Impakcja woskowiny usznej: dlaczego należy ją leczyć w podstawowej opiece zdrowotnej

wprowadzenie

woskowina to nagromadzenie wosku w przewodzie słuchowym (ryc. Coraz powszechniejsze praktyki w Wielkiej Brytanii nie zapewniają usług usuwania woskowiny, pomimo faktu, że National Institute for Health and Care Excellence zaleca, aby usuwanie woskowiny było oferowane w społeczności (NICE, 2018).

w liście do BMJ Harvey (2018) napisał, że usunięcie woskowiny było prawdziwą frustracją zarówno dla pacjentów, jak i dla GPs. Świadczenie opieki nad uszami wydaje się być”loterią kodów pocztowych”. W obszarach, w których nie ma klinik prowadzonych przez pielęgniarki, pacjenci często muszą korzystać z prywatnych klinik. GPs może czuć, że usuwanie wosku nie jest w ich umowy i chyba że jest pielęgniarka w chirurgii, która jest pasjonatem pielęgnacji uszu, często jest to pierwsza usługa usunięta.

zakres problemu

woskowina może być nieszkodliwym problemem, który po prostu powoduje uczucie zatkania ucha, ale może również powodować wyniszczające objawy, takie jak utrata słuchu, zawroty głowy, szum w uszach, ból, wydzielina, infekcja i kaszel (Schwartz et al, 2017). Są to istotne objawy, które mogą niekorzystnie wpływać na zdrowie pacjenta, Bezpieczeństwo i jakość życia.

w Wielkiej Brytanii szacuje się, że 2,3 miliona osób rocznie ma problemy z woskowiną, ale ponieważ wiele osób nie przechodzi rutynowych badań ucha, liczba ta prawdopodobnie będzie znacznie wyższa. Wpływ woskowiny występuje u jednego na 10 dzieci, jednego na 20 dorosłych, ponad 30% osób starszych i ponad 30% osób z trudnościami w uczeniu się (Sevy and Singh, 2019).

al Khabori i wsp. (2007) ostrzegli, że wosk w przewodzie słuchowym powoduje „znaczne obciążenie” zasobów opieki zdrowotnej kraju. Przeprowadzono badania w Omanie i stwierdzono, że 11,7% z 11 402 osób miało wpływ na woskowinę uszną, z czego 23,9% było w wieku powyżej 60 lat. Koszt rozwiązania problemu oszacowano wówczas na 3,6 mln USD.

utrata słuchu

słuchu zmniejsza się wraz z wiekiem. Presbycusis jest powszechnym związanym z wiekiem ubytkiem słuchu spowodowanym degeneracją komórek w narządzie Corti (narządzie receptorowym słuchu). Ponieważ ubytek słuchu jest stopniowy, postępujący i często obustronny, osoby starsze mogą nie zdawać sobie sprawy, że ich słuch jest ograniczony, dopóki inni nie zwrócą na to uwagi. Wykazano, że utrata słuchu zwiększa ryzyko izolacji, dezorientacji, częstszych wypadków w domu i depresji.

wosk blokujący kanał słuchowy powoduje ubytek słuchu związany z wiekiem i może przekształcić akceptowalny poziom upośledzenia słuchu w znaczną i upośledzającą utratę słuchu. Nagromadzenie woskowiny występuje w czasie, więc stopniowe pogorszenie słuchu, które powoduje, może być mylone z częścią naturalnego procesu starzenia.

istnieje wiele badań dotyczących zwiększonej częstości nagromadzenia woskowiny u osób starszych, a także rozstrzygających dowodów na związek między ubytkiem słuchu a izolacją społeczną (Mick et al, 2014) oraz między uderzeniem woskowiny a zmniejszoną funkcją poznawczą (Dawes et al 2015).

pacjenci wrażliwi

osoby starsze i osoby z trudnościami w uczeniu się mają wysoką częstość występowania uderzeń woskowiny usznej (Dy and Lapeña, 2018). Jeśli badania ucha były wykonywane rutynowo w tych wrażliwych grupach, woskowina może zostać zidentyfikowana i usunięta przed jej uderzeniem. Odnotowano wiele przypadków, w których woskowina uszna u pacjentów z tych grup stała się tak twarda, że zerodowała do kanału słuchowego, powodując ekstremalny ból i często wymagając usunięcia znieczulenia ogólnego.

Nakashima i wsp. (2016) odkryli, że funkcje poznawcze osób z demencją uległy poprawie po usunięciu woskowiny. Ponieważ jest mało prawdopodobne, aby osoby z tej grupy pacjentów prosiły o badanie uszu, autorzy radzili, aby były poddawane corocznej ocenie uszu. Badania przeprowadzone w Izraelu na temat wpływu woskowiny u osób starszych i osób z trudnościami w uczeniu się doprowadziły do zainicjowania programów świadomości i szkoleń w celu edukacji pracowników służby zdrowia (Roth et al, 2011).

techniki usuwania

wosk uszny można bezpiecznie usunąć za pomocą jednej z trzech technik:

• nawadnianie wodą;
• Mikrosukcja;
• ręczne usuwanie za pomocą specjalnie zaprojektowanych instrumentów.

każda metoda ma swoje zalety i wady. Michaudet and Malaty (2018) stwierdzili, że nie było „wystarczających dowodów potwierdzających wyższość jednej opcji nad drugą”. Zadaniem pracownika służby zdrowia jest zapewnienie stosowania najbardziej odpowiedniej techniki w zależności od historii pacjenta, wskazań klinicznych i prezentacji woskowiny.

