym. Tętno wynosi od 40 do 60 uderzeń / minutę. Rytm jest zwykle regularny, ale może stać się nieregularny przy wolniejszym biciu serca.
w EKG odstęp PR jest normalny-od 0,12 do 0,20 sekundy. Impuls elektryczny pochodzi z węzła zatokowego, więc przed każdym kompleksem QRS pojawia się fala P. Kompleksy QRS są wąskie (< 0,12 sekundy). (Patrz Porównanie EKG.) Często u osób w podeszłym wieku, bradykardia zatokowa może wystąpić podczas snu iz silnym bólem, zawałem mięśnia sercowego w dolnej ścianie i lekami, takimi jak naparstnica i beta-blokery.
pacjenci w podeszłym wieku ze zdrowym sercem dobrze tolerują powolne tętno. Osoby z ciężkimi chorobami serca mogą jednak nie być w stanie zrekompensować powolnego tempa, co prowadzi do niskiej pojemności minutowej serca. O ile pacjent nie ma oznak i objawów słabej perfuzji, obserwacja jest jedyną interwencją. Jeśli pacjent ma oznaki i objawy słabej perfuzji-ostre zmiany stanu psychicznego, trwający ból w klatce piersiowej, niedociśnienie lub inne oznaki wstrząsu-będzie potrzebował rozrusznika serca. Zanim pacjent otrzyma skuteczną stymulację serca, można przepisać 0,5 mg atropiny dożylnie. Dawkę tę można powtórzyć do dawki całkowitej wynoszącej 3 mg. Można przepisać 2 do 10 mcg/minutę epinefryny dożylnie lub 2 do 10 mcg/kg/minutę dopaminy dożylnie.
Identyfikacja całkowitego bloku serca
kiedy słuchasz serca starszego pacjenta z całkowitym blokiem serca (blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia), słyszysz S1, którego objętość zmienia się z każdym uderzeniem. Może być miękki, pośredni lub głośny. Tętno wynosi od 20 do 40 uderzeń / minutę, a rytm jest regularny, ale powolny.
w EKG nie ma związku między falami P A kompleksami QRS. Tak więc interwał PR zmienia się, powodując zmianę głośności S1. W całkowitym bloku serca nie ma przewodnictwa między przedsionkami a komorami. Pod kontrolą oddzielnych rozruszników serca przedsionki i komory funkcjonują niezależnie od siebie. Atria pozostają w rytmie zatokowym, więc fale P pojawiają się z szybkością 60 do 100 uderzeń/minutę. Komory zwykle utrzymują szybkość od 20 do 40 uderzeń / minutę, a szerokie kompleksy QRS pojawiają się w EKG.
u osób starszych całkowity blok serca zwykle wynika z choroby serca lub toksyczności leków. Może to również wynikać z uszkodzenia układu przewodzenia elektrycznego podczas operacji serca. Całkowity blok serca może być nagły wypadek medyczny, z ciężkimi objawami słabej perfuzji, wstrząsu i poważnego ryzyka zatrzymania krążenia. Pacjent ze słabą perfuzją będzie wymagał rozrusznika serca.
słuchaj
następnym razem, gdy wykryjesz wolne tętno u starszego pacjenta, pamiętaj, że nie potrzebujesz EKG do dalszego badania. Wykwalifikowana ocena dźwiękowa S1 pacjenta może powiedzieć, czy ma on nieszkodliwy rodzaj bradykardii zatokowej lub niebezpieczny kompletny blok serca.
wybrane referencje
Fizjologia układu krążenia-zmiany wraz ze starzeniem się. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Dźwięki serca i szmery przez całe życie. IV edycja St. Louis: C. V. Mosby; 2003.
2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Care. Krążenie. 2005;112 (suppl I): IV 67-69.
Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R jest analitykiem informacji klinicznej dla Departamentu medycyny, badań i Edukacji, Inc., w Youngstown, Ohio.