Jamie McCallum urodziła dwoje dzieci-i dwa zupełnie inne doświadczenia porodowe. Przy pierwszym, nie miała wyboru próby porodu z pośladkiem pochwy, ponieważ jej dziecko było footling-z jedną nogą w dół, zamiast bum w dół – co jest odmianą wyższego ryzyka porodu z pośladkiem. Zamiast tego miała cesarskie cięcie, doświadczenie, które opisuje jako traumatyczne. „Byłem osobą urodzoną w domu”, mówi. „Nie było mowy, żebym chciała być na poważnej operacji tylko po to, żeby mieć dziecko. Wydawało się to niebezpieczne, a moja matka miała dwa przerażające doświadczenia z cesarskim cięciem.”
jej następne dziecko było również pośladkowe, ale w lepszej pozycji – a Brignell miała szczęście mieć położną Betty-Anne Daviss z Ottawy, która specjalizuje się w porodach pośladkowych, jako jej opiekunka.
Daviss przejrzała dowody dotyczące porodów porodowych z pochwy z Mccallumem, pozostawiając jej poczucie pewności, że to dziecko może zostać dostarczone dopochwowo. „Czułam, że poród z pośladkiem pochwy jest bezpieczniejszy, dla mnie i dla dziecka, niż planowane lub nieplanowane cesarskie cięcie, a mój mąż czuł to samo. Ale myślę, że reszta naszych rodzin i przyjaciół myślała, że zwariowałem. Moi rodzice byli bardzo zaniepokojeni-naprawdę nie rozumieli, dlaczego miałbym podjąć to, co uważali za takie ryzyko. Ale czułem, że szanse były na naszą korzyść ze względu na jej pozycję, ze względu na doświadczenie naszego opiekuna i ponieważ moje poprzednie prace były szybkie.”
około 4 procent dzieci w Kanadzie będzie mieć pośladki w terminie. Przez lata posiadanie dziecka z pośladkiem oznaczało automatyczne cesarskie cięcie, ale obecnie pacjenci częściej mają obie opcje przedstawione im, tak jak to miało miejsce w przypadku Mccalluma. To trudna decyzja, ponieważ nawet teraz „pozostaje niepewność, czy planowany poród pochwy lub planowane cięcie cesarskie jest najlepszym podejściem”, mówi Justus Hofmeyr, autor przeglądu Cochrane 2015 na ten temat. Dalsze komplikujące sprawy jest to, że ponieważ istnieje tak mało wykwalifikowanych dostawców do wykonywania porodu pochwy dla dzieci z pośladkami, często zdarza się, że kobiety, które wybierają tę opcję, mają cesarskie cięcie.
termin próba pośladkowa zmienia wszystko
w 2000 roku ukazało się pierwsze duże randomizowane, kontrolowane badanie dotyczące porodu pośladkowego w pochwie. W badaniu, prowadzonym przez Kanadyjkę Mary Hannah, porównano terminowe dzieci z pośladkami w 26 krajach, które urodziły się z planowanym cesarskim cięciem, z tymi urodzonymi z próbnym porodem-gdzie matki zaczynały rodzić, niezależnie od tego, czy kończyło się to cesarskim cięciem, czy porodem pochwy. W badaniu oceniano zgony niemowląt, a także poważną zachorowalność, która obejmuje długą listę powikłań, takich jak uraz rdzenia kręgowego, drgawki lub przyjęcie na oddział intensywnej terapii przez ponad cztery dni. Przyjrzano się także zgonom i poważnym chorobom u matek.
wyniki były tak dramatyczne, że badanie zostało przerwane wcześnie: 1,6% dzieci z pośladkami urodzonych przez cesarskie cięcie zmarło lub miało poważną zachorowalność, a 5,1% dzieci urodzonych w trakcie próby porodowej. Badanie obejmowało dane zarówno z krajów o wysokim, jak i niskim dochodzie, co niektórzy twierdzą, że wyniki nie mają zastosowania do Kanady. Hofmeyr zwraca jednak uwagę, że nawet analizując dane tylko dla krajów o wysokich dochodach, nadal widać nieco wyższe wskaźniki zgonów i poważnej zachorowalności u dzieci z planowanym porodem pochwy.
badanie miało ogromny wpływ niemal natychmiast. „Termin próba pośladkowa zasadniczo zabił dostawy pośladków w Ameryce Północnej”, mówi Howard Berger, szef medycyny płodowej matki i USG położniczego w Szpitalu św. Michała w Toronto. „Liczba dostaw pośladków dopochwowych w Kanadzie była stała, a potem Gazeta wyszła, a następnego miesiąca prawie ich nie było.”