u dzieci Propst i wsp. (2012) opowiadają się za stosowaniem irygacji, chociaż uznają, że każdy pacjent wymaga indywidualnej oceny. Dzieci mogą mieć trudności z utrzymaniem głowy nieruchomo, więc nawadnianie może być znacznie bezpieczniejsze, ponieważ końcówka urządzenia do nawadniania pozostaje przy wejściu do kanału słuchowego, podczas gdy końcówka urządzenia do mikrosukcji dociera do kanału słuchowego. Dzieci z autyzmem mogą odczuwać przerażające uczucie i hałas mikrosukcji, ale mogą również cieszyć się „wodospadem” w uchu.

obecna sytuacja

nagromadzenie woskowiny usznej i związane z nią ubytki słuchu można łatwo rozwiązać, pod warunkiem, że usługi usuwania woskowiny są dostępne lokalnie i szybko. Jest to jednak dalekie od tego, co dzieje się wszędzie w Wielkiej Brytanii. Pomimo faktu, że Primary Ear Care Centre szkoli pielęgniarki, asystentów opieki zdrowotnej, audiologów i farmaceutów w zakresie nawadniania wodą i mikrosukcją (Mills, 2018), obecnie istnieje niewiele ogólnych praktyk NHS, w których dostępne są obie techniki.

w ogólnych praktykach, które nie oferują mikrosukcji, pacjenci są często informowani, że powinni leczyć się samodzielnie za pomocą kropli do uszu, kierowani do specjalistycznych usług w zakresie opieki wtórnej (jeśli ta ścieżka jest dla nich dostępna) lub kierowani do prywatnych usług, które zapewniają mikrosukcję przy średnim koszcie £70 dla obu uszu. Wydaje się, że w niektórych obszarach opieka nad uszami jest potajemnie prywatyzowana. W takim przypadku pacjenci muszą być informowani w sposób uczciwy i terminowy, aby mogli usunąć woskowinę przed nasileniem objawów.

chociaż nie ma zachęty finansowej dla ogólnych praktyk usuwania woskowiny usznej, komfortu pacjenta, bezpieczeństwa i jakości życia, istnieją korzyści finansowe, które można uzyskać z nie polecania pacjentów do wtórnej opieki i nie konieczności leczenia niekorzystnych skutków oddziaływania woskowiny.

jak rozwiązać problem

pacjenci z prawidłowym gromadzeniem się uszu i woskowiny nie powinni być kierowani do działu uszu, nosa i gardła. Woskowina uszna powinna być usuwana we Wspólnocie przez nawadnianie wodą, chyba że istnieją przeciwwskazania do tej metody. Każda operacja powinna mieć pielęgniarkę lub asystenta opieki zdrowotnej przeszkolonego i chętnego do przeprowadzenia nawadniania wodą i oprzyrządowaniem. Złotym standardem opieki nad uszami jest również dostępność mikrosukcji dla bezpieczeństwa pacjenta, wyboru i potrzeb klinicznych. Ramka 1 zawiera ogólne porady dotyczące pielęgnacji uszu dla pacjentów; Ramka 2 zawiera szczegółowe porady dotyczące pielęgnacji uszu dla pacjentów przed i po nawadnianiu; a Ramka 3 zawiera porady dotyczące środków zmiękczających woskowinę do uszu.

na pierwszej wizycie należy zapytać nowych pacjentów o słuch, doradzić, jak dbać o uszy i przekazać im pisemne informacje. Wszyscy pacjenci w wieku powyżej 50 lat powinni być pytani o swój słuch i mieć sprawdzane uszy przy każdej okazji. Dzieci, osoby z zaburzeniami poznawczymi i osoby z trudnościami w uczeniu się powinny być badane na każdym spotkaniu, czy to przez lekarza rodzinnego, pielęgniarkę, asystentkę medyczną czy audiologa. Farmaceuci zdają sobie sprawę z potrzeby usług pielęgnacji uszu i uczęszczania na kursy oferowane przez primary ear care centre zarówno w zakresie mikrosukcji, jak i nawadniania wodą. W praktyce powinny być wyświetlane materiały promocyjne zdrowia ucha.

jeśli pacjenci mają ubytek słuchu, ale ich kanały uszne są pozbawione wosku, muszą zostać skierowani do usług audiologicznych. Można im również zalecić wykonanie telefonicznego testu słuchu oferowanego przez Action on Hearing Loss. W obliczu wzrostu popytu usługi audiologiczne zmieniają kryteria skierowania. Wielu obecnie oferuje bezpośredni dostęp do pacjentów w wieku ≥18 lat, którzy mają utratę słuchu w przypadku braku innych objawów związanych z uchem (takich jak zawroty głowy, szum w uszach, wydzielina, jednostronna utrata słuchu i ból) i których kanały uszne i błony bębenkowe wyglądają normalnie na badaniu.

wniosek

w Wielkiej Brytanii nadal nie ma znormalizowanej ścieżki opieki nad uszami. Nadszedł czas na krajowy podstawowy standard opieki nad uchem, który obejmuje coroczne oceny dla dzieci i dla każdego, kto ma jakąkolwiek formę upośledzenia funkcji poznawczych. Należy również położyć większy nacisk na opiekę nad uchem w szkoleniu zdrowotnym. Dla pracownika służby zdrowia może to być tylko woskowina, ale dla pacjenta może być źródłem wyniszczających objawów. Musimy zapewnić, że istnieją opcje szybkiego i bezpiecznego usuwania woskowiny w podstawowej opiece zdrowotnej.