More research muddies the waters
jednak gdy dwa lata później naukowcy z badania term Breech Trial ponownie ocenili dzieci z krajów o wysokich dochodach, ryzyko porodu z pośladków dopochwowych wydawało się całkowicie zniknąć: 3,1% małych dzieci urodzonych przez planowane cesarskie cięcie zmarło lub miało poważne zaburzenia neurologiczne, podczas gdy 2,8% urodzonych dopochwowo zmarło. Ale naukowcy domyślili się, że to dlatego, że większość noworodków, którzy mają poważne zachorowalności odzyskać i rozwijać się normalnie, ich badania nie były wystarczająco duże, aby złapać coś, ale bardzo duży wzrost zachorowalności. Tłumaczenie: mógł być mniejszy efekt, ale to badanie nie było wystarczająco duże, aby go zobaczyć.
Daviss mówi, że była zaskoczona, że to kolejne badanie nie zmieniło praktyki. „Pomyślałem, że to naprawdę interesujące, że kiedy pojawiły się dane z 2000 r.sugerujące, że planowane cesarskie cięcie jest najlepsze, cały świat się zmienia , ale gdy tylko okazało się, że jest inna historia, nie mieliśmy tej samej przytłaczającej odpowiedzi”, mówi. Uważa, że kontynuacja z 2004 r. przedstawia wyniki porodów pośladkowych – „że większość tej zachorowalności jest krótkotrwała” – co również pasuje do jej osobistych doświadczeń jako położnej.
następnie, w 2006 r., w badaniu Premoda, badaniu obserwacyjnym obejmującym ponad 8000 kobiet we Francji i Belgii, nie stwierdzono różnicy w wskaźnikach poważnych chorób lub zgonów między dziećmi z pośladkami po urodzeniu w badaniu porodowym a dziećmi po urodzeniu przez cesarskie cięcie. Jest to często stosowane jako obalenie TBT, ponieważ wydaje się pokazywać, że dobrze wybrane sprawy prowadzone w krajach o wysokich dochodach są bezpieczne.
Berger postrzega to po prostu jako pokazanie, że TBT ma ograniczenia – i ostrzega przed oceną badań kohortowych na równi z randomizowanymi badaniami kontrolnymi. „Jak każde badanie, istnieją ograniczenia dotyczące terminu badanie pośladkowe, i nie można po prostu szeroko ekstrapolować z tego, aby powiedzieć, że wszystkie porody pochwy nie powinny być wykonywane”, mówi. „Z tych innych badań można się dowiedzieć, że tak, porody z pośladkami dopochwowymi mogą być bardzo bezpieczne. Moim zdaniem jest to możliwe, aby bezpiecznie wykonać poród pośladkowy dopochwowy, o ile spełnione są pewne kryteria.”
Jon Barrett, jeden z autorów terminu próba pośladkowa i szef wydziału medycyny matki i płodu w Sunnybrook Health Science Centre, wyciąga podobne wnioski. „Moja opinia jest taka, że istnieją pewne wady w określeniu badania pośladkowego – jak w każdym badaniu-i prawdopodobnie oznacza to, że zakres negatywnych skutków planowanych porodów pośladkowych pochwy nie był tak duży, jak sugerowano. Prawda jest taka, że ryzyko porodu pośladków dopochwowych jest gdzieś pomiędzy TBT a innymi badaniami Premoda trial, a my po prostu nie jesteśmy pewni wielkości ” – mówi.
wskazuje na badanie populacyjne przeprowadzone w Holandii, w którym stwierdzono, że w latach po opublikowaniu badania dotyczącego pośladków, szpitale, które zmieniły swoją politykę na planowane cesarskie cięcie, zmniejszyły liczbę dzieci, które zmarły, podczas gdy szpitale, które kontynuowały politykę porodu z pośladków pochwy, jako opcja, nie zauważyły zmiany stawek.
bliżej domu, badanie z 2015 r. przyjrzało się ponad 52 000 urodzeń Kanadyjskich (z wyłączeniem Quebecu) w latach 2003-2011. Stwierdzono, że w przypadku niemowląt urodzonych o czasie śmiertelność i poważne choroby u niemowląt wynosiły 3.6-krotnie wyższe w próbach porodu niż w planowanych cesarskich cięciach. Oznacza to, że na każde 41 porodów pośladków dopochwowych jedno dziecko zostanie zranione.
główny autor Janet Lyons powiedział, że zrobili badanie, ponieważ czuli, że ” po badaniu Premoda poród pośladkowy był rozważany od niechcenia.”Podejrzewa, że zły dobór przypadków może tłumaczyć gorsze wyniki w porodach pośladków dopochwowych. „Myślę, że ogólnie rzecz biorąc, jest to po prostu bardziej ryzykowna dostawa”, mówi. „Ale myślę, że gdyby to odzwierciedlało lepszy wybór kobiet, które były dobrymi kandydatami, liczby mogłyby być zupełnie inne.”
wybierając ostrożnie: odpowiednie okoliczności urodzenia pośladków pochwy
więc co sprawia, że kobieta jest dobrym kandydatem na poród pośladków pochwy? Rozważania obejmują spojrzenie na szacunkową wagę urodzeniową, wielkość głowy dziecka, czy jego jedno dziecko lub wielokrotność, i czy kobieta miała już dziecko dopochwowo i ma ” sprawdzoną miednicę.”
dobra opieka obejmuje również ograniczenie czasu, w którym kobieta może rodzić, i natychmiastowe przejście na cesarskie cięcie, jeśli to konieczne. Pomaga to uniknąć komplikacji, które mogą pojawić się podczas porodu – takich jak wypadanie pępowiny lub główka dziecka utknęła w kanale rodnym.
jeśli kobiety są klasyfikowane jako dobre kandydatki do porodu z pośladków dopochwowych, to naprawdę od nich zależy, czy zdecydują się spróbować lub zarezerwować cesarskie cięcie. Większość kobiet wybiera cesarskie cięcie-mówi Berger. To głównie ze strachu o ich dziecko. „Kiedy opisuję, co się dzieje, gdy coś pójdzie nie tak … to właśnie to robi”, mówi.
ale inni, aby spróbować porodu pochwy. „Niektóre z tych kobiet planują poród w domu, nagle dowiadują się, że mają pośladki, a potem mówi się im, że Przepraszam, zwykle robi się to przez cesarskie cięcie”-mówi Daviss. „Prawie zawsze mówią:” mogę spróbować dopochwowo?”
niestety, niektóre z tych kobiet nie będą miały dostępu do dostawcy z wystarczającym doświadczeniem praktycznym, aby wykonać poród pochwy. Berger mówi, że nawet jeśli jego pacjenci decydują się na poród pośladków dopochwowych, nierzadko przybywają do szpitala, odkrywają, że dyżurny położnik nie ma z tym doświadczenia i zamiast tego wybierają cesarskie cięcie.
to dlatego, że od czasu przejścia na cesarskie cięcie w 2000 roku wielu lekarzy straciło doświadczenie w robieniu pośladków dopochwowych-co niektórzy określają jako „deskilling” położników.
położne i lekarze rodzinni są jeszcze mniej skłonni do posiadania potrzebnego doświadczenia. Nawet doświadczone położne, takie jak Daviss, są również zobowiązane do przekazania opieki położnikowi we wszystkich szpitalach w całej Kanadzie-z wyjątkiem szpitala Montfort w Ottawie, gdzie Davis ma przywileje.
natomiast, kiedy robi poród w szpitalu w Ottawie, Daviss może zostać w pokoju i wykonać poród, ale ginekolog jest technicznie odpowiedzialny. „Staje się dla mnie problematyczne, że kiedy jestem w szpitalu, w którym lekarz wykonujący poród nie ma doświadczenia, nie jest pewien, co robić lub wpada w kłopoty, że nie mogę skierować porodu, aby zapobiec złemu rezultatowi” – powiedział Daviss.
Barrett widzi to inaczej. „Jest posunięcie zawodu położnej do wykonywania porodów pośladkowych, bliźniaków, a nawet cięcia cesarskiego” – mówi. „Osobiście uważam, że położnictwo najlepiej nadaje się do porodu niskiego ryzyka, a bryczesy i bliźniaki nie są niskiego ryzyka. To jest położnictwo wysokiego ryzyka i myślę, że położne nie są do tego najlepiej przystosowane, tak samo jak powiedziałbym, że nie powinien tego robić Lekarz rodzinny.”Zwraca uwagę, że w sytuacjach, w których nie ma dostępnych położników, może to być właściwe.
to drażliwy temat, bo były wojny o inne obowiązkowe transfery opieki dla bardziej drobnych interwencji, takich jak nakłanianie dziecka głową w dół. „Nasze organy regulacyjne powinny być odpowiednim miejscem, aby powiedzieć nam, jaki jest zakres naszej praktyki; to nie powinno zależeć od poszczególnych szpitali, aby je ograniczyć ” – mówi Elizabeth Brandeis, prezes Association of Ontario Midwives. Uważa jednak, że poród pośladkowy jest wyjątkowy ze względu na ograniczoną liczbę położnych, które mają do tego odpowiednie doświadczenie. „Idealnie,” mówi, ” otrzymalibyśmy opiekę mentorską od tych położników, którzy są bardziej doświadczeni, aby pomóc nam rozwinąć tę zdolność w przyszłości.”
ten problem z przekazaniem opieki był kluczowy dla Jamie McCallum, matki z dwójką dzieci z pośladkami. Początkowo naciskała na poród domowy, zanim Daviss przekonał ją, aby udała się do szpitala Montfort, tłumacząc, że może zachować kontrolę przez cały poród.
w końcu tak właśnie się stało – po całodziennej pracy w domu McCallum trafił do szpitala o 2:30 nad ranem, a dwie godziny później z Davissem porodował. Tego właśnie chciała. „To było niesamowite”, mówi. „To było jak najwspanialsze siedem godzin w moim życiu.”